Psychiatrie : transfert de compétences du chirurgien-dentiste à l'infirmière

« Quand Rémi rentre à la maison, le week-end, nous faisons très attention, mon mari et moi, à ce qu’il prenne une douche. C’est difficile, car il faut répéter les choses, mais nous y arrivons. Il reste une chose sur laquelle nous butons, c’est le brossage des dents », témoignent les parents d’un patient schizophrène.

L’HYGIÈNE BUCCO-DENTAIRE À EXPLORER

Chaque soignant exerçant en psychiatrie sait la difficulté majeure rencontrée au quotidien pour amener les patients à prendre soin de leur corps. C’est particulièrement vrai dans le domaine de l’hygiène bucco-dentaire. La sphère orale, zone à forte valeur symbolique, est d’accès difficile, tant pour le patient que pour ses aidants. C’est l’une des causes de l’état bucco-dentaire dégradé des patients psychiatriques : dents mal entretenues, caries multiples, édentement, sont des facteurs de stigmatisation, mais aussi un frein à la socialisation et un obstacle à la restauration d’une bonne estime de soi(2).

Aucune expérience de transfert de compétences n’a été menée, à ce jour, dans un domaine où la prévention a pourtant largement fait ses preuves. Dans son rapport sur la démographie des professions de santé en novembre 2002(3), le P^r Berland soulignait que « les chirurgiens-dentistes pourraient confier à des hygiénistes, dont le métier est à créer et la formation à organiser, la prise en charge de l’hygiène bucco-dentaire, le détartrage, l’adaptation des prothèses chez le sujet âgé »… Pourtant, dix ans après, rien n’a changé ! L’une des raisons de ce retard est sans doute à chercher dans l’organisation des formations et de l’exercice des professions de santé en France : frilosité des ordres professionnels, résistance, voire corporatisme des acteurs, manque de clarté quant à la valorisation des actes délégués, etc.

Le faible nombre de chirurgiens-dentistes exerçant en établissement psychiatrique et l’insuffisance de formation des personnels infirmiers dans la prise en charge des patients à besoins spécifiques représentent également un obstacle majeur.

LE TRANSFERT DE COMPÉTENCES EST-IL INCONTOURNABLE ?

Dès les années 2000, la pérennité de l’organisation du système de santé est questionnée. À cela, plusieurs raisons : d’abord, la pénurie annoncée des professionnels de santé, ensuite, la nécessaire maîtrise des dépenses de santé et, enfin, l’affirmation du droit des usagers et la montée en force de l’amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Face à ce paradoxe, le système de santé n’a pas d’autre choix que d’innover et repenser son mode d’organisation. En particulier, la place des différents professionnels de santé dans le dispositif et la redéfinition de leur niveau de compétence et d’intervention est à redéfinir.

UN CADRE LÉGAL AU TRANSFERT DE COMPÉTENCES

L’article 51 de la loi HPST(4) pose le principe général de coopération entre professionnels de santé et vise à l’étendre en le sortant du cadre expérimental qui a prévalu jusqu’alors. Il s’agit bien, avec cet article 51, de favoriser les transferts d’activités et actes de soins pour mieux s’adapter aux pratiques des professionnels tout en garantissant un haut niveau de sécurité et de qualité(5). Ces nouvelles collaborations sont de nature à améliorer le parcours de soins du patient, la sécurité et la qualité des soins, par l’adaptation des pratiques aux évolutions des prises en charge.

Cette reconnaissance législative est essentielle puisqu’elle donne un cadre réglementaire à des expérimentations “sauvages” qui, faute de légitimité, étaient souvent abandonnées ou hors-la-loi. Pourtant, force est de constater que ces protocoles peinent encore à voir le jour. De la même manière, la mise en place du LMD (licence, master, doctorat) dans les formations paramédicales n’a pas permis l’évolution attendue vers de nouveaux métiers, à l’instar de ce qui existe depuis de nombreuses années en Amérique du Nord, au Québec ou au Royaume-Uni.

LMD : UNE RÉFORME RÉCENTE

Un contexte socio-économique défavorable, le vieillissement de la population et l’augmentation quantitative et qualitative de la demande de soins qui en découle, l’accroissement des pathologies chroniques, l’évolution de la nature des attentes des usagers, l’amélioration des techniques de prises en charge médicales et la diminution de la démographie des professionnels de santé sont des facteurs qui rendent incontournable l’évolution des métiers de santé. Face à ce constat, les États européens se mobilisent et signent le 19 ? juin 1999 les accords de Bologne(5) qui prévoient la mise en place en 2010 d’un espace européen de l’enseignement supérieur, socle de la construction de la réforme des études paramédicales selon le schéma LMD. L’enjeu de la réforme est double : d’une part, répondre au manque d’attractivité des professions de santé, et, d’autre part, construire l’Europe de l’éducation et de la formation tout au long de la vie.

En février 2008, le Parlement européen adopte le principe d’harmonisation européenne de l’éducation et de la formation et fournit un cadre de référence commun. Les processus d’apprentissage fixent huit niveaux de certification répartis en trois catégories : les savoirs, les aptitudes, les compé­tences. Ce cadre européen vise à améliorer la transparence des formations, établir un système lisible et comparable des diplômes, construire des passerelles entre les différentes filières, mettre en place un système de crédits universitaires capitalisables, favoriser la mobilité dans l’espace européen et soutenir la formation et l’éducation. L’universitarisation de la formation est lancée avec l’élaboration des référentiels de métier, d’activités, de compétences et de formation et la réingénierie des diplômes. Cette formation unique doublement diplômante conduit à l’obtention d’un diplôme d’État professionnel sous la responsabilité du ministère de la Santé pour l’autorisation d’exercer complété d’un diplôme universitaire niveau licence délivré pour son niveau de qualification par l’enseignement supérieur.

L’intégration au dispositif LMD des études d’infirmiers se concrétise en septembre 2009 par l’inauguration du nouveau programme par compétences organisé en unités d’enseignements capitalisables.

AVANCÉE TIMIDE VERS L’UNIVERSITARISATION

Le cadre du processus LMD apporte une reconnaissance universitaire des études en soins infirmiers au grade de licence et devrait, d’ici 2015, permettre l’accès à d’autres formations universitaires et définir des spécialisations pour la mise en œuvre de certaines pratiques avancées.

Toutefois, force est de constater que, jusque-là, seuls deux masters en sciences cliniques infirmières ont vu le jour(7). L’un est dispensé à l’EHESP (Département des sciences infirmières et paramédicales) et l’autre à l’UVSQ (Université Versailles, Saint-Quentin, Saint-Anne). Pour autant, il n’y a toujours pas de réelle reconnaissance d’une discipline infirmière, et les débouchés dans le monde de la santé de ces nouveaux diplômes restent limités. La recherche infirmière commence timidement, quant à elle, à se dessiner, mais avec beaucoup de difficultés.

L’APPROCHE COMPÉTENCE, UN PAS VERS LA DÉLÉGATION ?

L’exercice de la profession d’infirmière et des actes professionnels sont réglementés par le décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 et s’articule autour de deux axes : le rôle sur prescription médicale qui est un rôle délégué de la profession médicale, et le rôle propre qui reprend les actes de soins infirmiers qu’un infirmier peut mettre en œuvre de manière autonome dans le cadre de son exercice professionnel. L’intégration dans le LMD va faire évoluer le nouveau programme infirmier vers l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice du métier.

LA PLACE DE L’ENSEIGNEMENT BUCCO-DENTAIRE

L’enseignement bucco-dentaire dans le programme de formation infirmière s’inscrit dans la compétence 3(8) “Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens”. Toutefois, cet enseignement est limité à l’accompagnement de la personne dans la réalisation de ses soins d’hygiène quotidienne et dans la surveillance de l’état bucco-dentaire par observation et évaluation des signes cliniques relevant de cette zone corporelle. Les techniques de prise en charge des patients à besoins spécifiques ne font pas partie du programme, et les enseignements sont rarement dispensés par des chirurgiens-dentistes, ce qui peut expliquer les difficultés qu’éprouvent les soignants pour aborder la bouche des patients.

L’hygiène bucco-dentaire fait aussi partie du programme de formation des aides-soignants. Ainsi, pour les infirmiers, les actes, dans ce domaine, relèvent soit du rôle sur prescription médicale en lien avec le décret de compétences, soit du rôle propre infirmier pouvant être délégué aux aides-soignants.

LES SOINS BUCCO-DENTAIRES EN PSYCHIATRIE

Même si, en France, il existe peu d’études sur la santé orale des patients présentant un handicap psychique, les soignants constatent un état bucco-dentaire dégradé, facteur de stigmatisation.

Des études et des faits

Les études internationales mettent en avant des indicateurs de santé orale élevés par rapport à la population générale. C’est particulièrement vrai pour l’indice dentaire de référence, le CAO (somme des dents cariées, absentes et obturées), qui permet de mesurer quantitativement la maladie carieuse d’un individu. Ramon et al.(9), Velasco et al.(10) et Lewis et al.(11) montrent chez des patients hospitalisés en psychiatrie des valeurs de CAO respectivement de 26,74, 24,99 et 19,1 pour un score maximum de 28. À titre d’exemple, la dernière enquête nationale réalisée en 1995 en France auprès d’adultes trouvait un indice CAO moyen de 14,6(12).

En règle générale, la maladie mentale conduit les patients à négliger la prise en charge de leurs problèmes de santé. À cela, plusieurs causes :

• les troubles de la fonction exécutive qui entraînent une incapacité à se rendre en un lieu donné à un moment donné,

• l’anxiété face à la nouveauté,

• une possible phobie des transports,

• mais également et surtout les faibles ressources financières des patients (80 % ne travaillent pas).

Ainsi, les consultations sont très souvent retardées par l’oubli ou le non-respect des rendez-vous.

Dépister

C’est pourquoi il est essentiel d’avoir une politique de prise en charge qui s’articule autour d’un dépistage précoce des lésions et d’un accompagnement à l’hygiène bucco-dentaire et aux soins. Le temps “dentiste” est souvent modeste dans les établissements psychiatriques. Il se limite à des vacations qui permettent tout juste de répondre à l’urgence, se traduisant fréquemment par des choix radicaux comme les extractions. Cela explique en partie le nombre important de dents extraites plutôt que soignées chez les patients psychotiques.

LA MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE : UN DÉLÉGANT ET SES COMPÉTENCES

Le chirurgien-dentiste a pour compétence d’exercer « les activités de prévention, de diagnostic et de traitement des anomalies et maladies des dents, de la bouche, des mâchoires et des tissus attenants ». En France, il existe environ 40 000 chirurgiens-dentistes qui exercent pour la plupart en libéral. Moins de 1 000 ont une activité hospitalière (200) ou hospitalo-universitaire (800) dans les services de consultations et de traitements dentaires, rarement à temps plein et exceptionnellement en psychiatrie(13).

L’assistant dentaire en libéral

Dans les cabinets dentaires libéraux, l’assistante dentaire est le principal collaborateur du chirurgien-dentiste. Le titre d’assistante dentaire est inscrit au répertoire national des certifications professionnelles ou en cursus de formation (10 modules de 260 heures) ou de validation des acquis de l’expérience. Les compétences de l’assistante dentaire sont la préparation du fauteuil et de l’instrumentation pour la réalisation d’un acte, l’assistance au fauteuil (aide opératoire et instrumentiste), l’hygiène et l’asepsie et les tâches courantes de secrétariat(14).

L’assistant dentaire à l’hôpital

À l’hôpital, l’odontologiste est souvent assisté par un personnel aide-soignant ou infirmier. Leur rôle se limite aux gestes nécessaires à “l’assistance dentaire” et ne correspond en rien à une délégation d’actes.

DÉLÉGATION D’ACTES ET TRANSFERT DE COMPÉTENCE : LA CLEF DU DISPOSITIF

En référence à l’article 51 de la loi HPST, le transfert d’actes autorise la réalisation par un professionnel d’un acte qui n’est pas inscrit dans son décret de compétence par dérogation aux règles d’exercice. Ainsi, la dérogation consiste à autoriser des professionnels de santé à effectuer des activités où des actes de soins qui ne sont pas autorisés par les textes régissant leur exercice professionnel. L’évolution vers le transfert de compétences peut offrir des ouvertures en termes d’attractivité professionnelle, d’évolution des fonctions et de perspectives de carrière(15). Il peut apporter une légitime reconnaissance à certains professionnels de santé en redéfinissant le contour des métiers, en les faisant évoluer, en créant de nouveaux métiers et en faisant émerger de nouvelles compétences.

Les infirmières scolaires, par exemple, organisent depuis longtemps, dans les faits, des dépistages bucco-dentaires dans les écoles dans le cadre de campagnes de santé publique.

De telles actions pourraient trouver toute leur légitimité dans des établissements spécialisés en santé mentale, en permettant aux soignants de s’inscrire dans des actions de prévention et d’éducation à la santé adaptées aux populations les plus fragiles.

L’article 51 de la loi HPST donne désormais la possibilité d’expérimenter le transfert de compétences de certaines tâches propres au chirurgien-dentiste à l’infirmière sous le contrôle de ce dernier.

Les actes les plus courants, comme le détartrage (élimination mécanique ou manuel du tartre sus– et sous-gingival), pourraient ainsi être délégués à une infirmière formée à cet acte technique. L’acquisition des compétences nécessaires à ce type d’acte demande, pour en assurer la totale sécurité, le respect d’une formation théorique et technique détaillée, des étapes d’évaluation et de validation des acquis structurées sous le contrôle d’un chirurgien-dentiste délégant.

Le transfert de compétences apportera ainsi d’abord une réelle valorisation au travail infirmier, ensuite une facilité d’accès au patient qui pourra bénéficier de soins au moment le plus adapté, enfin une optimisation du temps “dentiste” qui pourra se consacrer à des actes plus complexes. Une enquête menée auprès d’établissements psychiatriques de Rhône-Alpes, Bourgogne et Franche-Comté en 2013 estime à 0,08 pour 100 lits le temps de chirurgien dentiste(16). On comprend alors combien ce temps est précieux et tout l’intérêt de le préserver et le réserver aux soins les plus techniques, pour éviter, autant que faire se peut, des extractions multiples aux effets délétères.

CONCLUSION

La nécessité de s’interroger sur l’évolution des métiers de santé et les compétences indispensables aux besoins des populations est aujourd’hui unanimement reconnue. Faciliter des passerelles entre les différentes professions, pour améliorer la cohérence entre métiers/emplois et formations est une évidence. C’est tout l’enjeu de l’inscription des formations paramédicales dans le LMD.

La pertinence d’un transfert de compétences du chirurgien-dentiste à l’infirmière, en psychiatrie, est indéniablement une opportunité de réduire l’inégalité d’accès aux soins et d’améliorer les indicateurs de santé globale et de qualité de vie de patients aux besoins spécifiques.

Le CH la Chartreuse s’est engagé de façon volontariste dans ce projet. La promotion d’une bonne santé orale est inscrite dans le plan d’amélioration de la prise en charge somatique, axe fort du projet médical. Le protocole de transfert de compétences du chirurgien-dentiste à l’infirmière en cours de rédaction émane, quant à lui, du projet de soins. Ce projet est soutenu par l’ARS Bourgogne, qui est à ce jour une des régions ayant validé le plus grand nombre de protocoles de coopération. Le chemin pour y arriver est toutefois long et semé d’embûches. Si l’on comprend aisément l’importance, pour maintenir un niveau optimum de qualité et de sécurité des soins, d’un contrôle strict de tels processus, la lourdeur des différents niveaux de validation : ARS, ordres professionnels, HAS confronte les promoteurs à une dépense de temps et d’énergie difficilement compatible avec l’exercice quotidien.

Dans leur rapport relatif aux métiers de santé de niveau intermédiaire en janvier 2011(17), le P^r ?Yvon Berland, Laurent Hénart et Danielle Cadet rappelaient une nouvelle fois la prégnance et l’urgence de la problématique. « La question du nombre et de la répartition des professionnels de santé, de l’évolution de leurs métiers, se pose depuis longtemps, le moindre des paradoxes n’étant pas l’égale constance du poids de la question de son absence de réponse. »

Gageons qu’aujourd’hui le cadre juridique donné par la loi HPST à la coopération entre professionnels de santé permette demain l’émergence de métiers intermédiaires capables de répondre tant à la légitime reconnaissance des professionnels qu’aux besoins de santé des populations.