Analyse des pratiques, approche méthodologique

Pour l’étudiant en soins infirmiers, le développement de sa posture réflexive se fera en analyse des pratiques. Dans un premier temps, elle se déroulera en dehors de l’action, par une démarche de questionnement sur l’action pour que, dans un second temps, il ait acquis une démarche réflexive. Il se posera sans arrêt des questions pendant son action et pourra intervenir en la modifiant pour mieux répondre en tant que professionnel aux situations de soins.

DEVENIR INFIRMIÈRE

Devenir une infirmière passe par une formation exigeante, avec des connaissances bien intégrées pour répondre aux besoins de santé des personnes. Et ce, avec humanisme, sens des responsabilités et du travail en équipe, capacité d’évolution et adaptation au changement. Être infirmière ne se limite pas à l’exécution d’actes techniques. C’est faire face à de multiples situations de soins complexes. Le professionnel prend en compte la personne avec ses demandes explicites et implicites, que ce soit au niveau des soins du corps, des soins psychiques, des soins techniques et des soins qui prennent en compte la famille et l’entourage au sens large. L’infirmière évalue des situations de soins singulières où l’imprévu et l’inédit sont souvent présents. Ainsi, pour ajuster sa posture soignante et mieux répondre aux besoins des personnes, il lui faudra sans cesse s’interroger, remettre en question sa pratique pour lui donner du sens. Les conduites à tenir sont inopérantes dans ces situations de soins complexes que Jean-Pierre Boutinet nomme « situations limites ».

PRÉCISONS LES TERMES

Pour André Levy, « la notion d’analyse des pratiques, prise ici dans sa généralité, désigne une méthode de formation ou de perfectionnement fondée sur l’analyse d’expériences professionnelles, récentes ou en cours, présentées par leurs auteurs dans le cadre d’un groupe composé de personnes exerçant la même profession. Cette méthode, ou ces méthodes, car elles peuvent varier, concernent en priorité des professions dont le point commun est de répondre à des demandes d’aide ou de soin (médecins et psychiatres, personnels paramédicaux, psychologues, cliniciens, analystes de groupe, psychosociologues, formateurs, travailleurs sociaux, éducateurs, enseignants) et pour lesquelles la dimension relationnelle constitue un élément central »(2).

L’analyse des pratiques est une méthode pédagogique aux objectifs précis qui permet de faire a posteriori de l’action un retour sur des expériences professionnelles vécues, en groupe de pairs afin de développer un questionnement sur les situations rencontrées, interroger sa pratique et ses représentations, confronter ses idées avec les autres membres du groupe et l’animateur en vue d’améliorer sa pratique par la recherche d’autres solutions possibles pour en modifier sa posture soignante.

Quelle signification pour le terme “analyse” ?

Le terme “d’analyse” comporte une double origine, selon Jacky Beillerot : « Décomposition en éléments de la matière, et c’est alors un terme majeur de chimie, et décomposition en éléments des idées, des notions ou des concepts, et analyse est ici le propre d’une démarche et d’une méthode de pensée. »(3) L’analyse serait la division, la dissolution, la fragmentation des éléments qui composent une situation complexe. Décomposer serait découper en éléments simples les éléments d’une situation complexe. L’analyse imposerait une certaine procédure afin de séparer les différentes parties pour mieux les identifier.

Cette procédure pourrait s’activer sous la forme d’un questionnement pour cheminer vers les différentes parties. L’analyse suppose que les situations représentant un tout sont composées de différentes parties. L’analyse serait également un processus puisqu’elle fait appel à une démarche et à une méthode de pensée de celui ou du groupe qui analyse. Une fois la fragmentation faite, il faudra découvrir, trouver et mettre en lien ces différentes parties pour comprendre et donner du sens aux situations.

Quelle signification pour le terme “pratique” ?

Le terme de pratique comporte lui aussi une double dimension pour Jacky Beillerot : « La pratique est tout à la fois la règle d’action… et son exercice ou sa mise en œuvre. C’est la double dimension de la notion de pratique qui la rend précieuse : d’un côté, le geste, les conduites, les langages ; de l’autre, à travers les règles, ce sont les objectifs, les stratégies, les idéologies qui sont invoqués. »(4) La pratique n’est pas exclusive (ou ne doit pas être réduite) du faire et des gestes, mais renvoie davantage aux procédés et au comment faire. Ainsi cette double dimension est-elle importante à mettre en évidence avec les étudiants en soins infirmier. Qu’est-ce que les différents acteurs de la situation ont fait et dit ? Quel a été leur comportement ? Cet aspect permettra d’évaluer l’implication des différents acteurs. Et d’un autre côté, comment les acteurs s’y sont pris pour faire ? Quel était l’objectif poursuivi ? Quelle était la stratégie ?

Nous parlons de situations de soins qui sont complexes, or nous pouvons les associer aux situations-limites évoquées par Jean-Pierre Boutinet.

Situation-limite : entre épreuve et mise à l’épreuve

Être étudiant en soins infirmiers à l’hôpital, c’est se trouver quotidiennement confronté à la souffrance physique et psychique dans sa globalité. Dans notre pratique, nous avons observé que ce qui pose problème aux étudiants en soins infirmiers dans les situations de soins, ce n’est pas l’acte, la praxis, le savoir-faire si présent dans les soins infirmiers et nécessitant beaucoup de rigueur, mais c’est l’événement imprévu au moment de l’acte (la difficulté à supporter une mutilation corporelle chez une jeune femme) qui peut déstabiliser une étudiante. En situation professionnelle, la jeune adulte est ici confrontée à un événement difficile de la vie. Ces situations que toute personne peut rencontrer au cours de sa vie, Jean-Pierre Boutinet les appelle des « situations-limites ». « Celui de l’événementiel constitué de ces imprévus frustrants qui viennent nous surprendre et nous désappointer ; ces imprévus, nous leur donnerons le nom de “situations-limites”, dans la mesure où l’adulte, pour riposter ou tout simplement s’adapter, est obligé d’aller jusqu’aux limites de lui-même s’il veut réagir de façon appropriée. »(5)

La situation-limite se caractérise par son côté imprévu qui nécessite une adaptation de l’adulte pour réagir de façon adéquate en le contraignant à aller jusque dans ses limites. Nous pouvons faire le lien avec ce que rencontrent couramment les professionnels des soins infirmiers. « Ces situations se définissent aussi comme limites car elles nous introduisent à travers les imprévus qui surviennent dans les limites de l’impensable, d’un impensable qu’il nous est donné de vivre. »(6).

Cette notion d’impensable renvoie l’étudiant à sa capacité à imaginer et à se projeter dans des situations que Gustave-Nicolas Fischer qualifie d’« extrêmes ». Par leur fréquence et leur gravité, les situations-limites confrontent le jeune adulte, le futur professionnel, à l’épreuve. L’épreuve se caractérise pour Jean-Pierre Boutinet par une atteinte de la relation à autrui et affecte la personne dans ce qu’elle est ou dans ses capacités d’action. « L’épreuve est donc une situation périlleuse, c’est-à-dire toujours risquée ; en conséquence, elle produira des effets aussi bien structurants que déstabilisants. »(7)

L’épreuve renvoie au péril, au danger, dans le sens que l’adulte ne la choisit pas initialement. Toutefois, il doit apprendre à percevoir les contraintes, les comprendre et ainsi les gérer. Sans ce travail de repérage et de sens, ce sont les contraintes qui vont s’imposer à l’étudiant ou au professionnel de santé en général.

Le dispositif : participants, durée, co-animation

Les séances d’analyse des pratiques auront lieu avec un groupe d’étudiants limité qui ne doit pas excéder quinze personnes. La taille du groupe est importante pour faciliter une dynamique des échanges de l’ensemble des participants. Le groupe sera préférentiellement un groupe fermé pendant la durée d’une année scolaire ou pendant la durée du séminaire d’analyse des pratiques organisé au sein de l’institut. En Ifsi, le formateur qui animera le groupe d’analyse des pratiques pourra être en co-animation sur une durée prévue initialement avec un psychologue clinicien ou un psychosociologue, ce qui facilitera une lecture pluridisciplinaire des situations de soins. La co-animation paraît nécessaire pour tout formateur débutant l’analyse des pratiques afin de l’aider à travailler sa posture pour l’animation de tels groupes pédagogiques. La durée de la séance peut être d’une heure trente à deux heures, une durée inférieure ne permettrait pas le temps d’élaboration nécessaire à chaque situation.

LES TROIS NIVEAUX D’UNE SÉANCE D’ANALYSE DES PRATIQUES

Une séance d’analyse des pratiques se déroule sur trois niveaux : la co-construction des savoirs, le travail théorique, l’ajustement de sa posture professionnelle.

Premier niveau : la construction du problème

Cette partie consiste à débuter l’analyse par la décomposition de la situation complexe en éléments plus simples pour en faciliter la vision, la compréhension. Pour l’animateur, cette partie implique une certaine procédure dans le travail de la situation tout en étant vigilant au processus du groupe. Ce travail s’apparente à une déconstruction puis une reconstruction des éléments une fois que les faits, les émotions et la pensée ont été rassemblés. Sinon, un seul élément peut venir faire obstacle à la vision globale de la situation. Cette partie se déroule elle-même en trois parties : les faits, le ressenti et la pensée.

Énonciation des faits

C’est pouvoir répondre à la question : ça s’est passé comme ça… Cette partie du travail représente les fondations du travail d’analyse de pratique, en ce sens que, si elle est incomplète, la qualité du travail s’en ressentira ultérieurement, et il faudra y revenir pour la connaissance de la situation. L’animateur va demander à l’étudiant d’exposer la situation en posant les éléments du contexte. Qui est en présence ? Qui fait quoi ? Où ? Quand se déroule la situation ? Quelle est la demande ? De qui émane la demande ? À qui est faite la demande ? Quelle place et quelle implication l’étudiant et les autres acteurs ont eu dans la situation ? Qu’est-ce que l’étudiant a fait ? Qu’aurait-il voulu faire ? Qu’est-ce qui l’a retenu de le faire ? À ce niveau, il est important que l’animateur du groupe soit vigilant à rester sur les faits. Il se peut que des jugements de valeur fassent surface. Sans les balayer d’un revers de main, l’animateur peut les nommer et travailler la fonction qu’ils ont pu avoir dans la situation. Cette première partie peut être demandée en préparation à la séance à l’étudiant sous forme écrite. L’intérêt réside dans la pose par écrit d’une expérience vécue, ce qui permet une première mise à distance du vécu de la situation, où un premier questionnement peut surgir.

Expression du ressenti

C’est pouvoir dire : j’ai ressenti telle ou telle émotion… Il s’agit dans cette partie de mettre en mots certaines émotions que l’étudiant a pu ressentir dans la situation. Ce temps peut être délicat, car des messages parfois contradictoires peuvent émerger de certains professionnels qui laissent entendre aux étudiants qu’un professionnel de santé ne doit pas avoir d’émotions, voire doit “se blinder” pour faire face aux situations-limites. « Cependant, si ce travail autour de l’émotionnel est une nécessité, s’il est d’une durée variable – au cours de chaque séance – en fonction de l’intensité de l’impact et de la résonnance des événements relatés, il n’est pas une finalité. »(8) Cette étape est importante, et le ressenti est en rapport avec l’histoire telle qu’elle a été vécue par l’étudiant.

Évocation de la pensée

C’est pouvoir dire : je pense… À cette étape de la réflexion, l’animateur amène l’étudiant à mettre en évidence ses opinions, son avis personnel, un jugement sur la situation. L’étudiant pourra réfléchir autour de ses croyances, de ses représentations. Même si la pensée n’est pas toujours consciente, elle est très liée avec le système de valeurs de l’étudiant. Ce travail d’évocation, mais aussi de convocation, peut amener un étudiant à prendre conscience de l’impact de ses valeurs sur les soins aux patients, qu’ils soient techniques ou relationnels.

Deuxième niveau : le travail théorique

Dans ce deuxième niveau, il s’agit de rechercher les différents liens entre les éléments, tout en recherchant des ponts avec la théorie. Cette étape se déroule en trois temps : les liens entre les éléments, les références théoriques, la compréhension de la situation en globalité.

Les liens entre les éléments

C’est tout d’abord prendre le temps de regarder les différents éléments du discours qui peut se présenter comme désarticulé, un puzzle sans rapport apparent ou alors trop organisé : « Avec ce malade, tout a été déjà été tenté, il n’y a plus rien à faire. » Progressivement, par un cheminement au travers du questionnement du groupe, un premier travail d’assemblage s’établit sous forme d’hypothèses principalement. Cette réorganisation des éléments, ce réagencement permettra une autre lecture de la situation initiale et un certain gain de sens.

Les références théoriques

Après avoir établi les premiers liens entre les éléments, à ce stade du travail, il est important de convoquer les références théoriques qui vont étayer le premier niveau, davantage empirique. Il ne s’agit pas de faire un étalage de théories abstraites, mais d’utiliser des références qui sont externes à la situation évoquée et qui vont faire sens pour l’étudiant. Ces théories seront conservées alors que d’autres seront rejetées car elles seront inopérantes. « Il n’y a rien de plus pratique qu’une bonne théorie. » L’analyse des pratiques se situe dans cet aller-retour de la pratique et de la théorie. L’expérience vécue devient une expérience pensée. Ce temps permettra également aux étudiants d’intégrer des connaissances théoriques mais aussi d’en découvrir de nouvelles.

La distanciation

À cette étape du travail d’analyse, une compréhension de la situation globale apparaît, même si certaines interrogations perdurent, des hypothèses auront été élaborées et pourront être travaillées ultérieurement par les étudiants en stage. Les écheveaux ainsi dénoués permettront aux étudiants de se distancier et de distinguer les besoins des personnes soignées, leurs attitudes ainsi que les besoins des soignants du fonctionnement institutionnel. La distanciation n’est pas à entendre comme une mise à distance dans le sens d’être très loin dans la relation à l’autre, mais, au contraire, comme une aide pour permettre à l’étudiant de trouver sa place de soignant dans la relation à la personne en souffrance, en étant proche d’elle et sans être absorbé par cette relation. Il s’agit pour l’étudiant d’ajuster sa posture soignante. Ce travail de protection psychique permettra au soignant de s’inscrire dans la durée tout en prévenant le burn-out.

Troisième niveau : ajuster sa posture soignante

Après avoir décortiqué la situation de soins et donné du sens à l’aide de la théorie, ce troisième niveau consiste à aider les étudiants en soins infirmiers à ajuster leur posture soignante. Dans notre pratique, nous avons été amenés très souvent à développer cette partie qui ne doit être en aucun cas un catalogue de recettes toutes faites qui s’avèreraient vite inopérantes. Souvent, ils demandent aux formateurs : c’est quoi le rôle infirmier dans telle ou telle situation ?

De façon générique, il est possible pour le formateur de répondre dans les grandes lignes, mais de façon non spécifique et peu individualisée en regard des besoins spécifiques des usagers et des étudiants eux-mêmes. Ce que permet l’analyse des pratiques auprès des étudiants en soins infirmiers, c’est que chacun puisse trouver la posture soignante qui lui convient en prenant en compte les besoins des personnes soignées, dans les trois étapes suivantes : émergence d’autres orientations possibles, analyse des points forts et des points faibles, choix stratégiques.

Émergence d’autres orientations possibles

Il ne suffit pas d’analyser pour que les améliorations dans les soins surviennent. L’animateur conduit le groupe d’étudiants à proposer d’autres attitudes à développer auprès des patients, des améliorations. À ce stade, les étudiants sont amenés à rapporter des situations de soins d’autres stages et des solutions qui ont été initiées par d’autres équipes. Des comparaisons peuvent se faire. Des recherches peuvent être également proposées auprès de personnes ressources, recherches en centre de documentations, recherches Internet. Souvent, il s’agit de retourner auprès de la personne soignée avec d’autres pistes de travail avec elle. L’animateur, ici, mobilise le groupe pour être force de proposition auprès de l’étudiant qui a exposé sa situation. Ce temps n’est pas un temps de prescription ou de moralisation.

Analyser les propositions

Ici, le groupe analyse la faisabilité des propositions qui ont été faites. Chacun se mobilise pour se projeter dans la situation de soin initiale avec le contexte énoncé pour évaluer les points forts et les points faibles des propositions. Des situations explorées antérieurement dans d’autres séances d’analyse des pratiques sont également convoquées. Par ce travail, progressivement, l’étudiant en soins infirmiers élabore un référentiel de situations de soins où le vécu est transformé en expérience porteuse de savoir construit.

Choix stratégiques

À ce niveau du travail, l’étudiant qui a présenté la situation fera les choix qui lui conviennent et élaborera des stratégies d’interventions. Le choix pourra être fait de suggérer à l’équipe des propositions pour faire évoluer telle ou telle situation, tout comme le choix pourra être fait de rester à son niveau individuel d’intervention. Le groupe, tout comme l’animateur, sera amené à donner avis et suggestions.

CONCLUSION

Le travail d’analyse des pratiques, même s’il facilite le développement et l’acquisition des compétences infirmières, n’est pas une fin en soi, et des dérives existent ou sont possibles si les animateurs ne maîtrisent pas la technique. Ces dérives peuvent prendre plusieurs formes, comme celle d’un cours théorique où la théorie vient faire écran à la démarche d’analyse réflexive de sa propre expérience ou celle d’une pseudo-analyse personnelle.

Le développement des capacités d’analyse des étudiants est bien de l’ordre du processus et dépendant du temps, des expériences de chacun, de leur parcours de stage. Ce savoir développé en analyse des pratiques permet de construire un savoir de l’expérience, partageable avec ses pairs, ayant une dimension universelle, un savoir emprunt de valeurs incarnées par l’infirmier.

Cette méthode pédagogique d’analyse des pratiques à l’Ifsi conduira les étudiants à réfléchir aux fondements de leurs pratiques, à ne plus fonctionner dans la causalité linéaire, et cette même démarche sera à transposer dans les unités de soins une fois qu’ils seront devenus professionnels et pourra se poursuivre avec le développement professionnel continu(9).