Simulation procédurale : éléments d’évaluation

Avec la réforme des études d’infirmiers de 2009, la philosophie même du cursus de formation infirmière a été profondément modifiée. Ce changement, même si déstabilisant dans un premier temps, associé à l’évolution majeure des techniques et matériels liés à la pédagogie en santé, a permis l’émergence et/ou le développement de nouvelles méthodes pédagogiques.

On peut légitimement penser que c’est la corrélation de différents facteurs (de façon non exhaustive, on retrouve : une volonté politique de développement de la formation par simulation en formation initiale infirmière, le changement de paradigme et enfin le développement de matériels et de technologies spécifiques à la simulation) qui a permis le développement de la simulation au sein des Ifsi. Permettant ainsi à la simulation, comme dans tous les autres domaines de la santé, de prendre un essor conséquent dans la formation initiale infirmière.

DÉFINITION

Selon le Rapport de mission(1) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé, commandé par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2012, « le terme “simulation en santé” correspond à l’utilisation d’un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soins, dans le but d’enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts médicaux ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels »(2).

NOTION DE FIDÉLITÉ

La notion de fidélité en simulation en santé est largement étudiée et décrite. On définit couramment ce terme comme « le degré avec lequel la simulation imite la réalité »(3). On oppose habituellement la simulation dite “haute-fidélité” à la simulation dite “basse-fidélité”. Selon Chiniara, « la distinction entre les simulateurs basse-fidélité [qui font référence aux simulateurs procéduraux], et les simulateurs haute-fidélité est ’’fallacieuse’’. Certains simulateurs procéduraux reproduisent, en effet, les sensations et les réactions propres à leur modèle réel de façon bien plus proche de la réalité que ne peuvent le faire les simulateurs synthétiques de patient ». La simulation procédurale n’a rien à envier à sa grande sœur, ni sur le plan des sensations, ni sur le plan pédagogique. Au contraire même, comme nous le montre Chiniara(3), en se basant sur les travaux de Reznick(4), un excès de fidélité pourrait, par « l’abondance d’éléments distractifs et surnuméraires, nuire à l’apprentissage des novices ».

Ainsi, la fidélité nécessaire en simulation se situe à des niveaux différents, suivant les publics concernés. De plus, contrairement au niveau requis pour l’apprentissage par des experts, celle-ci peut s’avérer contre-productive pour les étudiants avancés ou novices.

LA COMPÉTENCE

La définition de Le Boterf(5) est la plus utilisée actuellement en pédagogie : « Savoir agir et interagir en situations professionnelles. »(5) Cet auteur distingue ainsi plusieurs types de savoirs dont la combinaison sous-tend la notion de compétence. De Romainville(6) distingue deux types de compétences :

• « celle béhavioriste, qui est synonyme de conduite, de comportements structurés en fonction d’un but, action, tâche spécifique, observable et qui repose plus sur des savoirs et contenus de programme »(7) ;

• « celle qui est synonyme d’une potentialité intérieure, invisible, une capacité générative susceptible d’engendrer une infinité de conduites adéquates à une infinité de situations nouvelles. »(7) Cette définition, retenue dans ce travail, explique l’évolution de la formation initiale infirmière.

Méthodologie

Cette recherche s’est déroulée dans le cadre de la formation initiale infirmière, et plus précisément dans l’acquisition par les étudiants de la compétence 4(8). Cette séquence se structure sous la forme d’une évaluation formative.

Objectifs pédagogique

L’étudiant sera capable de poser un “gripper” dans une chambre implantable de manière aseptique, sans risque, ni pour lui, ni pour le patient. Tout en assurant une prise en charge globale et personnalisée.

Déroulement

Cette séquence d’évaluation formative s’appuyant sur la pédagogie par simulation s’effectue selon le référentiel proposé par le rapport de la HAS(1).

Modalités

Vingt-quatre groupes de quatre étudiants (96 étudiants). La durée est de deux heures par groupe. La formation se divise en trois étapes :

• une projection vidéo présente la procédure de pose d’une chambre implantable. Lors de ce cours, les étudiants reçoivent la grille des critères retenus pour la validation finale de cette UE. Ceci afin de développer l’auto-évaluation des apprenants(9) ;

• une évaluation formative sous forme d’une simulation procédurale en sous-groupe ;

• une évaluation normative critériée de l’UE.

Il s’agit d’un suivi d’une cohorte de 96 étudiants de 3^e année sur étude prospective, mono-centrique au sein de l’Ifsi Annecy.

Évaluation

L’évaluation de cette séquence pédagogique se fait selon le modèle proposé par la théorie de Kirkpatrick, que l’on retrouve invariablement pour l’évaluation de séquences pédagogiques. Ce modèle propose une séquence de quatre niveaux d’étude afin d’évaluer une séquence de formation : reaction, result, behavior, results. Lors de cette recherche, l’évaluation de cette séquence pédagogique se base uniquement sur les trois premiers niveaux du modèle proposé par Kirkpatrick, le quatrième étant l’impact de la formation pour la structure demandeuse.

Évaluation du niveau 1 : la satisfaction (reaction)

La satisfaction des étudiants est évaluée par un questionnaire de satisfaction en ligne. L’évaluation de la satisfaction de l’UE se fait post-cours de manière individuelle, anonyme et sur la base du volontariat. Le questionnaire proposé s’articule autour de sept questions à choix multiples (réponse unique) type échelle de Likert, et de deux questions ouvertes à champ libre.

Évaluation du niveau 2 : l’apprentissage (result)

L’objectif de ce niveau est d’évaluer si les apprenants ont acquis le niveau requis, de mesurer l’efficacité de la formation. Cette évaluation correspond à la validation de l’UE lors de l’évaluation normative en situation simulée. Les conditions de cette évaluation sont identiques à la première séquence de formation (évaluation formative). Elle est évaluée à l’aide d’une grille critériée de validation.

Évaluation du niveau 3 : le comportement (behavior)

Il est bien difficile de déterminer ou non si l’apprenant a ou non modifié sa pratique professionnelle. Dans le cadre de la formation initiale, cette séquence de formation a-t-elle eu un impact sur leur développement professionnel ?

SENTIMENT D’AUTO-EFFICACITÉ

Le sentiment d’auto-efficacité ou perceived self efficacity (SEP), en explorant la perception de l’apprenant, permet une évaluation précise des représentations de ce dernier de sa compétence, de sa propre capacité à agir efficacement dans un type défini de situation. Le sentiment d’auto-efficacité peut être défini selon plusieurs angles. On retrouve dans la littérature l’étude du sentiment d’auto-efficacité comme facteur de développement professionnel « l’idée que les croyances qu’a l’apprenant en ses capacités à réussir jouent un rôle crucial dans son engagement et ses performances »(9). Le sentiment d’efficacité personnelle peut se définir comme « le jugement que porte une personne sur sa capacité d’organiser et d’utiliser les différentes activités inhérentes à la réalisation d’une tâche à exécuter »(11). Selon certains auteurs, « le SEP n’a pas une action directe sur le comportement humain mais il passe par quatre processus médiateurs […] qui permettent à l’individu de se fixer un but qui doit répondre à un certain nombre de critères. En classe, ces critères peuvent être envisagés comme ligne de conduite pour maintenir et faire croître la motivation »(12). Le SEP est donc un critère particulièrement intéressant à étudier dans un contexte de formation. Il peut être utilisé comme évaluation de la professionnalisation mais également comme un support motivationnel. Le sentiment d’auto-efficacité peut être fortement prédictif d’une modification de la pratique professionnelle. Que cela soit pour son impact sur la motivation, l’engagement, l’implication personnelle et/ou la performance, le sentiment d’efficacité apparaît comme un véritable facteur d’influence. Sa mesure est pertinente pour donner une orientation à l’évaluation de ce troisième niveau.

Évaluation

Cette évaluation se fait en trois phases. Une première phase se déroule juste avant la séquence d’évaluation formative en simulation procédurale, que l’on nommera phase de “pré-test”. La seconde, immédiatement après, est dite phase de “post-test”. La dernière phase, quatre mois après la formation, nommée “4 mois” (cf. graphique “superposition de la séquence pédagogique et de son processus d’évaluation” page précédente).

Matériel

Il n’existe pas de mesure universelle pour mesurer ce score sur une tâche définie. Chaque échelle doit comporter un ensemble d’indicateurs spécifiques à la réalisation d’une perfusion d’une chambre implantable percutanée(13). Afin de se rapprocher des échelles déjà utilisées par les étudiants en soins infirmiers pour l’évaluation de la douleur appelée échelle visuelle analogique (EVA), l’échelle choisie reprendra l’aspect de cette dernière(14; 15). Les questionnaires sont anonymisés et identifiés par un code visuel spécifique à chaque étudiant, qui a aussi été informé que ses réponses seront tenues confidentielles et uniquement traitées par un code visuel.

RÉSULTATS

Évaluation du niveau 1 : la satisfaction

De façon globale, les résultats des satisfactions sont plutôt positifs (87 % de très satisfaits et 13 % moyennement satisfaits).

Au niveau des commentaires, les étudiants ont apprécié : l’utilisation de matériel stérile identique à celui utilisé dans l’établissement de référence, le réalisme dans le toucher de la peau synthétique du buste, la présence de soignants travaillant actuellement en service de soin. Ils ont toutefois moins apprécié, entre autres choses, le niveau d’exigence et la rigidité des critères éliminatoires de la grille d’évaluation normative.

On remarque d’emblée que l’utilisation de la simulation comme technique pédagogique n’est pas remise en cause. Elle est appréciée pour certains de ses aspects en conformité avec la réalité professionnelle.

Évaluation du niveau 2 : l’apprentissage

Le taux de réussite de cette UE en session 1 s’élève à 85,57 %. Ce chiffre est légèrement inférieur au taux de réussite moyen de l’ensemble des UE en première session pour cette promotion sur l’ensemble des trois ans. Mais il reste cependant acceptable.

Évolution globale

Sur le graphique intitulé “Variation globale de la moyenne du score du sentiment d’auto-efficacité” (cf. page précédente), on constate que le niveau du score d’auto-efficacité global progresse de façon positive et significative entre le “pré-test” et le “post-test”. Ce même score continue de progresser entre les résultats. Il semble pertinent de penser que les étudiants ont, dans leur ensemble, progressé dans leur pratique professionnelle et ont réinvesti leurs savoirs post-formation. Si ces résultats sont déjà démonstratifs, il est également possible d’approfondir l’analyse en étudiant cette variation.

Évolution ciblée

Quand on se réfère au graphique intitulé “Variation de la moyenne du score du sentiment d’auto-efficacité par question” (page suivante), cette évolution positive n’est pas similaire suivant les questions. Suite à la formation par simulation, la différence de moyenne des scores entre l’évaluation en “pré-test” et celle à “4 mois”, suivant les questions, est très variable. On remarque que deux groupes de questions se distinguent. Ceux dont le score de sentiment d’auto-efficacité (SAE) en “pré-test” est faible, aux alentours de 5 sur 10. Pour les autres, le score se trouve plus proche de 8 sur 10. Il n’est pas surprenant de constater que la formation favorise une variation positive et significative du score de SAE pour les savoirs spécifiques (p < 0.001). Cependant, il est intéressant de noter que cette évolution positive concerne également les savoirs non spécifiques et cela de façon également significative. L’évaluation du score de SAE pour les questions traitant du savoir-faire expérientiel et du savoir théorique dans la réalisation globale du soin a des représentations de ses graphiques de corrélation entre “pré-test” et “+ 4 mois” superposables. On voit que, sur ces deux thématiques, le score initial de SAE des étudiants (de très faible à très bon) se traduit par une grande disparité de sentiment en “pré-test” et qu’ils ont majoritairement acquis un très bon score en fin d’étude (“+ 4 mois”). La formation par simulation procédurale a donc une influence significativement positive sur les représentations globales du soin dans les domaines des savoirs théoriques et savoir-faire expérientiels, et cela, quel que soit le sentiment de départ des apprenants. La simulation procédurale est également efficace dans son ensemble pour les savoirs procéduraux, cependant, il semble nécessaire de renforcer cette formation pour une partie minoritaire du groupe.

Pour la question interrogeant le savoir être, examinant l’aspect relationnel du soin, on trouve une moyenne des scores de SAE en “pré-test” élevée et une modification globale significative du score à “4 mois”. Cela laisserait à penser que la formation a été efficace dans ce domaine. Cependant, on remarque que la formation n’a pas permis d’améliorer le score de l’ensemble de ce groupe. Afin de pallier ce résultat, il est primordial, dans les sessions futures, de renforcer et d’axer la contextualisation de la simulation, ainsi que le débriefing sur l’approche relationnelle de ce soin. Suite à cette étude spécifique à chaque savoir, on s’aperçoit que la simulation procédurale n’a pas un impact équivalent sur et selon les domaines questionnés. Pour les savoirs procéduraux, les savoir-faire cognitifs et les savoir-être, un groupe d’étudiants se distingue, représentant environ 10 % des étudiants. Pour ces étudiants, il paraît nécessaire d’approfondir la formation. Ces résultats permettent de mettre en lumière les aspects positifs de ce style de formation mais également de prendre conscience des leviers d’amélioration.

ANALYSE

De façon globale, si la valeur du sentiment d’auto-efficacité progresse significativement, sans réelle surprise entre “pré-test” et le “post-test”, ce même score continue de progresser entre les résultats “post-test” et ceux à “4 mois”. Cette seconde tendance (non significative) est d’autant plus surprenante qu’elle est en complète opposition avec les résultats retrouvés dans les études similaires(14; 15) menées lors de simulation haute-fidélité en formation continue. Il est possible d’expliquer cette particularité par la structure même de la formation initiale. En effet, les étudiants passent la moitié de leur formation en stage en service de soin. Au cours de ces stages, les étudiants ont l’opportunité “de pratiquer”. De ce fait, les stages participent à ce que l’on nomme en anglais le principe de skill enhancement, littéralement “renforcement des compétences”. Il s’agit d’un processus de déterminisme réciproque : plus les étudiants ont confiance en leurs capacités dans une activité, plus ils pratiquent, et plus ils pratiquent, plus ils acquièrent de la confiance en leurs capacités, renforçant ainsi le score de leur sentiment d’efficacité quatre mois après la formation(16). Les résultats sont retrouvés en termes d’accroissement du sentiment d’auto-efficacité dans le cadre de cette formation sous forme :

• d’une évaluation formative en groupe restreint ;

• avec distribution des critères d’évaluation en amont ;

• et couplée à des feed-back post-simulation.

À ce sujet, Schunk et Banduras(17) précisent que « la meilleure manière de soutenir le sentiment d’efficacité des apprenants et, par conséquent, leurs apprentissages, serait donc de les focaliser sur les moyens qu’ils peuvent acquérir en vue de mieux maîtriser la tâche à accomplir »(18). De même, la simulation procédurale permet un apprentissage coopératif dans le cadre du travail en groupe restreint (les autres apprenants du sous-groupe participent en étant spectateurs lors de la simulation puis acteurs), confirmant ainsi les études Galand(19).

PERSPECTIVES

La simulation, comme technique pédagogique, propose un large éventail de possibilités afin de satisfaire les objectifs pédagogiques. La simulation procédurale offre des avantages particuliers et s’est donc rapidement développée au sein des Ifsi.

Cependant, cette technique pédagogique, comme les résultats l’indiquent, ne se limite pas au simple apprentissage d’un savoir-faire procédural ou d’une gestuelle et/ou d’une technique spécifique. La séquence pédagogique, sous forme de simulation procédurale, permet d’entrevoir des perspectives plus ambitieuses. Ainsi, les savoirs procéduraux, les savoirs théoriques, voire parfois relationnels, s’en trouvent développés.

La simulation procédurale a un impact significatif sur le sentiment global d’auto-efficacité des étudiants. De plus, l’accroissement de ce sentiment, en étant très prédictif de la prise en charge de rôles professionnels, permet d’envisager, grâce également à ce type de simulation, le développement efficient de leur processus de professionnalisation.

En outre, l’étude de ce type de simulation dans le cadre spécifique de la formation initiale infirmière, associée aux recherches théoriques actuelles, permet d’en vérifier la pertinence, d’en améliorer la structuration et d’en envisager les optimisations futures. Le fait même d’évaluer cette formation sous un angle multithématique (sortant ainsi du schéma habituel d’évaluation par satisfaction des apprenants) permet d’en extraire les avantages et mieux en comprendre les intérêts afin de les mettre en adéquation avec les objectifs visés.

Les résultats observés lors de cette recherche sont prometteurs et montrent la pertinence d’associer la simulation à la formation infirmière en alternance qui vient en potentialiser les effets.

Tout en gardant le contexte de la formation initiale infirmière, Il serait intéressant aujourd’hui de mesurer précisément si la valorisation du score de SAE à “4 mois” s’explique uniquement par l’alternance de la formation, si elle se vérifie pour d’autres techniques pédagogiques, et de déterminer s’il existe d’autres facteurs d’influence explicatifs d’une telle évolution.