Dépister et suivre la polyarthrite rhumatoïde
Promotion de la santé
Maladie auto-immune multifactorielle, la polyarthrite rhumatoïde associe douleur et gonflement des articulations, enraidissement matinal et parfois des manifestations extra-articulaires.
La polyarthrite rhumatoïde est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent avec une prévalence en France de l’ordre de 0,3 % de la population soit 200 000 à 400 000 personnes atteintes. La maladie survient préférentiellement entre 40 et 60 ans, avec une prédominance féminine : il y a quatre trois fois plus de femmes atteintes que d’hommes. Cette différence de sex-ratio s’atténue progressivement avec l’âge. Le diagnostic de la maladie doit être aussi précoce que possible car c’est au début de la maladie que les traitements sont le plus efficaces (cf.encadré Éclairage page ci-contre).
Toutefois, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante est délicat car il n’y a, au début, aucune déformation articulaire, et le tableau clinique peut ressembler à celui d’autres rhumatismes inflammatoires.
Un traitement de fond doit être débuté le plus précocement possible une fois le diagnostic posé. L’objectif : prévenir les destructions articulaires à l’origine de déformations des articulations, elles-mêmes responsables de douleurs et d’un handicap fonctionnel plus ou moins important.
LES PREMIERS SIGNES
• Classiquement, atteinte articulaire symétrique des poignets, des doigts, et/ou les pieds. Le début de la maladie est souvent insidieux, avec des douleurs articulaires touchant les poignets et une ou plusieurs articulation(s) des doigts. Ces atteintes sont symétriques. Elles s’accompagnent parfois de signes généraux (fébricule, fatigue, perte de poids).
• Douleurs de type inflammatoire. Non soulagées par le repos, ces douleurs surviennent plutôt en deuxième partie de nuit et sont associées à un dérouillage matinal long (au moins 30 minutes). Elles disparaissent dans la journée.
• Plus rarement, la maladie se révèle par une monoarthrite (une seule articulation est atteinte, généralement le poignet ou le genou) ou par une polyarthrite aiguë fébrile (parfois à plus de 39 °C) avec importante altération de l’état général.
À LA PHASE D’ÉTAT
Au moins trois articulations sont atteintes de façon symétriques, le plus souvent au niveau des poignets, des mains ou de l’avant des pieds. Les déformations surviennent plus ou moins rapidement selon l’agressivité de la maladie. Le diagnostic de la maladie est alors facile car les déformations de la polyarthrite rhumatoïde sont caractéristiques : classiquement, déviation des doigts “en coup de vent” ou “en boutonnière”, pouce “en Z”.
Les atteintes de l’avant du pied et des orteils gênant la marche et le chaussage sont aussi fréquentes. Les ténosynovites (inflammation du tendon et de la gaine qui l’entoure) exposent au risque de rupture tendineuse. Le rachis cervical est touché dans les formes sévères.
MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES
Elles traduisent le caractère systémique de l’affection, ne sont pas systématiques et surviennent généralement dans les formes évoluées :
• les nodules rhumatoïdes sont des nodosités sous-cutanés, indolores siégeant au niveau des doigts ou de l’avant-bras et du coude ;
• le syndrome du canal carpien est fréquent : lié à la compression du nerf médian du poignet, il est à l’origine de symptômes invalidants allant en s’aggravant (fourmillements, engourdissements, faiblesse musculaire, douleur) ;
• un syndrome de Gougerot-Sjögren, caractérisé par une sécheresse oculaire (xérophtalmie) et buccale (sérostomie), peut être secondaire à la polyarthrite ;
• le phénomène de Raynaud est présent chez environ 10 % des patients ;
• des bronchectasies ou dilatations des bronches peuvent s’associer à la polyarthrite ;
• des atteintes plus rares, mais plus sévères, sont possibles : vascularites (à l’origine de manifestations cutanés : nécroses, ulcères, neuropathies…), manifestations cardiaques, pulmonaires, rénales, oculaires…
FACTEURS DE RISQUE
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie polyfactorielle impliquant des facteurs génétiques (notamment les gènes HLA-DR4 et/ou HLA-DR1, marqueurs de susceptibilité et de sévérité de la maladie mais qui n’ont pas de valeur diagnostique), hormonaux, environnementaux et psychologiques (la maladie semble parfois déclenchée par un événement traumatisant : deuil…). Parmi les facteurs environnementaux impliqués, le tabagisme est à la fois un facteur de risque et un facteur aggravant de la maladie. Des facteurs infectieux (bactéries, virus…) sont parfois incriminés dans l’initiation de la maladie.
ÉVOLUTION
Le plus souvent, la maladie évolue par poussées sur un fond continu d’inflammation articulaire. À chaque poussée, les lésions existantes s’aggravent et peuvent atteindre d’autres articulations. Le handicap, initialement lié à l’inflammation chronique et aux douleurs articulaires, est dû dans un deuxième temps aux lésions ostéoarticulaires. Avec toutefois une évolution très variable selon les patients. Certains ne souffrent que d’une gêne mineure ; pour d’autres, la maladie est douloureuse et invalidante, aboutissant à un handicap fonctionnel important. La maladie est associée à une surmortalité cardiovasculaire : l’espérance de vie est réduite de 5 à 15 ans. Les manifestations cardiovasculaires observées sont liées au syndrome inflammatoire et aussi favorisées par certains traitements (principalement la corticothérapie).
LES ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC
Le diagnostic de polyarthrite débutante repose sur un faisceau d’arguments et l’élimination des diagnostics différentiels (polyarthrites infectieuses, autres rhumatismes chroniques : spondylarthrite, goutte, lupus érythémateux systémique…).
La clinique
Le signe clinique caractéristique à la palpation est le gonflement articulaire (ou synovite) des petites articulations (surtout mains et poignets) de façon symétrique. La présence de plusieurs articulations gonflées, une douleur à la compression des articulations des doigts, une durée d’évolution des symptômes supérieure à six semaines et/ou une raideur matinale de plus de 30 minutes font évoquer le diagnostic et nécessitent une consultation rhumatologique.
Examens complémentaires
Le bilan biologique évalue notamment le syndrome inflammatoire : vitesse de sédimentation ou VS, protéine C réactive ou CRP, recherche du facteur rhumatoïde (anticorps anti IgM non spécifique de la maladie), et surtout des anticorps antiprotéines citrullinées (anti-CCP), très spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde. Des radiographies des mains, poignets, pieds ou de toute articulation symptomatique sont réalisées en sachant que les six premiers mois d’évolution de la maladie, les radios sont le plus souvent normales. Des examens plus sensibles (échographie ou IRM) peuvent confirmer ou montrer précocement l’existence d’une synovite. Selon le cas, une biopsie synoviale est effectuée. Elle permet le diagnostic différentiel d’une arthrite chronique infectieuse.
Évaluation de la maladie
L’activité de la polyarthrite rhumatoïde est évaluée sur des mesures objectives tel le score DAS28 qui évalue notamment le nombre d’articulations douloureuses (sur 28), le nombre d’articulations gonflées, les paramètres de l’inflammation (VS, CRP) ; l’état général est évalué par le patient à l’aide d’une échelle (type échelle EVA de 0 à 10). Des radiographies annuelles des mains et des pieds, au début tous les 6 mois puis une fois par an, rendent compte de l’état structural articulaire.
Facteurs de sévérité
Des facteurs pronostics de sévérité de la maladie sont recherchés au moment du diagnostic car leur présence conditionne la prise en charge, incitant à traiter la maladie de façon plus ou moins “agressive” : âge jeune au début de la maladie, apparition précoce d’érosions articulaires sur les clichés radiologiques, existence d’atteinte extra-articulaire, syndrome inflammatoire élevé, taux élevé d’anticorps anti-CCP, existence d’un terrain génétique particulier.
Autres
Les manifestations cardiovasculaires sont recherchées (dyslipidémie, HTA…) Le risque ostéoporotique est régulièrement évalué car l’inflammation articulaire chronique et la corticothérapie systémique favorisent la déperdition osseuse. Une ostéodensitométrie est envisagée chez les patientes ayant une corticothérapie au long court et chez les femmes ménopausées.
Nouveaux critères de diagnostic
Les critères de diagnostic récents (définis en 2010 par l’EULAR, European League Againt Rhumatism) permettent un diagnostic plus précoce de la maladie : ils reposent sur l’établissement d’un score prenant en compte plusieurs paramètres (nombre d’articulations douloureuses mais aussi syndrome inflammatoire, positivité des anticorps, durée d’évolution des symptômes de plus de 6 semaines…). Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est établi dès lors que le score obtenu est supérieur ou égal à 6.
LE TRAITEMENT
Il n’est pas possible de guérir la polyarthrite rhumatoïde. Toutefois, l’instauration précoce d’un traitement de fond (idéalement, dans les premiers mois d’évolution de la maladie) permet le plus souvent d’obtenir une rémission ou d’aboutir à une faible activité de la maladie, permettant de prévenir des handicaps majeurs à long terme.
Le traitement de fond est associé à un traitement symptomatique (paracétamol, AINS, corticoïdes, antalgiques) qui soulage les poussées de la maladie.
• Le méthotrexate constitue le traitement de fond de référence. Il est utilisé par voie orale ou, en cas d’échec ou d’effets indésirables digestifs liés à la voie orale, par voie injectable sous cutanée.
• En cas d’échec du méthotrexate, d’autres traitements de fond sont utilisés, notamment le léflunomide et/ou la sulfasalazine, et, plus rarement, d’autres immunomodulateurs comme les sels d’or (Allochrysine), la ciclosporine (Neoral, Sandimmum), l’azathioprine (Imurel)…
• Les biothérapies (anti-TNF alpha, inhibiteur de l’IL-1 comme l’anakinra ou autres biothérapies : abatacept, rituximab, tocilizumab) sont proposées dans les formes sévères, généralement après échec d’un traitement de fond bien conduit. Certaines peuvent parfois être prescrites en première ligne dans les formes associées à un mauvais pronostic. Les biothérapies sont le plus souvent employées en association au méthotrexate ou à un autre traitement de fond afin d’augmenter leur efficacité. Deux à trois mois de traitement sont nécessaires avant de conclure à l’inefficacité d’une biothérapie.
LES CONSEILS AUX PATIENTS
Observance
Informations générales
• Vérifiez que le rythme de surveillance, les modalités de prise et les effets indésirables potentiels sont connus ; s’ils surviennent, le patient doit savoir comment réagir.
• Rappelez de ne jamais interrompre un traitement de fond hormis en cas de fièvre sous anti-TNF alpha, ni une corticothérapie brutalement au risque d’une insuffisance surrénalienne. Dans tous les cas, au moindre doute sur la conduite à tenir, le patient doit pouvoir contacter son rhumatologue ou son médecin traitant.
• Le patient doit signaler aux différents professionnels de santé les traitements de fond prescrits pour éviter tout risque d’interactions : par exemple, pas de Bactrim notamment sous méthotrexate.
Au cas par cas
Prendre selon prescription médicale au moment des poussées. Une prise au coucher est possible pour une meilleure efficacité sur les douleurs de fin de nuit et l’enraidissement matinal avec une collation pour les AINS. Certaines molécules sont sensibilisantes, d’où la nécessité d’une protection solaire.
• En cas de fortes doses – plus de 15 mg par jour d’équivalent prednisone – ou de traitement prolongé plus de trois mois, adopter l’alimentation pour limiter la prise de poids et autres troubles métaboliques : peu salée, réduction des graisses et des sucres rapides.
• Si le traitement se prolonge : surveillance de la kaliémie, glycémie, de l’HTA, du bilan lipidique, surveillance ophtalmique (glaucome, cataracte), supplémentation en calcium et vitamine D.
• En règle générale, prise unique le matin pour limiter les troubles du sommeil et la freination de l’axe hypothalamo-hypohyso-surrénalien. Une prise fractionnée matin et soir est parfois proposée pour une meilleure action sur les douleurs nocturnes et matinales.
• Le risque infectieux est à surveiller étroitement. Il est majoré par l’association de plusieurs traitements de fond : méthotrexate, cortisone au long cours, anti-TNF alpha…).
• Recommandez s’il le faut une bonne hygiène générale : lavage fréquent des mains, désinfection de toute plaie, soins de pédicure si nécessaire, une bonne hygiène dentaire également en raison des parodontopathies plus fréquentes.
• Toute suspicion d’infection nécessite de contacter rapidement un médecin. En cas de fièvre, le patient doit interrompre les injections d’anti-TNF alpha et contacter rapidement son médecin traitant. Les autres traitements seront interrompus sur l’avis du médecin. Sous certaines biothérapies, le risque infectieux persiste jusqu’à 6 mois après leur arrêt selon les molécules.
Une prise unique par semaine, la posologie s’exprime en mg/semaine. Attention, une prise journalière, par erreur du patient ou de prescription, peut être fatale en raison de la toxicité hématologique du méthotrexate. Risque de photosensibilisation, se protéger du soleil.
La pression artérielle sera régulièrement contrôlée. Signaler au médecin l’apparition d’aphtes.
Le patient doit se protéger du soleil, car il existe un risque de photosensibilisation. Lors de manifestations allergiques cutanées ou muqueuses, arrêt du traitement.
Rappelez les modalités d’auto-injection : sortir le médicament du réfrigérateur 15 à 30 minutes avant l’injection ; placer une poche de froid sur le site d’injection avant la désinfection pour désensibiliser la peau ; varier les sites (cuisse, abdomen) en les espaçant d’au moins 3 cm. Si une intervention chirurgicale est programmée, il faut arrêter la biothérapie plusieurs semaines avant selon les molécules.
VIE QUOTIDIENNE
Soulager les douleurs
Les applications de chaud (douche chaude…) peuvent aider à soulager l’enraidissement matinal. En revanche, une articulation très inflammatoire en cas de poussée est soulagée par le froid. La confection de semelles par un podologue peut être utile en cas d’atteinte de l’avant du pied. Au cours des poussées inflammatoires, le patient doit mettre au repos les articulations atteintes ; la kinésithérapie est maintenue, mais adaptée. Le port des orthèses de repos prescrites est recommandé au moins la nuit, car elles réduisent la douleur en immobilisant l’articulation.
Alimentation
Il faut éviter la fonte musculaire et une prise de poids importante qui fragilise les articulations. Adopter une alimentation riche en calcium et vitamine D, équilibrée, de type méditerranéenne (huiles, poissons…) privilégiant les oméga-3 (qui auraient une action légèrement anti-inflammatoire) et bénéfique dans la prévention du risque cardiovasculaire. Modérer la consommation d’alcool qui augmente la toxicité hépatique des médicaments : méthotrexate…
Activité physique
L’activité physique régulière (natation, marche, vélo…) et/ou les exercices de kinésithérapie préviennent la fonte musculaire et entretiennent souplesse et équilibre. Les activités manuelles (poterie…) aident à préserver l’agilité des doigts et des mains. En concertation avec l’ergothérapeute, apprendre à ménager ses articulations atteintes : porter une charge à deux mains, en s’aidant des avant-bras et non à la seule force des poignets, éviter les torsions des doigts en usant de ciseaux ergonomiques, d’ouvre-bouteilles… Certains de ces objets sont disponibles sur les sites des associations de patients. Les cures thermales sont déconseillées dans les deux premiers mois suivant l’introduction d’un traitement immunosuppresseur. Durant cette période où le risque infectieux est important, le patient serait exposé aux infections transmises par les autres curistes, (notamment ORL…). Dans tous les cas, une cure est réalisée avec l’accord du médecin.
Tabac
Si besoin, recommander son arrêt, car il est un facteur aggravant de la maladie.
Fatigue
Elle existe à tous les stades de la maladie, même si elle diminue durant les périodes de rémission. Le patient doit apprendre à vivre avec : se ménager des périodes de repos, savoir stopper son activité avant d’avoir mal… Ne pas négliger l’exercice physique modéré (sauf en cas de poussées douloureuses) qui aide à lutter contre la fatigue.
Vie sexuelle
Une contraception est indispensable sous méthotrexate et léflunomide, y compris chez l’homme. Une grossesse doit être programmée, de manière à pouvoir arrêter si nécessaire les traitements avant la conception – pour certains, plusieurs mois avant – ou les modifier.
Psychologie
La fatigue, les réveils nocturnes, l’incompréhension de l’entourage peuvent à la longue retentir de manière importante sur le patient et aboutir à un état dépressif. Si nécessaire, encourager le patient à consulter un spécialiste.
Dr
Laure Gossec Rhumatologue, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
« Une maladie à diagnostiquer au plus tôt »
« Le grand changement de ces dernières années dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde est la notion de “fenêtre d’opportunité”. On sait maintenant que les premiers mois de la maladie sont critiques pour la suite, c’est-à-dire pour le retentissement sur les articulations et la gêne qui en découle. Il faut traiter au plus vite, au cours de cette “fenêtre d’opportunité”, et parfois de manière agressive d’emblée pour que le patient ait les meilleures chances possibles d’évolution. C’est ce que reflètent les nouveaux critères de diagnostic qui visent à un diagnostic plus précoce de la maladie. Aujourd’hui, typiquement, une femme de 45 ans qui a les mains gonflées et douloureuses au réveil pendant plus de 30 minutes doit consulter en urgence un rhumatologue. »
Élodie, 24 ans
« La maladie a débuté à 17 ans. J’ai commencé par avoir mal aux doigts, mais j’avais mis ces douleurs sur le compte du volley que j’avais choisi comme option en sport. Et progressivement cela s’est aggravé : je ne pouvais presque plus tenir un stylo ni porter une carafe d’eau ! Le diagnostic a finalement était posé suite à une échographie de mes mains et au bilan sanguin. J’ai alors eu toute une série de traitements de fond qui ont été stoppés à chaque fois à la suite d’effets indésirables. Heureusement, la maladie s’est stabilisée… jusqu’à récemment où, suite à un décès dans ma famille, les poussées douloureuses sont réapparues. À présent, j’ai des douleurs dans le dos et les médecins pensent à une spondylarthrite associée. Malgré mon traitement, il me faut une heure le matin avant de pouvoir efficacement utiliser mes mains. Je fais avec. Le problème, c’est de devoir dépendre des autres. Je préfère souvent me débrouiller toute seule… même si ensuite j’ai mal et que mes mains gonflent. »
3 questions à…
Dr Laurent Grange
Rhumatologue, CHU de Grenoble, président de l’AFLAR (Association française de lutte antirhumatismale)
En cas de rémission, l’arrêt du traitement est-il envisageable ?
C’est très rare. En cas de rémission, on peut parfois arriver à arrêter progressivement le traitement, mais le risque de reprise de la maladie n’est jamais à écarter, d’où la nécessité d’une surveillance constante. En cas de rémission prolongée depuis plusieurs années ou mois, on commence par diminuer la corticothérapie, puis le méthotrexate, puis progressivement l’anti-TNF alpha. Ce dernier est généralement maintenu à la dose minimale efficace.
Que faut-il penser des régimes d’exclusion ?
Aucun régime particulier n’a montré sa supériorité dans le contrôle de la maladie elle-même et surtout pas les régimes d’exclusion (sans lait, sans gluten…) qui exposent à des carences. Si, malgré tout, les patients souhaitent suivre un tel régime, il faut leur recommander de consulter une diététicienne.
Quels autres messages vous semblent-ils importants de relayer ?
D’abord, faire en sorte que le diagnostic soit le plus précoce possible. Ensuite, insister sur l’observance qui n’est pas bonne sous biothérapie au long cours. Il faut expliquer au patient que le traitement doit être poursuivi avec la même régularité, même s’il va mieux. Il faut insister sur l’importance d’une activité physique, adaptée au goût et à l’état clinique. Enfin, les professionnels de santé doivent encourager les patients à suivre un programme d’éducation thérapeutique. Ils sont conformes aux recommandations de la HAS, avec notamment la mise en place d’entretiens individuels en plus des séances d’éducation collective.
Danielle, 65 ans
« Ma polyarthrite a été diagnostiquée en 1990, j’avais alors 42 ans. Mais cela faisait déjà plusieurs années que j’avais des douleurs au niveau des mains qui se sont progressivement étendues et aggravées. Le pire, c’était le matin : tirer les draps du lit me faisait mal et il me fallait 45 minutes avant de pouvoir effectuer quoi que ce soit avec mes mains. Je suis traitée depuis plus de vingt ans maintenant. J’ai été opérée à plusieurs reprises. Ces traitements sont très lourds mais ils m’ont permis de retrouver un usage correct de mes mains et de reprendre des activités physiques et manuelles. Ce qui est essentiel dans toutes ces épreuves, c’est la relation que l’on a avec le médecin et les professionnels de santé qui nous entourent : il faut pouvoir poser toutes les questions que l’on souhaite… et être écouté. »
EN SAVOIR PLUS
Andar : Association nationale de défense contre l’arthrite rhumatoïde – www.polyarthrite-andar.com Tél.: 0 800 001 159. Avec des fiches pratiques à destination des patients sur tous les traitements.
AFP ric : site d’information sur la polyarthrite rhumatoïde et les rhumatismes inflammatoires chroniques – www.polyarthrite.org – Tél. : 01 400 30 200.
Mieux vivre ma PR : www.mieux-vivre-ma-pr.com