Le pacte de confiance pour l’hôpital - Objectif Soins & Management n° 215 du 01/04/2013 | Espace Infirmier
 

Objectif Soins n° 215 du 01/04/2013

 

Économie de la santé

Didier Jaffre  

Le 4 mars dernier, après plusieurs mois de concertation intense, Édouard Couty a remis à la ministre des Affaires sociales et de la Santé Marisol Touraine son rapport sur le pacte de confiance pour l’hôpital : 46 propositions réparties en quatre grands volets.

Les quatre grands axes développés par Édouard Couty dans son rapport sont les suivants :

• réaffirmer et reconstruire le service public hospitalier centré sur le parcours du patient ou de la personne prise en charge (cf. OSM n° 214)), ouvert sur son environnement, intégré dans un dispositif plus large sur un territoire ;

• ajuster les modes de financement ;

• établir dans l’hôpital des conditions d’organisation et de fonctionnement équilibrées, ainsi qu’un management qui permette de structurer un vrai dialogue social ;

• conforter avec l’État au niveau central, et avec les Agences régionales de santé (ARS), des relations basées sur une plus grande confiance.

Sans plus attendre, et après présentation du rapport, la ministre des Affaires sociales et de la Santé Marisol Tourraine a présenté le même jour ses treize mesures pour l’hôpital pour rétablir la confiance à l’hôpital, réparties en quatre grands axes stratégiques :

• construire le service public de territoire ;

• moderniser le financement de l’hôpital ;

• renforcer la démocratie à l’hôpital ;

• rénover le dialogue social.

Ces treize mesures s’appuient bien naturellement sur les propositions du rapport Couty. Nous proposons d’en faire une lecture synthétique dans cet article car elles vont structurer les réformes annoncées dans les semaines qui viennent et elles préfigurent pour partie la future loi de santé publique.

CONSTRUIRE LE SERVICE PUBLIC DE TERRITOIRE

Définir un service public territorial de santé pour l’inscrire dans la future loi de santé publique

Engagement n° 1.

Le service public doit être rénové et garantir que tous les acteurs de santé au service d’un territoire soient mieux coordonnés pour une prise en charge du patient, conformément à une médecine de parcours cohérente.

Le Service public territorial de santé (SPTS) associera l’ensemble des acteurs d’un territoire autour d’objectifs de santé publique et de réduction des inégalités de santé : prévention et promotion de la santé, accès aux soins, prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale.

Ceci implique de définir : les missions constitutives du Service public territorial de santé (permanence des soins, prévention, soins, etc.), de préciser les personnes titulaires de ces missions et leurs droits et obligations ; les différents niveaux de territoires concernés (proximité, santé, région, inter-région) ainsi que le positionnement des acteurs sur ces territoires.

Réaffirmer le service public hospitalier dans la loi de santé publique

Engagement n° 2.

Le Service public hospitalier (SPH) sera formellement réaffirmé dans la loi de santé publique (LFSS) de 2014.

L’exercice du service public hospitalier doit être confié à l’hôpital public sans qu’il en ait le monopole, mais en réaffirmant que les activités de soins, d’enseignement et de recherche réalisées par l’hôpital public relèvent du SPH.

Dépasser le lien strict entre SPH et statut d’établissement ; abandonner le principe de découpage en missions de service public ; réaffirmer les missions essentielles du SPH (soin sous tous ses aspects, enseignement, recherche, prévention ; rappeler les principes du SPH (accès aux soins, accessibilité géographique et financière, adaptation de l’offre)… Tels sont les principaux éléments du nouveau SPH. Par ailleurs, la notion de SPH a été réintroduite dès cette année dans la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS 2013, article 59).

MODERNISER LE FINANCEMENT DE L’HÔPITAL

Poser les premiers jalons d’une tarification de parcours et au service de la qualité

Engagement n° 3.

Arrêt de la convergence des tarifs entre l’hospitalisation publique et l’hospitalisation privée dès l’année 2013.

Ancrer le financement dans une logique de parcours de soins et renforcer l’orientation du financement afin de répondre au double défi de la qualité et de la pertinence des soins.

Un rapport d’orientation du comité de réforme de la tarification hospitalière est attendu d’ici le mois de juin 2013 qui proposera des mesures immédiates et des mesures à moyen terme.

Pour les soins où la tarification à l’activité (T2A) n’est pas appropriée, elle évoluera vers des modes de financement plus appropriés.

Mettre en place des Schémas régionaux d’investissement en santé (Sris)

Engagement n° 4.

45 milliards d’euros seront consacrés aux investissements sur les dix prochaines années dans les hôpitaux.

Les ARS devront élaborer un Sris qui comprendra les besoins des hôpitaux, maisons de santé pluridisciplinaires, centres de santé, systèmes d’information, le tout dans une approche globale territoriale.

Instruction des projets par le Copermo (Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins) avec contre-expertise technique indépendante du Commissariat général à l’investissement (CGI).

Diversification des sources d’investissement (caisse des dépôts et consignations, banque européenne d’investissements).

Mobiliser le numérique pour moderniser l’offre de soins – Lancement des territoires de soins numériques

Engagement n° 5.

Le programme Hôpital numérique sur cinq ans qui vise l’ensemble des établissements de santé. Le programme Territoires de soins numériques avec 80 millions d’euros dans le cadre des investissements d’avenir : au-delà d’Hôpital numérique, il associera tous les acteurs de la chaîne des soins d’un territoire donné.

RENFORCER LA DÉMOCRATIE À L’HÔPITAL

Mobiliser toutes les instances pour assurer une gouvernance démocratique et équilibrée

Engagement n° 6.

Élargissement des compétences de la Commission médicale d’établissement (CME) sur les domaines suivants : accueil et intégration des professionnels médicaux, gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, questions relatives à la démographie médicale, la stratégie financière pluriannuelle de l’établissement.

Évolution de la composition de la CME, élargie aux étudiants de médecine, de pharmacie et d’odontologie.

Concertation nationale avant publication d’un décret modifiant la composition et les attributions des CME avant l’été 2013.

Dresser un bilan de l’organisation en pôles

Engagement n° 7.

Sous l’égide des conférences de directeurs et de présidents de CME d’ici la fin de l’année 2013.

Renforcer la place des usagers dans la vie des établissements

Engagement n° 8.

Création d’un comité technique des usagers adapté en fonction de la taille des établissements.

RÉNOVER LE DIALOGUE SOCIAL

Répartir les sujets de négociation entre les échelons locaux et nationaux

Engagement n° 9.

Concertation au niveau national, qui devra aboutir à l’automne 2013, et qui réunira les représentants du ministère de la Santé, les organisations syndicales représentatives des professionnels concernés ainsi que la Fédération hospitalière de France (FHF), pour différencier le niveau de négociation à retenir (local ou national) en fonction des thématiques.

Consolider les missions des commissions paritaires régionales

Engagement n° 10.

Réactivation et dynamisation des commissions régionales paritaires en élargissant leurs missions : décret à paraître d’ici fin 2013.

Structurer un volet ressources humaines au sein des projets régionaux de santé pour traiter de façon coordonnée les questions d’emploi, de formation, de démographie, d’implantation des professionnels et de structures de santé, réponses aux besoins de santé et accès géographique et financier à ces mêmes professionnels. Ce volet sera inscrit dans la future loi de santé publique.

Ouverture au niveau régional d’un chantier sur ­l’attractivité médicale.

Améliorer la vie quotidienne au travail des professionnels de l’hôpital

Engagement n° 11.

Cette amélioration se fera en relançant la dynamique des Contrats locaux d’amélioration des conditions de travail (Clact).

Introduction d’une deuxième génération des Clact, beaucoup plus axés sur la conciliation entre la vie au travail et la vie personnelle, une programmation pluriannuelle des actions et l’implication très étroite des personnels en lien avec les services de santé au travail.

Appel à projets à l’automne 2013 avec une enveloppe dédiée sur la base d’un cahier des charges négocié au niveau national entre les représentants du ministère de la santé, des organisations professionnelles représentatives et la Fédération hospitalière de France.

Créer une section médicale du CHSCT des établissements publics de santé

Engagement n° 12.

Décloisonner les approches centrées sur les conditions de travail entre personnel médical et personnel non médical : un seul Comité d’hygiène, de sécurité, et des conditions de travail (CHSCT).

Élargissement des responsabilités des CHSCT, composition étendue aux représentants des médecins avec la possibilité de deux sections.

Signature d’un décret d’ici l’automne 2013.

Promouvoir le dialogue social

Engagement n° 13.

Promouvoir le dialogue social dans les établissements de santé en créant un observatoire national du dialogue social et de la veille sociale. Mettre en place au niveau national d’une veille sociale : analyse des risques, recensement des divers événements par secteurs d’activités.

Créer en 2013 un observatoire national en impliquant les représentants du ministère de la santé, des organisations professionnelles et de la FHF, soit de manière autonome, soit au sein du Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière (CSFPH), soit le cas échéant à partir de l’observatoire des emplois déjà existant.

CONCLUSION

Ces engagements seront-ils assez déterminants et forts pour restaurer la confiance de et à l’hôpital public ? Seul les prochains mois nous le diront.

Mais quid dès lors de l’autre partenaire important qu’est l’hospitalisation privée ?

Pourquoi ne pas restaurer tout simplement la confiance pour le système hospitalier, qu’il soit public ou privé, les deux étant de toute façon financés socialement par notre système obligatoire d’Assurance maladie ? Voire, dans une logique de parcours décloisonnée, la confiance pour le système de santé ?

RAPPORT COUTY, LES 46 RECOMMANDATIONS SUR LE PACTE DE CONFIANCE POUR L’HÔPITAL

SERVICE PUBLIC HOSPITALIER ET MISSIONS DE SERVICE PUBLIC DE SANTÉ SUR LE TERRITOIRE

1°) Rétablir le service public hospitalier (soins, enseignement, recherche, actions de santé publique). Préciser ses missions, ses droits et ses obligations. Indiquer les établissements qui l’assurent et qui y sont associés. Dans ce cadre rénové, confirmer le statut d’établissement public de santé pour les hôpitaux publics.

2°) Définir les missions constitutives du service public territorial de santé (permanence des soins, actions de prévention…), indiquer les personnes ou institutions auxquelles ces missions peuvent être confiées et préciser leurs droits et obligations.

3°) Définir les différents niveaux de territoires concernés (territoire de proximité, territoire de santé, région et inter-région) et le positionnement des différents acteurs sur ces territoires.

4°) Renforcer les liens entre établissements des secteurs sanitaire, médicosocial et social (obligation du SPH).

5°) Accompagner les actions de coopération à l’initiative des acteurs (obligation du SPH, réseaux de santé constitués entre les différents secteurs) par la mise en place de nouveaux outils (projets de territoire et contrat territorial de service public) et en autorisant des expérimentations, notamment en vue de confier au médecin traitant la coordination du parcours du patient.

6°) Donner un nouvel élan à la politique contractuelle à partir des initiatives des professionnels et à partir des actions innovantes qu’ils proposent.

7°) Investir prioritairement dans des systèmes d’information permettant aux établissements de communiquer entre eux et avec tous les professionnels de santé.

8°) Engager en 2013 la préparation de dispositions législatives pour l’organisation de la santé mentale et de la psychiatrie dans le cadre d’un secteur psychiatrique rénové, ouvert sur son environnement et sur la base des concertations et travaux déjà réalisés.

FINANCEMENT

9°) Construire un modèle mixte de financement à trois volets : T2A pour les activités MCO de court séjour, mode financement (tarif adapté au parcours de soin) pour les maladies au long cours, part en dotation pour les missions d’intérêt général et de service public.

10°) S’assurer que le nouveau modèle de financement soit simple et robuste, qu’ il valorise la qualité et la pertinence des prises en charge et des parcours plus que la quantité d’activité produite.

11°) Faire en sorte que les critères d’attribution des dotations et le compte rendu de la bonne utilisation des crédits affectés soient bien précisés.

12°) Respecter le calendrier budgétaire et assurer une certaine stabilité des tarifs et des dotations afin de donner aux responsables des établissements une meilleure visibilité pour une meilleure gestion.

13°) Favoriser des expérimentations notamment sur le financement par épisode de soins ou le financement du parcours de soins.

14°) Fixer le nouveau cadre dans lequel devrait s’inscrire la future politique d’investissement pour les hôpitaux publics : examen et validation des projets, financement.

15°) Rappeler la responsabilité sociale du service public hospitalier et affirmer que la gestion de l’hôpital public doit être bénéfique aux usagers et aux professionnels qui sont tous des citoyens cotisants. Et qu’en conséquence, cette gestion doit être bénéfique aux plans sanitaire, social et environnemental.

GOUVERNANCE, ORGANISATION, MANAGEMENT ET DIALOGUE SOCIAL À L’HÔPITAL

16°) Transformer le conseil de surveillance en conseil d’établissement en complétant le champ de ses compétences en matière de délibération et en le dotant des moyens de s’assurer de la bonne mise en œuvre de ses décisions.

17°) Transformer le directoire en conseil de direction en conservant ses compétences mais en assouplissant les règles relatives à sa composition et à la nomination de ses membres.

18°) Créer dans les établissements les plus importants un comité technique des usagers pour remplacer la CRUQPC en le dotant de compétences plus générales.

19°) Revoir les domaines de compétence des instances consultatives : CME, CTE et Commission des soins infirmiers et paramédicaux (ex-csirmt) et prévoir à un rythme annuel des réunions communes de leurs représentants.

20°) Structurer le CHSCT en deux sous-sections respectivement compétentes pour les PH et la FPH.

21°) Mettre en place un dispositif d’articulation efficace entre ces différentes instances pour les questions d’intérêt commun.

22°) Indiquer les principes sur lesquels doit se fonder l’organisation interne des établissements :

• pas de modèle unique et uniforme, l’organisation interne doit être adaptée à la taille et à l’activité de l’établissement ;

• elle doit être fondée sur le projet médical ;

• elle prévoit des structures de regroupement destinées à assurer la gestion des activités et des moyens dans une logique médico-économique, et des structures de proximité adaptées aux soins et à l’enseignement. L’appellation de ces structures est choisie par l’établissement.

23°) Évaluer dès la fin 2013 la pertinence des pôles mis en place depuis 2011 au regard notamment de l’organisation des soins (qualité, sécurité) et de l’efficacité de la gestion, et utiliser les résultats de cette évaluation pour éclairer les choix des établissements.

24°) Faire nommer les praticiens responsables des différentes structures conjointement par le directeur et le président de la CME sur une liste d’aptitude établie chaque année par la CME. Affirmer le rôle des cadres au sein de ces structures.

25°) Autoriser des expérimentations de nouvelles organisations qui pourraient être proposées par les établissements et les évaluer.

26°) Affirmer les exigences de la gestion du service public hospitalier et les formaliser dans une charte du management et du dialogue social au sein de chaque établissement et fixer l’objectif de la parité hommes/femmes à atteindre à terme, à la faveur du renouvellement des instances ou des nominations des différents responsables de structures (pôles, services).

27°) Recréer les espaces de concertation, d’information et de dialogue au sein des différentes structures, en préservant la souplesse nécessaire à leur fonctionnement.

28°) Reconnaître et réaffirmer le rôle des cadres dans l’institution.

29°) Élaborer un projet d’établissement dans une démarche participative et d’information.

30°) Inscrire les praticiens hospitaliers dans un champ de dialogue social identique à celui défini par la loi du 5 juillet 2010.

31°) Engager avant les prochaines élections professionnelles une concertation sur la question de la représentativité des organisations syndicales de praticiens.

32°) Lancer, en 2013, une concertation au niveau national réunissant les représentants du ministère de la Santé et des Affaires sociales et les organisations syndicales représentatives des professionnels (praticiens hospitaliers et personnels de la FPH) des établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux, en vue de répartir les responsabilités en fonction des thèmes soumis à la négociation.

33°) Préciser le cadre juridique de la négociation de même que les droits et obligations de l’ensemble des parties à la négociation.

34°) Promouvoir, soutenir et conduire le dialogue social au niveau régional notamment en faisant fonctionner la Commission régionale paritaire (CRP) placée auprès du DGARS et en la faisant évoluer vers un espace formalisé qui pourrait traiter notamment des bonnes pratiques du dialogue social, de la démographie des professionnels personnels (médicaux et fonction publique hospitalière), des programmes pluriannuels de santé au travail…

35°) Créer au niveau national et au niveau régional un vivier de personnes ressources et d’experts (directeurs, présidents de CME, doyens, cadres, représentants syndicaux PH et FPH) pour assurer des fonctions de conseil, accompagnement, conciliation ou médiation.

36°) Améliorer le dialogue social au niveau national :

• faire du Comité consultatif national paritaire (CCNP) l’instance du dialogue social au niveau national ;

• mieux articuler les missions et le fonctionnement des commissions statutaires nationales et du comité consultatif national des praticiens hospitaliers. Pour la FPH, développer des réflexions prospectives au sein du Conseil commun de la fonction publique (CCFP) et du Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière (CSFPH) ;

• décloisonner les comités consultatifs nationaux des trois corps de directeurs de la fonction publique hospitalière.

37°) Mobiliser un organisme désigné par la direction générale de l’offre de soins en lien avec l’EHESP et l’ANFH, pour accompagner les acteurs du dialogue social dans les établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux.

38°) Assurer la veille et observer le dialogue social, l’évaluer en constituant un observatoire national de la veille et du dialogue social, soit de manière spécifique, soit au sein de l’observatoire national des emplois et métiers de la fonction publique hospitalière, soit par création d’une commission spécialisée au sein du Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière. Cet observatoire devrait disposer d’un référentiel concerté d’évaluation du dialogue social commun à toutes les catégories professionnelles exerçant dans les établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux.

39°) Ouvrir en 2013, au niveau national, des négociations sur l’amélioration des conditions de travail (PH et FPH), les horaires dérogatoires de travail et sur les perspectives de “passerelles” entre les différents métiers ou spécialités professionnelles, et sur l’adéquation des ressources médicales aux besoins de la population. Prévoir dans le cadre des dispositions arrêtées au niveau national une déclinaison locale (cf. proposition 32).

CONFORTER AVEC L’ÉTAT (ÉCHELON CENTRAL ET ARS) DES RELATIONS BASÉES SUR LA CONFIANCE

40°) Prévenir et éviter les injonctions contradictoires et cadrer l’action des ARS à partir d’objectifs généraux et de méthodes d’action afin de leur laisser marge de manœuvre et capacité d’initiatives.

41°) Faire en sorte de respecter le calendrier budgétaire et de stabiliser les règles d’allocation des ressources afin de donner une meilleure visibilité aux responsables d’établissement.

42°) Clarifier les modes de relations entre ARS et établissements à trois niveaux :

• lors de l’élaboration des contrats ;

• dans les démarches de coopérations ;

• dans le cadre des relations entre DGARS et directeurs d’établissements.

43°) Mieux associer les élus (région, départements, communes ou intercommunalités) à l’élaboration des programmes et prendre en compte dans une vision prospective les aspects sociaux et environnementaux.

44°) Revoir les procédures de contrôle du codage par l’Assurance maladie (contradictoire, proportionnalité de la sanction).

CONCLUSION

45°) Engager une réflexion et une action sur les formations initiales et continues des différents professionnels concernés dans la perspective d’assurer une plus grande interdisciplinarité et de leur permettre d’avoir une vision plus globale du fonctionnement du système hospitalier, de ses contraintes et de ses enjeux.

46°) Soutenir et contribuer à l’organisation de la formation des représentants des usagers dans les institutions du système hospitalier (hôpital et territoire).