APP et développement des compétences

Le travail et les missions du cadre de santé évoluent. Ainsi, l’analyse des pratiques professionnelles (APP) permet de se questionner, de donner ou redonner du sens, et également de développer des compétences. Depuis plusieurs années, le milieu hospitalier traverse de multiples changements et mutations. Le Plan hôpital 2007 a structuré l’hôpital par pôles, et la loi du 21 juillet 2009 relative à l’hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires a poursuivi l’évolution de l’organisation hospitalière.

L’IMPLICATION DU CADRE

Aujourd’hui, le Groupe hospitalier, en lien avec la direction des soins et la direction qualité, détermine les axes prioritaires et les transmet auprès de l’exécutif du pôle qui définit une stratégie.

Une position d’interface

Le cadre de santé est à l’interface entre les équipes et l’institution. Grâce à cette position, la connaissance des agents et du service, il va mettre en œuvre la politique de santé du Groupe hospitalier en déclinant objectifs et plans d’actions spécifiques pour le service dont il est responsable. Ainsi, ses missions ont évolué, et par conséquent ses activités et les compétences requises. Le travail du cadre est aussi une mise en liens, des ajustements entre les différents interlocuteurs. Paule Bourret(1) explique que « les cadres de santé arrangent les choses tantôt pour le malade, tantôt pour l’institution, tantôt pour l’équipe soignante ou l’un de ses membres, leur propre intérêt étant en jeu à chaque fois »(1). Ces articulations sont un réel enjeu dans la qualité des moyens proposés pour la prise en charge globale du patient. Elles fluidifient l’organisation du service et son fonctionnement. Ainsi, on pourrait parler d’ordre négocié, face à la complexité d’une organisation telle que l’hôpital ; les différents acteurs dont le cadre de santé, pour faire face aux imprévus et aux changements, vont négocier, afin d’atteindre leurs objectifs respectifs, quitte à transgresser certaines règles.

Le travail invisible du cadre

Selon P. Bourret, « la réussite de la prise en charge d’un malade, même si elle résulte pour une part de cette activité de mise en cohérence assurée par le cadre, ne sera pas forcément imputée à ce type de travail »(1). Il y a bien une non-reconnaissance d’une part importante de l’activité du cadre de santé. Ce travail n’est pas nommé, il n’existe donc pas, il est invisible, voire potentiellement dévalorisé. En effet, l’imprévu est souvent vécu comme étant la conséquence d’une mauvaise anticipation des événements et/ou d’une organisation inefficace, non pas comme étant une part normale de l’activité et du fonctionnement d’un service de soins hospitalier. Si le cadre ne porte pas la responsabilité de la réussite du travail de mise en lien, la responsabilité d’une défaillance lui incombe. D’ailleurs, Yves Clot(2) le rappelle, il est impossible de maîtriser parfaitement l’organisation du travail. Le critère d’efficacité s’exprime certes par l’anticipation, mais également par les réajustements du quotidien.

L’accompagnement

Parallèlement, le cadre de santé accompagne l’équipe dans le développement de ses compétences pour toujours tendre vers la meilleure qualité de soins possible pour les patients. Le quotidien du cadre de santé est donc marqué par la gestion des risques et également l’efficience vers laquelle il tend dans tous les domaines. De fait, il est parfois soumis à certaines demandes contradictoires de sa hiérarchie et de l’équipe, qui peuvent se traduire par des tensions. Face à ces situations, il apparaît nécessaire d’adopter une posture réflexive pour se distancier et objectiver les faits.

LA POSTURE RÉFLEXIVE

La réflexivité se définit comme étant relative « à la réflexion (…), propre à la réflexion, au retour de la pensée, de la conscience sur elle-même (…), réflexion se prenant elle-même pour objet ; propriété consistant à pouvoir réfléchir sur soi-même »(3). La réflexivité va au-delà de la simple réflexion.

L’analyse de situation

Philippe Perrenoud l’a définie comme « une suite d’opérations intellectuelles, dont les états mentaux ne sont que le point de départ, un état temporaire ou le point d’arrivée… comme une “pratique intellectuelle” »(4). Elle est aussi souvent une pratique langagière, dialogique et sociale. Il s’appuie sur les travaux de Schön qui définit la pratique réflexive comme la prise de sa propre action comme objet de réflexion. Il s’agit « d’un praticien qui se regarde agir comme dans un miroir et cherche à comprendre “comment” il s’y prend, et parfois “pourquoi” il fait ce qu’il fait, éventuellement contre son gré »(4). Ainsi, nous devons observer nos actes, nous voir faire, décrypter et mettre en évidence les raisons de nos actions. Pour ce faire, Schön parle de « réflexion dans l’action » et de « réflexion sur l’action ». Dans la première, le questionnement se fait lors du déroulement de la situation : il peut alors permettre une modification de l’action en cours. Dans la seconde, l’action a eu lieu : il n’est plus possible de la modifier. Mener une réflexion dans ce cas-là invite le professionnel réflexif à revivre l’action passée et à se projeter sur une potentielle action future similaire. Philippe Perrenoud explique « que cela ramène à la professionnalité, au développement d’un savoir d’expérience ou à la jonction entre des savoirs et une situation »(4). Nous entendons ici la professionnalité telle que Richard Wittorski la définit : « La professionnalité renvoie à l’ensemble des compétences reconnues par une profession comme caractérisant celle-ci. »(5) Les compétences se situant « clairement à l’intersection de trois champs : le champ du parcours de socialisation, de la biographie ; le champ de l’expérience professionnelle ; le champ de la formation. Les compétences se produisent et se transforment dans les trois champs… la compétence est davantage un processus qu’un état »(5). L’action vécue peut alors devenir une situation apprenante pour le professionnel se livrant à cet exercice, dont les effets de ne sont pas à négliger, notamment dans les rapports à soi-même, à ses collaborateurs… Il n’est pas aisé de travailler sur des actions s’étant écoulées car il y a une perte d’informations conséquentes qui vont, de fait, biaiser la réflexion sur cette action. Le professionnel réflexif tend à prendre conscience de ces limites. Ensuite, il peut alors analyser à distance la situation vécue mais elle « ne participe pas en tant que telle de la pratique réflexive au sens retenu ici. La posture réflexive commence lorsque le praticien analyse son analyse, comme s’il s’agissait de l’action et de la pensée de quelqu’un d’autre. C’est une décentration qu’un praticien atteint rarement dans le vif de l’action : s’il n’est pas évident de se regarder marcher en marchant, il est encore plus difficile de se regarder penser, car cela suppose une sorte de dissociation de la pensée elle-même, proche de la métacognition »(4). L’analyse de situation est donc une étape dans la pratique réflexive. Nos perceptions, nos façons de réagir sont identiques dans des situations qui le sont également. Après analyse et réflexion, nous pouvons comprendre nos réactions inconscientes et faire des liens entre elles et nos actions.

La mobilisation des savoirs

Cette pratique réflexive ne peut se faire qu’en mobilisant différents savoirs, dont trois types sont décrits par Perrenoud : « L’expérience personnelle, la culture professionnelle et la recherche. »(4) Ces savoirs apparaissent comme complémentaires et leur catégorisation peut être diffuse en fonction du contexte et de la situation. Mettre en regard l’action passée avec ces différents savoirs permet d’investir la posture réflexive.

Un processus individuel

Il est important de noter que la posture réflexive n’est pas de l’analyse des pratiques professionnelles. L’analyse des pratiques professionnelles invite à adopter cette posture pour ne pas se limiter à une simple analyse de situation en groupe de pairs et ainsi à investir un co-travail. La posture réflexive est un processus individuel, solitaire, dans lequel nous sommes nous-mêmes l’objet de notre réflexion. Alors que, dans l’analyse des pratiques professionnelles, le processus est à la fois individuel et collectif. Parallèlement, certains professionnels questionnent et critiquent cette posture réflexive. Pierre Campia(6) s’interroge sur la place prépondérante de cette pratique : « La supériorité d’une pratique réflexive présuppose qu’il faudrait être conscient de soi pour agir ; or toutes les activités cliniques soignantes que nous conduisons ne font pas l’objet de cette maîtrise de notre conscience réfléchie. D’une part, l’action efficace “irréfléchie” n’appelle pas toujours la réflexivité, mais invite le praticien à passer à d’autres activités ; et d’autre part, comment accueillir et écouter la parole dans cette singularité de la rencontre avec la personne soignée quand le “soi professionnel” cherche à prendre toute la place ? »(6) En effet, être centré sur ses propres actions apparaît comme une posture complexe à adopter notamment lorsque la situation requiert une écoute active dans le cadre d’une relation d’aide par exemple. Cette démonstration peut être transférable dans les situations professionnelles du cadre de santé en unités de soins lors de situations de gestion de conflits ou d’entretien annuel d’évaluation par exemple.

Une co-réflexion critique

Pierre Campia évoque la nécessité d’une ouverture de la réflexion et des échanges avec autrui et l’extérieur : « Devant l’impérieuse nécessité d’être toujours en autoréférence, il devient essentiel, nous semble-t-il, de restaurer un dialogue avec notre environnement immédiat, avec les autres, et non exclusivement avec soi et sa pratique… pour aller vers une réflexivité critique qui nous mobilise à parler de soi certes, mais aussi du métier, du collectif au sein duquel nous déployons cette activité, du rapport que nous entretenons avec les autres partenaires de la santé… »(6)

L’APP

L’analyse des pratiques professionnelles se définit comme la « décomposition d’une chose en ses éléments, d’un tout en ses parties », « un des procédés généraux de la pensée, qui consiste à décomposer un tout en ses éléments »(7). Analyser, c’est se questionner, réfléchir et décortiquer les éléments d’une situation dans son contexte spécifique. L’analyse permet un étayage multifocal, un balayage large de ses différents aspects et dimensions. La pratique se définit comme le « fait d’exercer une activité particulière, de mettre en œuvre les règles, les principes d’un art ou d’une technique »(8). La pratique professionnelle renvoie alors à un ensemble de règles théoriques et pratiques qui vont de pair et qui ne peuvent s’exercer l’une sans l’autre. L’analyse des pratiques professionnelles évoque donc le sens de l’action. Le partage de situations de travail vécues avec des pairs étant confrontés à des situations similaires génère réactions et questionnements : « L’analyse de cas ne peut donc progresser qu’à la condition d’affrontements et refus d’identification, sous des formes parfois violentes, qui tiennent à ce que l’enjeu de la discussion concerne non seulement les relations interpersonnelles dans le groupe, mais aussi les représentations de la société et de soi-même comme citoyen, psychosociologue, engagé dans des rapports concrets et par rapport à des visées sociales définies. »(9) Les participants de ces groupes d’analyse des pratiques professionnelles adoptent une posture réflexive, objectivent la situation et analysent les éléments subjectifs qu’ils peuvent partager avec leur pairs afin d’approfondir les réflexions et les questionnements émergents.

Cadre de l’analyse

L’expérience de l’analyse des pratiques professionnelles s’effectue dans un cadre défini et contenu par un animateur. Nous pouvons citer comme principales règles de fonctionnement : la confidentialité, la bienveillance, l’authenticité, l’écoute, le travail sur les faits, la liberté du porteur de cas.

• La confidentialité. Il est demandé aux membres du groupe de garder le secret sur l’ensemble des éléments échangés pendant les séances et de ne pas aborder leur contenu en dehors du groupe d’analyse des pratiques professionnelles afin de permettre la création d’une relation de confiance et de garantir un fonctionnement pérenne du groupe.

• La bienveillance et le non-jugement. Ils sont indispensables afin de permettre l’authenticité des récits et des interventions de chacun. Ils favorisent également la confiance.

• L’authenticité. Elle invite les membres du groupe à décrire et rendre des événements au plus proche de la réalité et de ce qu’ils ressentent sans modifier la situation.

• L’écoute. Chaque participant investit une écoute active et porte une attention à autrui.

• Le travail sur les faits et l’implication des participants. Le travail engagé tend vers l’objectivation des faits même si des liens sont effectués avec des émotions et des ressentis. L’avancement du travail est corrélé avec l’investissement des participants, notamment dans la phase de questionnement et d’analyse.

• La liberté du porteur de cas. Claudine Blanchard-Laville(10) explique que, grâce à l’analyse des pratiques professionnelles, « on peut se mettre à l’écoute de l’autre, mais aussi de soi et de ses mouvements émotionnels intérieurs quand l’autre parle… comme si on leur avait inculqué l’idée selon laquelle, pour être professionnel, il faut éradiquer tout ressenti personnel. Or, dans ce genre de travail, ils apprennent que la réponse professionnelle passe par l’élaboration des mouvements personnels… parce que si on les dénie et si on ne les élabore pas, ils font retour toujours de manière inopinée et intempestive, malgré nous ». Reconnaître ses émotions et ses sentiments, avoir conscience de nos réactions face à certaines situations, leur apporter une attention, les questionner et les reconnaître permet de mieux les appréhender. Ainsi, il s’agit de les reconnaître de façon à ce qu’ils ne constituent pas un obstacle dans les situations de travail.

La construction de son positionnement

Parce qu’il y a débat, confrontation d’idées et analyse collective d’une situation de travail, le cadre de santé peut se situer au regard de cette dernière. Les émotions, les enjeux, les objectifs… et le sens de la situation de travail sont explorés autant que possible. De fait, la position du cadre de santé est mise en lumière au regard des différents aspects. Ainsi, comme l’identité professionnelle, le positionnement se construit peu à peu, ce qui est favorisé par une posture réflexive et l’analyse des pratiques professionnelles. Cela permet une meilleure compréhension de sa fonction, donc une mise au travail dans le quotidien plus efficace. Il est enfin possible de se protéger et de moins souffrir des injonctions paradoxales vécues par le cadre de santé en unité de soins.

DÉVELOPPER SES COMPÉTENCES

Parallèlement, l’analyse des pratiques professionnelles permet le développement de compétences. La compétence est une construction, c’est un processus qui n’est ni statique, ni figé dans le temps. Elle ne s’acquiert pas, elle se développe. Pour Richard Wittorski(11), la compétence est « toujours compétence d’un individu ou d’un collectif en situation. Elle est finalisée et non abstraite, contextualisée, spécifique et contingente… Une autre caractéristique nous semble importante : la compétence est un “savoir agir” reconnu. En effet, on ne se déclare pas soi-même compétent. Cela dépend d’une appréciation sociale »(11). Le passage d’une situation vécue à l’expérience collective par la verbalisation, l’analyse, les échanges et la richesse qui émergent du groupe en travail permet une distanciation et une explicitation de la situation afin d’en questionner le sens. Des savoirs d’action sont également mis en évidence. Selon Richard Wittorski, il existe cinq voies de développement des compétences. Nous allons mettre en évidence la troisième et la quatrième : « La troisième voie de développement correspond aux situations d’analyse de pratiques mises en œuvre en entreprise ou en formation (…). La quatrième voie de développement des compétences correspond aux situations de définition anticipée de nouvelles pratiques par les salariés… Les salariés définissent par anticipation de nouvelles pratiques au regard de critères de qualité, de productivité… il s’agit d’une logique de réflexion pour l’action. »(11) Lorsqu’un professionnel participe à un groupe d’analyse des pratiques professionnelles, il y a développement de compétences collectives par la richesse de la réflexion, de l’analyse et de la production collective par la production de savoirs d’action. Ainsi, chaque membre du groupe s’approprie des connaissances(5) qu’il va pouvoir mobiliser ultérieurement dans son quotidien de travail. En effet, « nous considérons par ailleurs que le collectivement produit peut devenir l’individuellement mobilisé »(11).

Pour conclure, l’analyse des pratiques professionnelles confronte les questionnements, les réflexions et les analyses de chaque professionnel, ce qui offre la possibilité de cheminements multiples au service du positionnement du cadre de santé et de ses actions futures. Nous nous interrogeons donc sur l’intérêt et même la nécessité d’un cadre de santé rattaché à un centre de formation continue et expert en analyse des pratiques professionnelles pour accompagner ses pairs dans le secteur hospitalier.

BIBLIOGRAPHIE

• Barus-Michel, Jacqueline, Enriquez Eugène, Lévy, André. Vocabulaire de psychosociologie. Paris : Erès, novembre 2006 • Bourgeon, Dominique. Du soin à l’encadrement : trajectoires de vie et motivations professionnelles. Éditions Lamarre, octobre 2010. • Dubar, Claude. La socialisation. Construction des identités sociales et professionnelles. Éditions Armand Colin, octobre 1992. • Zarifian, Philippe. Le modèle de la compétence. Trajectoire historique, enjeux actuels et propositions. 2^e éd. Éditions Liaisons, 2004. ARTICLES • Chami, Jean, Fablet, Dominique. Professionnels de santé et analyse des pratiques, L’Harmattan, 2011. • Coyer, Guilbert. “Le sens du soin”. Soins Cadres, août 2013, n° 87, p. 30-32. • Desserprit, Gilles. “Brève histoire de la formation des cadres de santé”. EMC-Savoirs et soins infirmiers, mai 2014, volume 9, n° 2, p.1-6.•. DOCUMENTS • “Référentiel de compétences du cadre responsable d’unité de soins”, Institut de formation des cadres de santé, Assistance publique des hôpitaux de Paris, juillet 2010 • Conférence de Bourret, Paule. “Encadrer, c’est assurer un travail de lien invisible. Les cadres de santé dans la fonction publique hospitalière”. 14^es journée d’étude du GDR Cadres, décembre 2007, p.6 consulté le 20/04/2015.