Le gouvernement vient de présenter au Parlement le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour l’année 2017, avec un taux d’évolution des dépenses d’Assurance maladie (le fameux Ondam) fixé à 2,1 %.
L’Ondam (Objectif national des dépenses d’Assurance maladie) a donc été fixé à 2,1 %, soit 190,7 milliards d’euros décomposés comme suit :
→ 86,6 milliards d’euros pour les soins de ville (+ 2,1 %) ;
→ 79,2 milliards d’euros pour les établissements de santé (+ 2 %) ;
→ 20,1 milliards d’euros pour le médico-social (+ 2,9 %) ;
→ 3,2 milliards d’euros pour le fonds d’intervention régionale (+ 2,1 %) ;
→ 1,7 milliards d’euros pour les autres prises en charges (+ 4,6 %).
Les débats s’engagent donc sur ce projet de loi, dont la mécanique a été instaurée il y a maintenant plus de vingt ans en 2015, avec les fameuses ordonnances dites “Juppé”. Chaque année, le Parlement vote la loi de financement de la Sécurité sociale qui encadre l’évolution des dépenses et des recettes, et instaure diverses mesures pour y parvenir.
HISTORIQUE
Depuis maintenant plus de trente ans, notre système de protection sociale est en constant déséquilibre. Les différents plans successifs n’ont pas permis à ce stade de restaurer de manière durable l’équilibre tant recherché de la Sécurité sociale. Il semblerait pourtant que le plan triennal 2015-2017 porte enfin ses fruits, puisque les comptes de la Sécurité sociale devraient être presque à l’équilibre en 2017 avec un déficit de moins de 400 millions d’euros, ce qui n’était plus arrivé depuis 2001. Bien sûr, cela n’éponge pas les déficits antérieurs cumulés (109,5 milliards d’euros de dettes au 31 décembre 2015). Et il convient de souligner que le respect de l’Ondam (Objectif national de dépenses d’Assurance maladie) à 2,1 % supposera de réaliser 4,1 milliards d’euros d’économies, ce qui est supérieur à ce que prévoyait le plan triennal initialement. Car, côté branche maladie, le déficit s’établira en 2017 à 2,6 milliards d’euros contre 4,1 en 2016. Au moment où le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 est débattu au Parlement, les développements qui suivent sont consacrés aux facteurs du déséquilibre financier de la Sécurité sociale, aux réformes du mode financement et à la maîtrise des dépenses de protection sociale.
FACTEURS DU DÉSÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Sans parler du système de la compensation, qui pèse sur le régime général (lire l’encadré p. 31), force est de constater que l’équilibre financier de la Sécurité sociale repose sur une dualité de logiques différentes entre les recettes d’une part, et les dépenses d’autre part.
Recettes
Les recettes évoluent au rythme de l’assiette salariale (cotisations salariales et patronales), qui elle-même évolue en quantité et en qualité. Ainsi, en période de crise, le sous-emploi et la segmentation du travail qui sont associés engendrent des emplois moins rémunérateurs ; ce qui conduit à un rétrécissement de l’assiette du prélèvement social. Les exonérations de charges accordées pour certaines catégories d’emplois accentuent et amplifient ce phénomène. Ainsi les recettes de la Sécurité sociale dépendent-elles étroitement de la santé de l’économie et de la croissance : plus la croissance est élevée et plus les recettes augmentent ; plus la croissance est faible, et plus les recettes diminuent. D’autant que certaines mesures pour relancer l’économie peuvent avoir des effets néfastes à court terme sur les recettes de la Sécurité sociale (les exonérations de charges).
Dépenses de protection sociale
Parallèlement, les dépenses de protection sociale évoluent dans le sens inverse : plus l’économie d’un pays est fragile, et plus les dépenses de Sécurité sociale ont tendance à augmenter, en soulignant toutefois des évolutions différentes selon la branche. Ainsi, concernant les prestations de chômage, celles-ci augmentent quand la situation de l’emploi est défavorable. En revanche, la branche famille se porte mieux du fait de l’évolution démographique (baisse de la natalité) : il est possible d’augmenter la valeur des prestations tout en maintenant la situation excédentaire de la branche famille, du fait de la baisse du volume de prestations à délivrer. La branche vieillesse est en très fort déficit du fait de l’arrivée à maturité du système de retraites (les premiers cotisants sont arrivés à l’âge de la retraite), le vieillissement de la population par le haut (allongement de l’espérance de vie grâce aux progrès techniques et médicaux) et par le bas (baisse de la natalité). Cette situation conduit de manière inéluctable à une détérioration du rapport actifs/inactifs : la réforme du système des retraites repose sur ce constat.
Dépenses d’Assurance maladie
Les dépenses d’Assurance maladie quant à elles répondent à une double logique. D’une part, le progrès technique est un facteur d’augmentation des dépenses dans la mesure où, s’il abaisse le prix de revient des services rendus par la baisse de la quantité de main d’œuvre à utiliser (bien que ce point ne soit pas complètement vérifié dans le secteur de la santé, mis à part peut-être pour les laboratoires et les activités médico-techniques dans les établissements de santé), il élargit le champ des besoins en matière de santé en permettant de découvrir de nouvelles pathologies mal ciblées (meilleure performance au niveau du diagnostic) et de nouvelles techniques pour soigner les pathologies existantes (nouveaux équipements matériels lourds). Les exemples sont nombreux en la matière pour démontrer les deux effets : la cancérologie, la maladie d’Alzheimer, la neurochirurgie, etc. D’autre part, en termes de progrès social, plus un pays est développé, plus son niveau de vie augmente, et plus la part du produit intérieur brut consacrée aux dépenses de santé a tendance à croître. Plus on s’élève dans l’échelle des revenus, plus l’on devient exigeant en matière de qualité de vie, de confort, et plus la santé n’est plus considérée seulement comme un facteur de réparation mais également comme un bien de confort de vie. Sans compter l’effet génération qui montre qu’une classe d’âge donnée consomme davantage aujourd’hui qu’à la période d’avant.
Un équilibre à trouver
Ainsi l’équilibre financier de la Sécurité sociale repose sur deux logiques, l’une de recettes, l’autre de dépenses, dont les mesures peuvent avoir des effets en sens contraire. Les mesures visant à relancer l’emploi ont pour objectif de diminuer les dépenses d’assurance chômage mais également d’accroître l’assiette des prélèvements, mais, dans le même temps, elles risquent de réduire à court terme les recettes par une baisse des charges sociales par exemple. De même, la réduction des dépenses vieillesse (retraites) risque d’avoir un effet très néfaste sur la consommation (les études montrent que la classe d’âge 60-80 ans consomme quatre fois plus que la classe d’âge 40-60), et donc à terme sur l’emploi, et ainsi d’entraîner une baisse des recettes sociales. Il convient donc de bien jauger les effets de court terme et les effets de long terme lors de la mise en place de politiques publiques. Ainsi un plan de relance de l’économie, par le biais d’investissements publics, est favorable pour l’assiette du prélèvement social et la diminution de certaines dépenses de protection sociale, mais il risque d’un autre côté d’alourdir le taux de prélèvement social : là encore, il faut juguler les effets en sens inverse du plan. De même, les politiques publiques doivent être évaluées de manière globale dans leurs effets, et non de manière séparée.
Dès lors, le maintien (ou la restauration) de l’équilibre des comptes sociaux doit reposer sur un savant dosage entre des mesures visant à augmenter les recettes et des mesures visant à réduire (ou maîtriser) les dépenses. Sachant naturellement qu’il sera plus facile d’agir sur les dépenses (bien que la maîtrise des dépenses d’Assurance maladie montre que ceci n’est pas aussi évident à faire) que d’agir sur les recettes, celles-ci étant étroitement liées à la santé de l’économie du pays, et dépendant de l’ensemble des politiques publiques mises en œuvre pour soutenir l’économie, mais également du contexte international qui nous échappe.
QUALITÉS D’UN BON SYSTÈME DE FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE
Un bon système de financement social doit tout d’abord présenter un bon rendement. Les recettes doivent être satisfaisantes et régulières. L’assiette du prélèvement social doit être stable, régulière et correctement évaluée. Or l’assiette salariale est peut-être stable à court terme (et encore), mais elle n’est pas régulière (elle ne présente pas une croissance qui permette d’augmenter les prestations sociales sans être obligé de relever les taux de cotisations sociales, et on se retrouve alors confronté à la dualité des deux logiques mentionnée dans le paragraphe précédent) et est mal évaluée (par exemple, les revenus des professions indépendantes sont sous-évalués). Ainsi l’assiette fluctue trop en fonction de l’économie pour apporter une stabilité. Dès lors, seul un taux de croissance très élevé peut permettre un taux de rendement satisfaisant. Ou alors il convient de changer l’assise du prélèvement social.
Ensuite, le financement doit être équitable en garantissant un certain niveau de justice entre les cotisants. Dès lors, deux grands principes de justice sociale peuvent être retenus :
→ le principe d’équivalence et de justice commutative : chacun reçoit en fonction de ce qu’il apporte. Le montant de l’impôt payé par chaque citoyen doit être lié à la satisfaction qu’il retire des dépenses publiques. Ce principe rejette toute idée de redistribution des revenus entre les individus, le caractère équitable de la répartition de l’impôt étant lié à la distribution initiale des revenus. Ce principe justifie alors le recours à l’assurance : le montant de la cotisation payée est déterminé en fonction de la probabilité de réalisation du risque présenté par l’individu. Notre système de financement de la protection sociale, bien que reposant sur une logique assurantielle, ne repose pas sur ce principe de justice, dans la mesure où, d’une part, il est obligatoire, d’autre part, les cotisations ne sont ni liées aux risques, ni aux besoins ;
→ le principe de la capacité contributive : les contribuables ayant une capacité contributive égale acquittent une cotisation égale (équité horizontale). Or, actuellement, le traitement est inégal entre les salariés et les non-salariés. Les contribuables ayant une capacité contributive inégale supportent un sacrifice égal (équité verticale). Chacun reçoit en fonction de ses besoins et donne en fonction de ses moyens. Cependant, l’existence du plafond de la Sécurité sociale fait que les cotisations n’assurent pas un traitement équitable des salariés selon ce principe. Les avantages reçus sont fonction des droits acquis mais le prélèvement social est fonction du revenu.
Le système de financement français de la protection sociale repose en fait sur ces deux principes : la logique de l’assurance mais avec une cotisation indépendante du risque (taux appliqués à l’assiette salariale) et une logique de l’assistance (une assurance obligatoire pour tous avec des prestations indépendantes des cotisations versées).
Enfin, le système de financement doit être neutre et efficace économiquement. Un bon impôt ne contrarie pas les systèmes de prix relatifs sur le marché, ne modifie pas l’allocation optimale des ressources. Or le système de redistribution existant n’est pas neutre sur l’économie : les cotisations sociales (leur taux) affectent fortement le prix des facteurs de production. Un prélèvement obligatoire doit être bien accepté par ceux qui le supportent. De même, les prestations fournies sont facteurs de consommation et de croissance. Dès lors, deux logiques contraires s’affrontent à nouveau : diminuer les cotisations sociales pour ne pas pénaliser l’économie de production ou augmenter les prestations sociales pour relancer le pouvoir d’achat ?
Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 n’échappe pas à la règle et contient à la fois des mesures qui visent à augmenter les recettes et à réduire les dépenses, afin d’arriver à l’équilibre des comptes tout en veillant à améliorer la qualité et la couverture de prise en charge. Même si l’accent est surtout mis sur la réduction des dépenses, et notamment la poursuite de la mise en œuvre du plan triennal dans la branche Assurance maladie.
MÉCANISMES D’ÉQUILIBRE DES DÉPENSES SOCIALES
La recherche de l’équilibre des dépenses sociales passe par deux canaux classiques (qui peuvent être combinés) : la hausse des recettes, la baisse des dépenses de protection sociale par la demande ou par l’offre. Agir donc sur l’offre ou sur la demande.
• AUGMENTER LES RECETTES
Un aménagement des cotisations sociales. Une première voie de réforme du système de financement de la protection sociale peut consister à agir sur les cotisations sociales selon trois scénarios : le déplafonnement, l’abattement, l’élargissement de l’assiette. Le déplafonnement consiste à rendre la cotisation sociale proportionnelle au revenu. L’élargissement de l’assiette à l’ensemble des salaires améliore alors son rendement, l’équité entre les individus, et incite à l’embauche de main-d’œuvre non qualifiée. En revanche, cette mesure est négative pour une reprise et risque de bouleverser les régimes de retraite, d’assurance maladie complémentaires. Une mesure inverse peut consister à créer un abattement à la base, c’est-à-dire un seuil plancher de revenu au-dessous duquel le salaire est systématiquement exonéré de cotisations sociales. Ceci conduit à un barème progressif qui renforce les effets du déplafonnement décrits précédemment. Enfin, on peut envisager un élargissement de l’assiette à la valeur ajoutée brute des entreprises : les cotisations sociales sont assises à la fois sur les salaires et sur les profits des entreprises. Cette mesure apparaît cependant moins stable à court terme, plus difficilement mesurable et plus sujette également à fraude. Si elle peut entraîner des effets négatifs sur l’investissement, elle a en revanche des effets positifs sur l’emploi et sur le niveau d’activité stimulé par la croissance de la consommation. Il y a augmentation des cotisations à taux identique et le rendement du prélèvement social est plus équitable.
Le prélèvement sur les dépenses de consommation.
Si on considère que la capacité contributive des ménages est mesurée par leurs dépenses de consommation, la TVA apparaît alors comme le moyen de prélèvement social le plus approprié : fiscalisation indirecte du prélèvement social intégré dans la TVA. Cette mesure peut avoir des effets positifs sur l’investissement et la balance commerciale du pays, dans la mesure où le produit intérieur brut est égal à la consommation plus l’investissement. Les entreprises sont incitées à investir pour diminuer leur taux assiette parafiscale. L’ensemble du prélèvement social porte sur les dépenses, sur l’entreprise, qui de ce fait est incitée à investir. En revanche, cette mesure a des effets négatifs en termes d’équité : la TVA est au mieux neutre, et au pire dégressive en termes de revenus.
Le prélèvement sur le revenu des ménages. Cela consiste à intégrer le prélèvement social dans l’imposition directe. On peut dans ce cas-là imaginer intégrer le prélèvement social dans l’impôt sur le revenu ; mais cela signifierait multiplier par quatre le taux d’imposition, compte tenu des sommes en jeu. Une autre solution peut être de créer une contribution proportionnelle au revenu, dont la CSG (contribution sociale généralisée) est une ébauche. Cette contribution est prélevée sur l’ensemble des revenus (salaires, profits, revenus du capital, retraites). Le rendement est identique, favorable à l’équité.
• LA MAÎTRISE DES DÉPENSES DE PROTECTION SOCIALE PAR LA DEMANDE
Si l’on prend pour exemple les dépenses de santé, une régulation par la demande consiste à responsabiliser les usagers en jouant sur le ticket modérateur (partie des dépenses à la charge des usagers, non couverte par l’Assurance maladie obligatoire). Dès lors, la politique du ticket modérateur est arithmétique : pour équilibrer les comptes de la branche maladie de la Sécurité sociale, on augmente autant que nécessaire le ticket modérateur, que les usagers soient responsabilisés ou non.
Pour que l’objectif de responsabilisation soit atteint, il faut que l’usager réagisse effectivement à la hausse du prix restant à sa charge, en changeant son mode de consommation des soins. Statistiquement, il existe une certaine élasticité de la consommation de soins par rapport aux prix dans le secteur de la santé, mais celle-ci est faible. Cette faiblesse s’explique par le fait que la demande de santé a trois pôles : le malade, le médecin, l’assureur.
Ce n’est pas le malade qui décide, ni le malade ni le médecin qui financent, et ce n’est pas l’assureur qui achète. L’usager ne pouvant réellement être responsabilisé, l’augmentation du ticket modérateur se traduit alors par un simple transfert de charge de la collectivité sur l’individu. Cette politique régule les dépenses de la Sécurité sociale, mais pas celles des usagers. De plus, quid des questions d’accessibilité aux soins, d’équité ?
Tout ce débat a été fourni avec la mise en place des franchises. Pourtant, la régulation des dépenses par la demande pourrait passer par une politique proactive en matière de prévention. Mais ces politiques ont des effets à moyen terme difficilement mesurables à court terme, et peu objectivables.
• LA MAÎTRISE DES DÉPENSES DE PROTECTION SOCIALE PAR L’OFFRE OU L’HYPOTHÈSE D’INDUCTION DE LA DEMANDE DE SOINS PAR L’OFFRE DE SOINS
À l’hôpital, cela revient à maîtriser à la fois la quantité de l’offre (les volumes) et les prix. Le régime des autorisations sanitaires, la planification hospitalière, les schémas régionaux d’organisation des soins relèvent d’une telle politique. Il s’agit de régulerla croissance du parc hospitalier au regard des véritables besoins de la population. La réforme du financement relève également de cette politique de maîtrise de l’offre. Ainsi, si les hôpitaux facturent plus à l’Assurance maladie, un des moyens de régulation des dépenses est de réduire les tarifs dansle système de la tarification à l’activité.
En médecine libérale, les différentes mesures reposent sur le contrôle de l’activité réalisée en instaurant des quotas à ne pas dépasser, le contrôle du nombre de médecins (le fameux numerus clausus), la régulation par les prix par le biais du conventionnement, la mise en place de profils médicaux types en termes d’activité, la mise en place de références médicales opposables.
Le plan triennal 2015-2017
Articulé autour de quatre axes, ce plan visait à réduire de 10?milliards d’euros le déficit de l’Assurance maladie d’ici 2017 ; il est mis en œuvre conjointement par les Agences régionales de santé (ARS) et l’Assurance maladie, dans le cadre d’un plan d’accompagnement des établissements de santé (notamment publics) pour renforcer leur efficience. Pour l’année 2017, c’est plus de 4 milliards d’euros d’économies affichés dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017, effort réparti comme suit :
→ le renforcement de l’efficacité de la dépense hospitalière (845?millions d’euros d’économies attendues en 2017) : mutualisation des moyens et des fonctions supports au sein des futurs groupements hospitaliers territoriaux (GHT), économies sur les achats hospitaliers (programme Phare), liste en sus, supervision financière par les ARS des établissements de santé en difficulté (approbation des tableaux d’effectifs, approbation des programmes d’investissements, pilotage par la marge brute d’exploitation) ;
→ le virage ambulatoire dans les établissements hospitaliers (640?millions d’euros d’économies attendues en 2017) : développement massif de la chirurgie ambulatoire, meilleure articulation entre ville et hôpital, développement de l’hospitalisation à domicile et de l’hospitalisation de jour en médecine, amélioration de la prise en charge en sortie d’établissement et optimisation du parcours pour certaines pathologies ou populations ;
→ l’action sur les produits de santé et la promotion des génériques (1,430 milliard d’euros d’économies attendues en 2017) : baisse des prix, développement des médicaments génériques, tarifs des dispositifs médicaux, contribution du fonds de financement de l’innovation pharmaceutique, remises ;
→ l’amélioration de la pertinence du recours au système de soins (1,135?milliard d’euros d’économies attendues en 2017) : réduction des actes inutiles ou redondants, que ce soit en ville ou en établissement de santé, maîtrise du volume de prescription des médicaments et lutte contre la iatrogénie, optimisation des transports de patients. Autant d’actions déclinées dans le programme national de gestion du risque.
En contrepartie, ces 10 milliards d’euros d’économies doivent permettre, outre la pérennité de notre système socialisé d’Assurance maladie, de garantir l’accès aux soins des populations précaires.
LE SYSTÈME DE LA COMPENSATION
Le régime général de Sécurité sociale supporte de manière indue des charges du fait de l’existence du système de compensation. Ces charges indues correspondent aux prestations de solidarité qui devraient être financées sur le budget de l’État (allocation chômage), les charges de compensation, c’est-à-dire la solidarité entre les différents régimes de Sécurité sociale pour prendre en compte certaines disparités supposées involontaires (rapport démographique défavorable, capacité contributive limitée). Le système de la compensation illustre la volonté affichée depuis 1945 de fusionner l’ensemble des régimes de Sécurité sociale en un seul, fusion qui pour l’instant n’a jamais pu être réalisée malgré les tentatives des différents gouvernements qui se sont succédé. Il s’agit de répartir la cotisation entre les régimes sociaux de manière à partager le risque entre tous les actifs, à préserver le caractère professionnel du financement des organismes de Sécurité sociale (partenaires sociaux) et de limiter le recours aux contribuables par le biais de l’impôt. Pour la branche maladie, la compensation est bilatérale entre le régime général et chaque autre régime particulier (les fameux régimes spéciaux qui ont fait l’objet d’une réforme dernièrement). Il y a un transfert de charges entre le régime général et certains régimes spéciaux déficitaires du fait d’un rapport actifs/inactifs défavorable déficitaire : ainsi le régime général couvre environ 40 % des charges d’Assurance maladie du régime de la SNCF, 55 % du régime minier. Une loi de 1974 a instauré la compensation généralisée entre les régimes d’assurance vieillesse des salariés, entre les régimes des salariés et les régimes des non-salariés (branche maladie et vieillesse). Il existe également une surcompensation entre les régimes spéciaux d’assurance vieillesse. Le système de compensation présente cependant un certain nombre de défauts : seul le rapport démographique est pris en compte à l’exclusion des facteurs socio-démographiques qui pèsent pourtant sur les dépenses ; les capacités contributives des non-salariés sont ignorées ; la capacité contributive est mesurée uniquement par le salaire plafonné de la Sécurité sociale. Ainsi sont favorisés les régimes à forte capacité contributive et les régimes à faible dépense par assuré. De même, certains régimes spéciaux offrent des protections plus avantageuses que d’autres, mais sont dans l’incapacité de les supporter financièrement du fait de leur structure démographique. L’évaluation imparfaite des capacités contributives par l’assiette actuelle des cotisations sociales conduit à une insuffisance des recettes pour certains régimes qui n’est pas compensée par un relèvement des taux des cotisations. D’où la justification de la réforme des régimes spéciaux qui a été mise en œuvre.