Les principes de cotation en SSR

Le recueil se rempli à l’aide de la nomenclature du Catalogue spécifiques des actes de rééducation et réadaptation (CSARR) et d’une échelle “activité de la vie quotidienne” (AVQ) propre au Programme de médicalisation du système d’information ou PMSI.

PMSI, UNE HISTOIRE DE SOUS

L’histoire du PMSI débute en France en 1982 par le projet de médicalisation des systèmes d’information.

Son objectif étant de définir l’activité des établissements et de calculer l’allocation budgétaire qui en découlait. Il a été mis en place par Jean de Kervasdoué, alors responsable de la direction des hôpitaux. En 1996, Alain Juppé confirme ce projet PMSI par ordonnance.

PMSI et T2A

Depuis 2005, le PMSI entre dans la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) qui doit permettre un nouveau système de rémunération des hôpitaux basé sur leur activité.

Les données collectées font ensuite l’objet d’un classement en un nombre volontairement limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin.

PSMI et SSR

Pour le secteur SSR (soins de suite et de réadaptation, ancien “moyen séjour”), le PMSI est obligatoire depuis 2003. Le recueil est différent, plus axé sur la notion de mode de prise en charge (convalescence, rééducation, etc.) et sur le degré de dépendance du patient.

En revanche, actuellement, la T2A n’est pas appliquée à ce secteur mais les réformes depuis 2009 sur le groupage des données en SSR vont en ce sens.

LE PMSI EN SSR

La description de l’activité médicale dans le cadre du PMSI en SSR des établissements de santé publics et privés repose sur le recueil de données administratives, démographiques, médicales et de prise en charge, normalisées.

Cette description a pour but de faire apparaître la lourdeur médico-économique d’un séjour d’un patient. En SSR, le résultat de ces données influence l’allocation budgétaire des lits. En court séjour, ce sont ces éléments qui déterminent directement le financement des lits de T2A-MCO (lire le tableau ci-contre).

Comment ça marche ?

Chaque établissement ayant une activité autorisée en SSR est tenu de réaliser pour chaque patient en hospitalisation une saisie des données au moyen de nomenclature ou de grille de dépendance (CIM 10, CCAM, CSARR…) en respectant les règles de codage au moyen du guide méthologique SSR. L’enregistrement des données est hebdomadaire sous la forme d’un résumé hebdomadaire standardisé (RHS). Les informations d’un RHS sont conformes au dossier médical. Ce recueil est rendu anonyme avant transmission aux Agences régionales de santé (ARS). On obtient ainsi des données d’activité d’établissements, public et privé, au niveau national.

Quel est le but ?

Le PMSI est avant tout un moyen de connaître l’activité d’un établissement et plus précisément la “lourdeur” médico-économique d’un patient, et non un moyen de mesurer la charge de travail du soignant.

LE CSARR

Définition

Le CSARR est applicable depuis le 2 juillet 2012. C’est l’annexe III de l’arrêté du 20 décembre 2011 publié au Journal officiel du 31 décembre 2011 modifiant l’arrêté du 30 juin 2011 relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale des établissements de santé publics et privés ayant une activité SSR et à la transmission d’informations issues de ce traitement, dans les conditions définies aux articles L 6113-7 et L 6113-8 du Code de la santé publique. Les codes CdARR ont été remplacés par les codes CSARR, pour coder les activités de rééducation et réadaptation en SSR.

Utilisation

L’objectif est de décrire et coder l’activité des professionnels paramédicaux en SSR dans le cadre des obligations règlementaires du recueil d’informations du PMSI. Les actes médicaux sont décrits dans la classification commune des actes médicaux (CCAM). « Le CSARR est une liste de libellés codés décrivant des actes, selon le principe fondamental de l’acte global, ce qui signifie que, dans la formulation d’un libellé d’acte, sont implicitement regroupés tous les gestes utiles et nécessaires à son exécution. » Mais attention : un acte coté par le paramédical est un acte prescrit par le médecin

APPLICATION DANS NOTRE SERVICE DE SSR ONCOLOGIE

Depuis un an, le cadre de santé et la cadre de l’information médicale (référente PMSI-CSARR) de la communauté hospitalière de territoire de Villefranche-sur-Saône (Rhône) ont décidé d’impliquer les soignants dans ce codage. Cette réflexion a aussi été menée entre les cadres de santé des autres SSR de notre établissement. Les cadres de santé ont réalisé un audit auprès de leurs équipes afin de connaître les soignants intéressés par la codification des actes. Puis une formation a été assurée auprès des soignants avec les cadres de santé pour comprendre le logiciel, la méthode de codification.

En SSR oncologie, trois personnes se sont proposées pour faire ce codage : deux aides-soignantes et une infirmière (qui ne font pas partie du même roulement). Chaque semaine, le codage est réalisé et aucun retard ne s’annonce. Une réflexion a été menée et des questions posées.

→ Quel est le logiciel ?

→ Quand réaliser le codage ?

→ Comment ?

→ Sur quel outil informatique ?

→ Avec quel code d’accès ?

Fonctionnement

L’informaticienne de notre établissement a installé le logiciel Orbis-PMSI, module de gestion administrative des patients.

→ Au début, les soignants ont choisi de réaliser le codage le week-end. Le nombre d’agents reste le même sept jours sur sept et cette période est plus propice à la réalisation de tâches administratives, moins de personnes dans le service (pas de tours médicaux) et c’est à ce moment-là que les « soignants se croisent », que les plannings des soignants se croisent. Le travail se fait en binôme. Le codage a lieu une fois par semaine (une semaine se compte du lundi au dimanche). Il faut donc être vigilant sur les dates de sortie ou d’entrée d’un patient (calcul du nombre de jours). Ce codage concerne les aides-soignantes et les infirmières. Les autres paramédicaux assurent leurs propres codages (ergothérapeute, kinésithérapeute, psychomotricienne…). Nous avions envisagé au départ de le réaliser sur un temps de relève. Cette idée, trop chronophage et inadaptée à ce moment-là et pouvant générer des erreurs de codes, a été abandonnée.

→ Nous avons décidé d’installer le logiciel sur l’ordinateur de la salle de soins et sur celui du cadre de santé. L’intérêt de la salle de soins est que l’ASD ou l’IDE peut questionner l’équipe sur la prise en charge du patient de SSR.

→ Les codes choisis sont simples.

Au quotidien

Nous avons répartis la charge de travail : les soignants assurent la codification des quinze patients de SSR oncologie de leur unité. Le cadre de santé gère trois patients de SSR oncologie de l’unité voisine soignés par une autre équipe (trois lits de SSR dont le cadre de santé et le médecin de SSR oncologie gèrent mais avec une autre équipe de soins).

Nous avons mis en place un classeur avec différents intercalaires (avec le logiciel Orbis-PMSI) avec divers éléments, notamment la cotation dans notre unité, la fiche technique d’utilisation de l’outil et les mode de “saisies des dossiers”.

→ Pour les identifications externes du patient (IEP), on prend les étiquettes des patients de SSR. Les IEP commencent par 25, ce qui correspond au numéro d’hospitalisation.

→ La lettre “H” désigne l’hospitalisation, “S” le séjour et “P”, le passage.

→ L’onglet “détails” permet d’inscrire la dépendance.

→ L’onglet “V” pour valider. Chaque dossier doit être validé.

→ L’onglet “CSARR”.

→ Clic droit pour connaître le code du soignant, case “interv.”.

→ Si un acte se répète plusieurs fois par semaine (exemple : la douleur) : clic sur l’acte à dupliquer. Puis clic sur l’onglet avec la croix verte pour mettre le nombre de fois de l’acte. Puis clic “OK”.

→ Si erreur : “ctrl sup” annule la ligne complète.

→ “Barre droite avec un rond dessus” : recherche d’un autre dossier.

→ Une saisie terminée, clic sur “quitter”.

→ Chaque cadre de santé de SSR a étudié le CSARR du bulletin officiel n° 2012/3 bis pour recenser selon leurs activités, les codes les mieux adaptés.

→ Une réunion a été ensuite organisée pour les faire valider par la cadre de santé de la communauté hospitalière de territoire. Chaque code propose plusieurs items, pour pouvoir le sélectionner nous devions au moins “prouver que trois critères” étaient réalisés.

→ De là, nous avons réalisé, avec les deux ASD, l’IDE et le cadre de santé, un récapitulatif des codes.

PROCÉDURE

Tout acte professionnel, donc tout acte, dont la réalisation par des moyens verbaux, écrits, physiques, instrumentaux est effectuée par un professionnel en SSR dans le cadre de son exercice avec les limites de “sa compétence” doit être coté. Il n’est jamais fait référence à la qualité ou la spécialité de l’exécutant dans le libellé des actes. Donc un acte peut être utilisé par un professionnel pour coder son activité si cet acte entre dans son champ de compétences et correspond bien à la nature de l’acte exécuté.

Mais il doit être prescrit par le médecin. D’ailleurs, nous avons pu chacun nous repencher sur les textes qui régissent notre profession : « L’infirmier ou l’infirmière donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu », or, concernant l’aide-soignant : « L’aide-soignant exerce son activité sous la responsabilité de l’infirmier dans le cadre du rôle propre dévolu à celui-ci, conformément aux articles R 4311-3 à R 4311-5 du Code de la santé publique. »

Codage

Nous nous sommes aussi attardés sur la “pancarte” du dossier patient informatisé. Car coder veut dire trouver l’information tracée. Nous avons constaté des manquements. Un soin prescrit est un soin réalisé. Mais retrouvons-nous une trace d’une dépendance, retrouvons-nous au moins trois critères qui nous permettent de coder un acte ? Un patient qui a un traitement analgésique plusieurs fois par jour devons-nous le coder une fois ou chaque fois qu’il a pris ses traitements ? Nous avons aussi compris que le choix d’un codage requérait de choisir le “bon libellé”. Nous ne pouvions pas non plus « mentionner un acte constitutif d’un acte plus complexe dont il représentait un temps obligé ». Nous ne devons jamais oublier de respecter le principe d’un acte global. Nous avons dû aussi nous adapter aux modifications qui interviennent régulièrement dans les régles de codage, depuis le 1^er mars 2014, nous devons aussi mentionner le nombre d’intervenants pour les actes de ma liste pluridisciplinaire, la date de l’acte reste facultative, mais il vaut mieux l’inscrire !

Nous pouvons évaluer le degré de dépendance de nos patients au fil des semaines. Nous avons pu apprécier l’implication de chacun dans la prise en charge du patient avec des commentaires à l’appui. Nous avons pu approfondir nos connaissances du patient et de son entourage. La famille a -t-elle été rencontrée, par qui ? Nous avons amené à l’équipe des informations selon les critères cités pour optimiser notre prise en charge. Par contre, nous nous sommes aperçus que la notion de qualité de codage est variable selon les quatre acteurs. L’item “communication et relationnel” peut paraître flou et la communication soignant-soigné, “personne dépendante”.

Ainsi, si nous choisissons le codage ANR + 265 :

→ les deux premières lettres correspondent à la topographie ou le site anatomique : A concerne le système nerveux, AN pour la sensibilité, douleur, motricité, coordination ;

→ la troisième lettre pour “action modifiant ou développant des fonctions ou des connaissances”.

Critères

ANR + 265 désigne les actes de prise en charge à visée thérapeutique de la douleur : séance d’apprentissage de la gestion de la douleur. Pour le patient communicant. Cet acte comprend les critères suivants :

→ entretien centré sur le vécu de la douleur dans des expériences antérieures et actuelles. Nous prenons le temps de discuter avec le patient, nous ne sommes pas dans le “faire” ;

→ expression verbale de la douleur. Nous nous aidons des échelles de la douleur. Nous assurons la formation des soignants (diplôme universitaire, formation douleur, formation plaies-escarres) ;

→ induction verbale pour prise de conscience du corps et relaxation. Les soignants sont formés au “toucher empathique”. Certains ont ensuite décidé d’approfondir leurs connaissances et compléter leurs pratiques (formation à l’hypnose, à la RESC, la résonance énergétique par stimulation cutanée). Ou encore nous avons pu compléter notre équipe avec les interventions de la psychomotricienne (spécialisée dans le massage), l’esthéticienne, l’art-thérapeute, le psychologue. Nous pouvons consulter les interventions de chacun (traçabilité du soin, codification de leurs actes) et ainsi voir une diminution de la prise de traitement ou une diminution de la douleur ;

→ exercices de renforcement du schéma corporel ;

→ exercices de relaxation. Nous avons fait l’acquisition d’un appareil radio CD pour proposer au patient des moments de détente. Huiles essentielles et des diffuseurs sont utilisés pour apporter cette douceur et un bien-être ;

→ aide à la recherche de position antalgique ;

→ modification de l’environnement. Notre direction a réalisé d’énormes travaux dans cet établissement. Les chambres sont lumineuses, spacieuses, colorées. Le patient a la possibilité d’accrocher des photos. Il y a à leur disposition des espaces de détente avec des accès faciles (même un lit peut être emmené dans la salle à manger si la famille souhaite organiser un goûter). L’équipe a déjà déplacé les lits dans les chambres afin de permettre au patient d’avoir la vue sur le jardin, les bords de Saône… ;

→ technique de visualisation et de fixation de l’attention à visée antalgique ;

→ mobilisations segmentaires douces à visée antalgique ;

→ toucher thérapeutique.

Traçabilité

Nous retrouvons la plupart du temps au moins trois critères tracés dans le dossier de soins infirmiers qui nous octroie donc le droit de le coder. Les informations recueillies sont, à l’instar du contenu du dossier médical, protégées par le secret médical.

Nous avons l’aide et le contrôle régulier du cadre de l’information médicale de la communauté hospitalière de territoire. Nous ne devons pas perdre de vue le fait que nous pouvons être contrôlés par les tutelles.

QUE SE PASSE-T-IL APRÈS LE RECUEIL ?

C’est l’affaire du DIM, département de l’information médicale. Toutes ces données font l’objet d’un contrôle de format, de cohérence et évidemment d’analyse de données avant l’envoi aux tutelles.

→ Le contrôle de format porte sur toutes les données (administratives, mode d’entrée, de sortie, code CIM 10, code CCAM, code CSARR…) ainsi que le respect des règles de codages en référence au guide méthodologique SSR mis à jour chaque année par le ministère des Affaires sociales et de la Santé.

→ Le contrôle de cohérence : batterie de requêtes personnalisées ou standard pour essayer de cibler des atypies ou des incohérences de codages. Par exemple, un patient avec un code CIM 10 “de démence sévère et trouble du comportement” chez qui a été codé “une relation et communication à 1” ! Ou encore un patient admis pour “rééducation suite à une pose de prothèse de hanche sur fracture du col du fémur”, pas de date d’intervention renseignée, ce qui ne permettra pas l’orientation dans le bon GME. Ou bien encore un “patient porteur d’une stomie gastrique » sans acte CCAM d’alimentation entérale…

Pour réaliser ces contrôles, il faut bien sûr avoir accès au dossier médical du patient. Nous nous apercevons que si ces contrôles aboutissent à des compléments d’information, ce travail ne peut se faire qu’avec un personnel soignant formé et sensibilisé aux recueils du PMSI. Ce qui permet d’obtenir des données de qualité, exhaustives en temps et en heure pour les transmettre aux tutelles dans les délais.

L’organisation du recueil de ces données au sein de cet établissement est décentralisée. Ce qui implique un investissement de chaque acteur, et une responsabilisation de chacun, d’où une meilleure qualité et exhaustivité de ces données. La charge de travail que représente le PMSI est de ce fait répartie sur une équipe soignante et non plus sur une seule personne, ainsi la continuité du recueil est maintenue.

La mise en place de cette organisation a pris plusieurs mois, mais elle est aujourd’hui un véritable point positif pour la prise en charge du patient et pour l’établissement lui-même.

LE RESSENTI DES SOIGNANTS

Six mois après la mise en place, les soignants référants en SSR oncologie se sont exprimés.

Elles ne savaient pas que ces cotations existaient.

→ Elles avaient entendu et vu le cadre réaliser les cotations les mercredis matins avec la secrétaire médicale.

→ Elles entendaient parler de PMSI par la cadre, elles connaissaient le GIR sans connaître l’intérêt et l’objectif.

Elles ont souhaité “voir autre chose”, “voir le côté administratif”.

→ Elles ont été informées que le temps de cotation était long, fastidieux. Elles ont compris l’importance de cet acte. Donc, au départ, elles ont décidé de le réaliser en binôme “référente”. Cela leur demandait au minimum une heure pour coter quinze patients. Depuis peu, une référente associe l’infirmière de journée. L’une se connecte au logiciel, la collègue se connecte sur le dossier du patient. « Il y a un passage de flambeau », les informations circulent de soignant à soignant, l’aspect économique est mieux compris.

→ Elles ont été déstabilisées par ces codes peu clairs, que reflétaient-ils réellement, quels rapports avec le soin ? ZZC, ANR, QZQ…

→ Le retour après plusieurs jours de congés perturbe le soignant référent : méconnaissance complète du patient. Nous avons organisé les congés en parrallèle des temps de cotation, pour qu’un référent soit toujours présent.

→ Les référents estiment que tous les actes ne sont pas codifiés. Ainsi si nous choisissons le QZQ + 104 (les pansements), rien ne différencie un pansement d’escarre d’un pansement de voie veineuse centrale, de chambre implantable, de stomie… Le temps est différent, peu de valorisation de l’acte et du travail que cela représente pour le soignant. Devons-nous inscrire le nombre de soignants pour la réalisation d’un pansement ?

→ Des interrogations permanentes entre les référents. Notamment la cotation de l’analgésie, ANR + 265. Un référent cote l’ensemble du traitement sur la journée en rajoutant la dose secours, le patch s’il y a. Or le cadre de santé comptabilise l’ensemble sans rajouter le patch et la dose secours ! Nous avons aussi remarqué que nous ne regardions pas les transmissions ciblées. Or du paracétamol pouvait être administré pour un cas d’hyperthermie mais pas de douleur. Ce qui nous a amené à associer un ASD et un IDE pour les temps de cotation. Mais alors nous provoquons dans le même temps des désorganisations dans l’équipe IDE. En conséquence, nous veillons à programmer ces temps en concertation avec l’équipe dans la matinée selon la charge de travail. Ce qui veut dire que ce n’est plus forcément le week-end.

→ Nous nous sommes aperçus que nous avions une meilleure connaissance des patients et que nos relèves ou les temps de synthèse pluridisciplinaire s’enrichissaient de données.

→ Nous devons rester réactifs aux mises à jour du logiciel et aux directives de l’Agence régionale de santé.

→ Les soignants sont sensibilisés à l’importance de la traçabilité des actes.

→ Suite au départ de la secrétaire médicale, nous avons été déstabilisés, car cette dernière tenait à jour un classeur des mouvements des patients. Chaque feuille portait une étiquette du patient. En effet, dans les dix-huit lits de SSR, nous avons au moins trois lits de court séjour oncologique. Or le court séjour est assimilé à la T2A. Les mouvements des patients perturbent le suivi. Nous avons donc demandé au cadre de santé et à l’équipe de garder les étiquettes des patients.

→ Les référents sont rassurés car le cadre du service d’information médicale de la communauté hospitalière de territoire reste la personne qui contrôle et contacte les responsables lorsque la cotation n’est pas conforme.

→ Intervention du cadre de santé et d’une ASD référente pour présenter la “cotation PMSI-CSARR” auprès des étudiants de l’Ifsi de l’hôpital Nord-Ouest.

CONCLUSION

Si le PMSI SSR est différent de celui du MCO, c’est parce qu’il s’attache en priorité à la prise en charge, et secondairement seulement aux pathologies. Il fait référence au degré de dépendance. D’ailleurs, il ne s’établit pas sur la base du séjour mais d’une semaine de présence du patient dans l’établissement. À l’usage des services de l’État, de l’Assurance maladie, mais aussi à usage interne, le PMSI a aujourd’hui plusieurs applications. Pour les services de l’État, le PMSI permet d’obtenir une base de données nationale de l’activité des établissements de santé, il est un outil de contrôle et de comparaison de l’activité entre les établissements. En usage interne, les données issues du PMSI sont des arguments de poids dans les négociations avec la direction de l’établissement ou les instances régionales. Il est, pour les établissements de santé, un moyen de suivre l’activité de chacun des services, et actuellement des pôles.

Cet outil de gestion médicalisée conduit à faire collaborer de façon très proche les services de gestion, les services financiers et les services DIM. Cette rigueur de l’équipe permet à notre établissement de santé de retenir des diagnostics qui “pèsent” sur le coût global du séjour. Elle permet à l’équipe d’être un acteur dans l’évolution économique de son établissement, même si, par souci d’économie, l’Assurance maladie pourrait contester certains diagnostics dont des définitions restent floues à ce jour.

Enfin, les outils de codage ne sont jamais définitifs, nous devons faire preuve d’adaptabilité permanente, avec le risque d’épuiser les référents. Nous attendons avec impatiente la bascule complète du SSR en codification T2A en 2016.

BIBLIOGRAPHIE

• Catalogue spécifique des actes de rééducation et réadaptation, ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé. Bulletin officiel n° 2012/3 bis, fascicule spécial. 81 pages, publication juin 2012 • Arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d’État d’aide-soignant, annexe I, référentiel de formation • Annexe V de l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’État infirmier • www.atih.sante.fr/version-v0-du-csarr-notice-technique-guide-de-lecture, le vendredi 25/4/2014 00h36 • www.atih.sante.fr/mco/presentation le vendredi 25/4/2014 00h36 • www.atih.sante.fr/ssr/presentation le vendredi 25/4/2014 00h46 • http://fr. wikipedia.org/wiki/Programme_de_m%C3%A9dicalisation_des_syst%C3%A8mes_ d’information, vendredi 25/4/2014 00h56