Affaire Saint-Vincent- de-Paul : de sévères condamnations

C’est le contexte de la dramatique affaire survenue en 2008 à l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul (AP-HP), avec le décès d’un enfant, affaire qui a été jugée par le tribu-nal de grande instance de Paris 22 novembre 2016 : déclaration de culpabilité pour homicide involontaire, un an de prison avec sursis pour l’infirmière et la cadre supérieure de santé, 150 000 euros d’amende pour l’AP-HP.

Quels sont les faits ?

Les faits datent du 24 décembre 2008, et avaient marqué l’opinion. Un enfant de 3 ans avait été conduit par ses parents au service pédiatrique de Saint-Vincent-de-Paul à Paris pour une angine compliquée et, après examen, il avait été admis pour bilan et surveillance. Dans la prescription d’entrée figurait notamment une perfusion de sérum glucosé (B46), aux fins de réhydratation. La perfusion avait été mise en place dans les heures qui ont suivi, et l’état de santé s’était dégradé rapidement. L’enfant avait été pris de nausées, puis avait connu un arrêt cardiaque. La réanimation, qui ne sera pas critiquée, était restée vaine, et l’enfant devait décéder dans la soirée. Très vite était apparue la cause du décès : l’infirmière avait administré non pas l’inoffensif sérum glucosé, mais du chlorure de magnésium. Une erreur immédiatement identifiée et reconnue.

Comment, en droit, analyser une telle affaire ?

C’est évidemment un cas de responsabilité civile de l’établissement vis-à-vis des parents, mais avec la gravité des conséquences – la mort d’un enfant de trois ans hospitalisé pour une angine –, le recours civil répond mal à l’attente de justice, et une telle affaire s’oriente vite vers le pénal. En réalité, ce n’est pas l’ampleur de la faute qui incite à basculer du civil vers le pénal, mais la gravité des conséquences. Si la faute avait été immédiatement repérée, la perfusion aurait été stoppée, et une réanimation aurait pu être entreprise. Des conséquences sérieuses, donc, pas de séquelles, ni de décès, et l’affaire serait certainement restée sur le plan civil.

Qui peut porter plainte ?

Les parents d’abord, et il suffit de se rendre au commissariat le plus proche, même si, au vu de la complexité des procédures, il paraît préférable de consulter en urgence un avocat. Mais tout ne repose pas sur la plainte des parents. Dans une telle affaire, l’équipe de soins doit immédiatement en référer à la direction, et le directeur a l’obligation de saisir le procureur de la République, en application de l’article 40 du Code de procédure pénale. Quoi qu’il en soit, cette affaire avait vite fait la une de la presse, et le procureur de la République disposait d’assez d’éléments pour agir d’office.

Comment s’enclenche l’enquête ?

Dans une affaire pénale, le maître des opérations n’est pas la victime, mais le procureur de la République, et il dispose des outils que lui offre le Code de procédure pénale. En l’occurrence, l’infirmière avait été rapidement placée sous le régime de la garde-à-vue, pour être interrogée par les services de police. De même, des policiers s’étaient sans délai rendus sur place, pour faire les constatations.

Comment intervient le juge d’instruction ?

Après les premières vérifications, et les constatations effectuées sur place, le procureur de la République a suffisamment d’éléments pour savoir que c’est une affaire grave, et il nomme un juge d’instruction. C’est le temps des expertises, des longues auditions, de la compréhension du fonctionnement, des recherches patientes, afin d’identifier toutes les causes ayant concouru au décès, et d’analyser, au vu des critères du Code pénal si, au cas par cas, cette cause revêt les critères d’une faute. C’est une phase longue, et c’est à ce stade que sont prononcées les mises en examen.

Qu’est-ce que la mise en examen ?

C’est un droit de la défense. Au-delà d’un certain seuil, l’enquête fait apparaître des indices graves et concordants contre telle ou telle personne, qui doit alors être mise en mesure de se défendre. Le juge doit alors prononcer la mise en examen, ce qui permet l’accès au dossier, l’appui d’un avocat, des interrogatoires par le juge exclusivement, et la possibilité de demander au juge des mesures d’investigation.

Après ce travail approfondi, le juge décide ou non de renvoyer l’affaire devant le tribunal correctionnel, s’il n’existe pas seulement des indices, mais des charges. Si les charges ne sont pas établies, il rend une ordonnance de non-lieu.

Une infirmière, agent de la fonction publique, peut-elle ainsi être renvoyée à titre personnel devant le tribunal ?

Oui, c’est le propre de la responsabilité pénale, qui concerne tout citoyen, quel que soit son cadre d’exercice. Mais, s’agissant d’une faute sans intention de nuire, l’agent public ne répond que sur le plan pénal, ce qui est déjà beaucoup : la culpabilité et la sanction pénale, en l’occurrence de la prison avec sursis. L’indemnisation, donc le versement des dommages et intérêts à la famille, reste toujours une charge de l’établissement. La seule limite est la faute détachable, soit la faute commise en dehors de la mission confiée et avec un but malveillant.

Comment l’infirmière organise-t-elle sa défense ?

Elle doit prendre attache avec un avocat, qu’elle choisit librement, et elle pourra en changer si le contact ne correspond pas à son attente. Le fait que la relation soit bonne est une chose, mais l’infirmière doit savoir où elle va, et elle doit dès le début de l’affaire demander à l’avocat une consultation sur le dossier et le montant des honoraires.

Pour le paiement des honoraires, elle peut solliciter le remboursement par sa compagnie défense-recours, si elle en a une, et en fonction du barème. Mais pour un agent de la fonction publique hospitalière, le plus simple est de faire jouer la « garantie fonctionnelle », prévue par l’article 11 du statut général, qui, pour une faute sans intention de nuire, oblige l’établissement à régler les honoraires de l’avocat librement choisi. En pratique, l’avocat se fait connaître auprès de l’administration, donne des informations neutres sur la procédure et adresse ses notes d’honoraires au fur et à mesure de l’avancement de son travail.

L’audience est-elle publique ?

Oui, c’est la règle. Le procès s’était déroulé devant la 31^e chambre correctionnelle sur cinq demi-journées, du 26 septembre au 5 octobre. C’est dire que, en plus de tout le travail préparatoire de l’instruction, le tribunal prend le temps de tout réexaminer lors des audiences publiques.

Quelle faute est retenue contre l’infirmière ?

L’infirmière n’a pas vérifié le produit avant de l’administrer, ce qui aurait évité le décès. Elle a pris le flacon à la place habituelle des sérums glucosés (B46), et le flacon de chlorure de magnésium avait une présentation assez proche, par la forme, le bouchon et l’étiquette, ce qui a aidé à la confusion. De plus, le service n’avait jamais commandé ce type de produit, et c’est par erreur que douze flacons de chlorure de magnésium avaient été livrés dans le service de pédiatrie et installés dans les rayons, mêlés au sérum physiologique. Mais il ne fait pas de doute que, dans les plus établies des pratiques professionnelles, une infirmière doit vérifier quel produit elle se prépare à administrer. L’infirmière, qui exerçait alors depuis onze ans et était très bien notée par sa hiérarchie, avait immédiatement reconnu sa faute. C’est le type même de la faute de négligence ou d’inattention, dans les termes de l’article 121-3 alinéa 3 du Code pénal : une faille dans le comportement d’un bon professionnel.

Oui, mais l’infirmière n’est pas la seule fautive…

L’enquête avait conclu, par la suite, à une série de défaillances liées à des problèmes d’organisation au sein de l’hôpital avec cet acheminement par erreur par la pharmacie centrale au service de pédiatrie de ces douze flacons de chlorure de magnésium. À l’époque, il n’existait pas de procédure de vérification des produits, les flacons de chlorure de magnésium avaient été rangés avec ceux de B46. Lors du procès sont apparues des difficultés et des tensions liées à la fusion des hôpitaux Cochin et Saint-Vincent-de-Paul, dont il avait résulté des failles dans le circuit du médicament.

Comment est établie la preuve ?

En ce qui concerne l’infirmière, les faits étaient établis matériellement, constatés par l’équipe médicale, et également reconnus par l’infirmière.

Cela a été beaucoup plus difficile pour la livraison de ces produits. Le juge d’instruction procède par un long travail d’investigation et de nombreuses auditions. Ensuite viennent les expertises, et l’un des experts, pharmacien des hôpitaux, avait mis en avant le manque d’outils disponibles pour sécuriser l’ensemble de la chaîne de distribution des médicaments. Ceci étant, si le dysfonctionnement était patent, il s’est relevé impossible de déterminer avec précision la date de la livraison erronée de chlorure de magnésium au sein du service de pédiatrie, d’identifier les personnes qui avaient placé le carton de douze flacons au sein de la grande réserve ni celles qui ont par la suite alimenté les armoires à pharmacie de deux des trois unités avec le produit. Ainsi des fautes individuelles avaient été commises, mais, malgré l’enquête, elles n’ont pu être élucidées. C’est un paradoxe : l’absence de traçabilité a été l’une des causes du décès de l’enfant, et elle a rendu impossible la détermination des responsabilités.

Quelle condamnation pour l’infirmière ?

La procureure avait requis une peine de six mois d’emprisonnement avec sursis. Cependant, le tribunal a été plus sévère, prononçant une peine d’un an de prison avec sursis pour avoir, par imprudence, inattention ou négligence, involontairement et directement causé la mort de l’enfant, en ne vérifiant pas le produit qui avait été administré.

Comment évaluer le risque d’incarcération ?

Comme il s’agit de sursis, la question ne se pose pas. La question n’apparaîtrait que si l’infirmière était à nouveau condamnée dans un délai de cinq ans, mais la révocation du sursis n’est jamais une obligation pour le juge. Tout dépend des circonstances, mais, sauf inconduite notoire, le risque d’incarcération reste nul, la loi prévoyant d’autres solutions. Ainsi, la sanction prononcée a une forte portée symbolique et morale, mais parler du risque d’incarcération est hors sujet.

Cette peine remet-elle en cause le droit d’exercer ?

Non. L’inscription d’une peine au casier judiciaire ne signifie pas l’interdiction d’exercer dans la fonction publique. L’administration ne peut s’engager sur une mesure de licenciement que si la peine est relative à des faits incompatibles avec la fonction. D’ailleurs, si les faits sont d’une gravité telle, l’employeur doit prendre l’initiative du disciplinaire sans attendre l’issue du procès pénal.

La condamnation peut-elle donc être plus sévère que les réquisitions ?

Oui, la preuve… Le tribunal est libre de son appréciation. Une peine d’un an de prison avec sursis se retrouve dans de telles affaires, cela n’a rien d’extraordinaire. Et ne dites pas au tribunal qu’il a été injuste : la loi l’autorise, pour des faits d’homicide involontaire, à prononcer une peine de 5 ans d’emprisonnement ferme.

Sur quelle base la cadre supérieure de santé du service de pédiatrie était-elle poursuivie ?

Le procureur avait soutenu que la cadre supérieure de santé n’avait pas pris ses responsabili-tés en matière de sécurisation du circuit du médicament, notamment en mettant en place un système de contrôle des produits au moment de la livraison, de gestion des stocks de médicaments, ou en s’assurant du rôle assumé par les cadres de santé dans l’alimentation des armoires à pharmacie. La cadre supérieure de santé répliquait que la sécurisation du circuit du médicament ne faisait pas partie de ses attributions. Le procureur avait requis une peine de six mois de prison avec sursis.

Quels motifs ont été retenus par le tribunal ?

Le tribunal a pointé des défaillances dans l’organisation du service, « en particulier en ce qui concerne le circuit du médicament et sa sécurisation, de la commande dont elle était responsable à la réception aux fins de contrôle, de la gestion et du stockage de ces produits jusqu’à la distribution aux patients du service de pédiatrie générale ». La chambre relève aussi des lacunes dans la surveillance générale, « se traduisant notamment par l’absence de procédures et consignes strictes de préparation des commandes, de rangement, d’approvisionnement des postes de soins, effectués sans traçabilité et sans lecture systématique des étiquettes ».

Le tribunal a prononcé une peine d’un an avec sursis, assortie d’une interdiction d’un an d’exercer des fonctions de cadre de santé.

Pourquoi seulement la cadre supérieure ? Le cadre de santé et le directeur des soins ont été épargnés…

Le jugement ne pouvait concerner ni le cadre de santé, ni le directeur des soins, car ils n’ont pas été mis en examen, ni renvoyés devant le tribunal. Ce n’est donc pas une question pour le tribunal, mais plutôt pour le juge d’instruction et le procureur.

Comme on ne dispose pas du dossier d’instruction, il faut être prudent. Manifestement, l’enquête a dû montrer que la question des circuits du médicament ne relevait ni du cadre de santé, qui a suffisamment à faire dans son service, ni de la Direction des soins, tenue par les tâches de coordination de l’ensemble du personnel soignant dans l’établissement. Pour cette question inter-services et pratique, il n’est pas illogique de retenir une compétence du cadre supérieure de santé. Et si elle n’a pas fait ce qui relevait de sa mission, par manque d’intérêt, de vigilance ou d’autorité, elle a créé les conditions de la faute de l’infirmière, ce qui établit sa responsabilité, selon l’article 121-3 alinéa 4.

La cadre supérieure de santé a vivement contesté sa responsabilité…

Oui, et elle a même révoqué ses avocats. Il est vrai qu’on ne disposait pas de références claires à l’époque. C’est après cette affaire qu’a été publié l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé, accompagné et suivi de nombreux autres travaux. Pour elle, cette condamnation est une injustice, et elle a sans doute fait appel, mais cette information n’a pas été rendue publique.

Pour les cadres supérieurs de santé, cette condamnation doit être une alerte, appelant à de sérieuses remises en cause. Le fait que, dans une telle affaire, soit retenue la culpabilité de leur collègue souligne l’importance de leur tâche et l’ampleur de leur responsabilité. Cela justifie qu’elles veuillent demain s’imposer sur le terrain, avec toute l’autorité nécessaire, pour poser ce qui relève de leur responsabilité. Il ne faut pas se tromper sur le sens de ce jugement : avec cette condamnation, le tribunal lance un appel aux cadres supérieurs de santé pour pleinement jouer leur rôle, et briser les immobilismes, dans l’intérêt des patients.

Et le chef de la pharmacie à usage intérieur ?

La procureure n’avait requis aucune peine à l’encontre du pharmacien, estimant qu’en dépit des dysfonctionnements rencontrés dans la sécurisation du circuit du médicament, « il avait alerté à plusieurs reprises sur le manque de moyens dont il disposait pour mener à bien ses missions, lancé des améliorations pour assurer la dispensation correcte dans certains services, tout en étant contraint de faire des choix dans le déploiement de ses équipes ». Elle résumait : « La réalité de ces structures publiques, c’est que vous faites parfois avec les moyens que vous avez. »

Mais le tribunal l’a condamné…

Oui, à six mois d’emprisonnement avec sursis. Là encore, l’enseignement est net : l’insuffisance des moyens ne justifie pas tout, car il en va de la vie des patients ! Le jugement relève une organisation et une surveillance défaillantes des opérations pharmaceutiques, dans le suivi des lots et la distribution de médicaments et produits. Il souligne « l’absence de procédures et consignes strictes de réceptions des commandes, de rangement et de manutention », ainsi que « l’absence de délivrance des solutés dans le service par une personne qualifiée au sens du Code de la santé publique », à savoir un pharmacien ou préparateur. De telles pratiques ne sont plus admissibles.

L’AP-HP était-elle également poursuivie ?

Oui, et au pénal. Dans une telle affaire, l’établissement de santé est toujours concerné par le volet civil, celui de l’indemnisation, qui est à sa charge et relève de la compétence du tribunal administratif. Mais lorsque les dysfonctionnements institutionnels sont fautifs, l’établissement peut être poursuivi en tant que personne morale.

Quelle a été sa ligne de défense ?

Lors du procès, le directeur général de l’AP-HP, Martin Hirsch, était venu présenter à la famille les excuses de l’institution, reconnaissant sa pleine responsabilité. Il avait assuré que la chaîne de responsabilité était désormais bien mieux définie, avec des procédures internes ainsi que des moyens matériels et humains renforcés.

Quelle sanction a été prononcée ?

La procureure avait soutenu que, dans un contexte compliqué par une fusion d’établissements, et faute de réglementation bien définie sur le circuit du médicament, il revenait à la direction générale de remettre de l’interface, de la transversalité, afin de remédier à la segmentation des services et à la dilution des responsabilités. Elle avait donc requis une peine de 100 000 euros d’amende pour l’AP-HP.

Le tribunal a retenu cette motivation, et prononcé une peine de 150 000 euros d’amende. Comme peine d’amende, c’est un somme destinée au Fisc, pas à la famille.

Le tribunal correctionnel n’a pas statué sur les dommages et intérêts…

Dans un cadre pénal, mais en l’absence d’intention de nuire, ce qui est le cas des affaires de responsabilité hospitalière, la charge de l’indemnisation reste à l’établissement, malgré les condamnations pénales des personnels. Une procédure d’indemnisation se poursuivra devant la justice administrative, opposant la famille à l’hôpital. Il est probable que les deux se rapprochent et trouvent une solution par une transaction.

Mais il y a une condamnation aux frais de justice…

Quatorze membres de la famille s’étaient portés partie civile : le tribunal leur alloue une somme de 1 000 euros chacun, soit 14 000 euros au titre des frais de justice. Cette condamnation civile est mise à la charge des personnes condamnées, soit les trois professionnels et l’AP-HP. Mais il s’agit d’une condamnation solidaire, et l’AP-HP pourra régler la totalité de la somme, veillant à ce que les finances des professionnels ne soient pas imputées.

Alors, un bon jugement ?

Un jugement tout à fait dans la norme.