Atteindre la qualité sans stigmatiser

« La qualité, c’est atteindre un niveau de satisfaction des usagers », estime un responsable qualité d’un établissement de santé. « C’est veiller à ce que l’ensemble des fonctionnements de l’établissement puissent être perçus, codifiés et compris par l’ensemble des acteurs », explique, quant à lui, un directeur d’établissement. « C’est la qualité des soins qu’on prodigue », considère un médecin. « C’est la qualité de tout ce qui va concerner le patient dans sa prise en charge globale, la réponse aux besoins et à la satisfaction des besoins des patients et de sa famille », conclut pour sa part un cadre infirmier(1).

DÉFINITION DE L’OMS

Sous ces définitions multiples tourne la notion de satisfaction de l’usager et de qualité de la prise en charge. Selon l’Organisation mondiale de la santé, la qualité se définit comme « une démarche qui doit permettre de garantir, à chaque patient, l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément àl’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ». Cette notion est progressivement arrivée dans les établissements de santé avec l’ordonnance n° 96-346 d’avril 1996 et l’obligation d’accréditation qui visait hôpitaux et cliniques. Dès lors, de nombreuses initiatives se sont mises en place, pour répondre à la fois à l’obligation réglementaire mais aussi pour pousser le curseur un peu plus loin.

UN PERSONNEL DÉDIÉ À LA QUALITÉ

Pour mener à bien cette mission de qualité, des établissements de santé ont mis en place un système avec du personnel dédié. « Alors qu’avant le cadre de santé chargé de la qualité n’avait pas de formation spécifique, de plus en plus ont des formations d’ingénieurs qualité », explique Maryline Gautier, responsable assurance qualité au Centre hospitalier (CH) d’Arpajon (Essonne) (lire l’encadré “trois questions à…”). Pour elle, qualité et prévention des risques sont indissociables, même si, selon la taille des établissements, ce ne sont pas forcément les mêmes équipes qui les gèrent ensemble : « En petit établissement, la qualité et la prévention des risques sont menées de front, et le lien est assez facile à faire avec la direction », explique la cadre qui a travaillé à l’AP-HP avant de rejoindre le CH d’Arpajon. Outre la création d’outils de suivi et la mise en place de groupes de travail, elle a trouvé dans la communication le meilleur outil pour mener une démarche qualité dans l’établissement : « La première difficulté est de s’affranchir de la culture de dysfonctionnement, voire de diffamation ou de sanction, pour mettre en place une culture de la sécurité. C’est un gros travail de communication à mener pour sensibiliser les équipes. » Au quotidien, la cadre de santé s’appuie sur les protocoles et la veille réglementaire, qui sont des leviers indispensables pour progresser : « L’idée d’une obligation réglementaire permet bien souvent de faire changer les habitudes. » Mais il faut aussi sortir de la culture du négatif et trouver les points positifs, même face à une situation alarmante. Car l’échec permet de progresser en analysant les erreurs : le Comité de retour d’expérience permet un recueil et une exploitation des erreurs pouvant se produire autour du soin.

DES INDICATEURS DE QUALITÉ ET UNE PRIME ?

Depuis 2006, des indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins ont été déployés comme outils de mesure, pour “visionner” un état de santé, une pratique ou la survenue d’un événement, et permettre ainsi d’évaluer de manière valide et fiable la qualité des soins et ses variations dans le temps et l’espace. Chaque indicateur doit mesurer une ou plusieurs dimensions de la qualité des soins. Le lien entre l’indicateur et la qualité des soins doit être « préalablement démontré par une analyse de la littérature ou par un consensus d’experts », pour la HAS. Selon elle, il existe trois types d’indicateurs : les indicateurs de structure qui mesurent la qualité de la gestion des ressources humaines, matérielles, financières nécessaires à la mise en œuvre des processus de soins ; les indicateurs de processus qui mesurent la qualité de la mise en œuvre d’une activité de soins du processus de prise en charge d’un patient ; les indicateurs de résultats qui jaugent directement, à l’issue de la mise en œuvre d’un processus de soins, les bénéfices ou les risques générés pour le patient en termes d’efficacité, de satisfaction et de sécurité(2). Depuis 2012, la HAS et la Direction générale de l’offre de soins testent un dispositif d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (Ifaq). Le principe global est le suivant : les établissements sont notés selon un score obtenu sur une série d’indicateurs, parmi lesquels figurent des indicateurs généraux (niveau de certification) et des indicateurs spécifiques (hygiène, infections nosocomiales). Pour la première phase de l’expérimentation, 222 établissements se sont portés volontaires et les 93 “meilleurs” au terme de l’évaluation se sont partagés 12,4 millions d’euros. Une seconde phase d’expérimentation, en cours, couvre 490 établissements et sera dévoilé en décembre prochain. Dès cette année, ce programme Ifaq sera “ouvert” à l’ensemble des établissements MCO(3). Pour le moment, cette incitation financière n’a pas eu d’effet significatif sur le score de qualité final. Reste à voir si son élargissement pourrait constituer une émulation pour les participants.