Compétences et responsabilités des ambulanciers

Le cadre législatif résulte de l’article L. 6312-1 du Code de la santé publique (CSP), selon lequel « constitue un transport sanitaire, tout transport d’une personne malade, blessée ou parturiente, pour des raisons de soins ou de diagnostic, sur prescription médicale ou en cas d’urgence médicale, effectué à l’aide de moyens de transports terrestres, aériens ou maritimes, spécialement adaptés à cet effet ».

Exerçant au sein d’une entreprise privée ou d’un établissement de santé, l’ambulancier assure, « sur prescription médicale ou en cas d’urgence médicale, la prise en charge et le transport de malades, de blessés ou de parturientes dans des véhicules de transport sanitaire adaptés pour des raisons de soins ou de diagnostic », selon l’arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de l’auxiliaire ambulancier et au diplôme d’ambulancier, qui est le texte de référence pour la profession.

Cette profession de santé, dont la mission est aussi importante que délicate, ne bénéficie pas d’une réglementation d’ensemble fixée par décret, mais il n’existe pas de doute sur l’étendue des compétences professionnelles, car on en retrouve l’exposé dans le programme de formation, qui est reproduit en annexe de l’arrêté du 26 janvier 2016. Ce texte n’est donc que la référence fondamentale, et les ambulanciers, acteurs de l’urgence, qui savent ce qu’est la pression des événements, doivent savoir défendre leur champ d’intervention en fonction de ce texte.

Ce référentiel de profession qui ne dit pas son nom est organisé en huit modules. En voici la reproduction, en invitant à lire le texte de l’arrêté dans sa globalité, car il précise pour chacun des modules les savoirs associés et les critères d’évaluation.

LES COMPÉTENCES RÉGLEMENTAIRES DES AMBULANCIERS

Les gestes d’urgence

Dans toute situation d’urgence, l’ambulancier doit assurer les gestes adaptés à l’état du patient.

À ce titre, il doit être capable de :

• alerter les autorités compétentes de l’évolution de l’état du patient ;

• mettre en œuvre les gestes de secours et d’urgence adaptés à la situation du patient, dans le respect des règles de sécurité et de confort ;

• protéger le patient face à son environnement ;

• installer le patient en position de sécurité en lien avec sa situation et son état ;

• assurer le conditionnement du patient en vue de son évacuation ou de son transport.

À ce titre, il doit disposer de notions sur la physiopathologie permettant d’identifier les états d’urgence (détresse respiratoire, cardiovasculaire, traumatismes…) et savoir identifier des gestes adaptés à mettre en œuvre et ceux à éviter selon les situations et l’état du patient. L’ambulancier doit savoir :

• protéger et mettre le patient en position d’attente et de confort ;

• assurer la protection thermique ;

• mettre en position latérale de sécurité ;

• désobstruer les voies aériennes supérieures et mettre en œuvre une ventilation assistée avec oxygénothérapie (sans intubation) ;

• mettre en œuvre une défibrillation externe ;

• arrêter une hémorragie : tampon compressif et points de compression ;

• appliquer les techniques d’immobilisation ;

• connaître la conduite à tenir devant une plaie cutanée, une brûlure, une intoxication ;

• savoir aider l’équipe médicale à la préparation du matériel (perfusion, intubation…).

État clinique du patient

L’ambulancier doit pouvoir apprécier l’état clinique d’un patient.

À ce titre, il doit être capable de :

• identifier les anomalies au regard des paramètres habituels liés aux âges de la vie, et évaluer la situation initiale ;

• observer l’état général et les réactions du patient ;

• identifier les signes de détresse et de douleur ;

• évaluer les paramètres vitaux en utilisant les outils spécifiques et identifier les anomalies ;

• identifier les risques liés à l’état du patient, à la pathologie annoncée ou suspectée et à la situation du patient ;

• recueillir les éléments d’un bilan ;

• veiller au bon fonctionnement des appareillages et dispositifs médicaux.

Hygiène et prévention

L’ambulancier doit respecter les règles d’hygiène et participer à la prévention de la transmission des infections. Il doit ainsi être capable de :

• identifier et choisir le matériel et les produits appropriés ;

• doser et utiliser les produits en fonction des procédures et des fiches techniques ;

• utiliser les techniques de nettoyage appropriées, notamment pour lutter contre les infections nosocomiales, en appliquant les protocoles et les règles d’hygiène et de sécurité ;

• identifier et respecter les circuits d’entrée, de sortie et de stockage du linge, des matériels et des déchets ;

• utiliser les techniques de rangement et de stockage adaptées ;

• apprécier l’efficacité des opérations d’entretien et identifier toute anomalie ;

• repérer toute anomalie dans le fonctionnement des appareils médicaux et alerter.

Ergonomie

L’ambulancier doit utiliser les techniques préventives de manutention et les règles de sécurité pour l’installation et la mobilisation des patients. Il doit être capable de :

• identifier et appliquer les principes d’ergonomie et de manutention lors des mobilisations, des aides à la marche et des déplacements ;

• identifier et appliquer les règles de sécurité et de prévention des risques, notamment ceux liés aux pathologies et à l’utilisation du matériel médical ;

• installer le patient en tenant compte de ses besoins, de sa pathologie, de son handicap, de sa douleur et des différents appareillages médicaux.

Relation et communication

L’ambulancier doit établir une communication adaptée au patient et son entourage. À ce titre, il doit être capable de :

• écouter le patient ainsi que son entourage et prendre en compte les signes non verbaux de communication sans porter de jugement ;

• s’exprimer et échanger en adaptant son niveau de langage, dans le respect du patient et avec discrétion ;

• expliquer le transport réalisé, les raisons d’un geste professionnel et apporter des conseils adaptés ;

• faire exprimer les besoins et les attentes du patient, les reformuler et proposer des modalités adaptées de prise en charge ;

• apporter des informations pratiques adaptées lors de l’accueil dans le service ;

• identifier les limites de son champ d’intervention dans des situations de crise, de violence, en prenant du recul par rapport au patient et à sa situation.

Sécurité du transport sanitaire

L’ambulancier doit assurer la sécurité du transport sanitaire. Il doit être capable de :

• installer le patient en situation de sécurité et de confort ;

• choisir l’itinéraire le plus adapté à la situation du patient ;

• adapter sa conduite en respectant les règles de circulation et sécurité routière spécifiques à l’ambulance, en urgence ou non ;

• maîtriser la lecture des cartes, plans et outils informatiques concordants, afin d’établir le meilleur itinéraire pour un transport confortable ;

• maîtriser les techniques et procédures de transmission ;

• être capable d’établir un constat d’accident ;

• vérifier le bon état de marche du véhicule et en assurer l’entretien courant ;

• veiller au bon fonctionnement du matériel sanitaire embarqué et en assurer l’entretien courant ;

• vérifier avant d’embarquer la présence de tous les documents, matériels et équipements réglementaires et/ou spécifiques.

Transmission des informations et gestion administrative

L’ambulancier doit rechercher, traiter et transmettre les informations pour pouvoir assurer la continuité des soins. Il doit être capable de :

• identifier et rechercher les informations nécessaires sur les précautions particulières à respecter lors de la prise en charge d’un patient et permettant de prendre en compte la culture du patient, ses goûts… ;

• transmettre les informations liées à la prise en charge et alerter en cas d’anomalie par oral, par écrit ou en utilisant les outils informatisés ;

• s’exprimer au sein de l’équipe soignante en utilisant un langage et un vocabulaire professionnel ;

• renseigner des documents assurant la traçabilité des soins en appliquant les règles ;

• rechercher et organiser/hiérarchiser l’information concernant le patient ;

• discerner les informations à transmettre dans le respect des règles déontologiques et du secret professionnel.

Règles et valeurs professionnelles

L’ambulancier doit organiser son activité professionnelle dans le respect des règles et des valeurs de la profession. Il doit être capable de :

• prendre en compte les différentes contraintes et les responsabilités liées au travail en équipe ;

• organiser son travail au sein de l’équipe et de l’entreprise en fonction des besoins des patients pour optimiser la qualité de la prise en charge ;

• assurer la formation des stagiaires de façon adaptée.

QUID DE LA RESPONSABILITÉ ?

Des compétences d’ordre public

Les modules, qu’il faut lire en lien avec les savoirs associés et les critères d’évaluation, constituent une base réglementaire pour la profession, nul ne doit en avoir de doute. C’est une base qui est définie par un arrêté, lequel prend place dans un ensemble législatif et réglementaire, et cet exposé de compétence est donc d’ordre public.

Aussi, face à la question « quelles sont mes compétences ? », la seule réponse valable de l’ambulancier est de faire référence à ce programme, et non pas à des usages nés de la pratique, qui ont pu parfois prendre place en dehors des textes. D’ailleurs, si on lit bien ce programme, dans un sens positif, on y retrouve tous les éléments pour une vraie dimension du métier d’ambulancier, capable d’assurer une prise en charge sanitaire en assurant le meilleur service au patient.

Il serait doublement fautif que d’aller chercher des compétences qui n’existent pas : d’une part, car le texte s’impose à tous et, d’autre part, car il est complet, bien écrit et pertinent. Ainsi, il est bien clair que, face à une demande irraisonnée, un ambulancier doit savoir opposer le programme de formation pour dire : « Cet acte n’est pas de ma compétence, et je dois refuser de le faire. »

L’urgence vraie

« Lorsque la maison brûle, les pompiers ne frappent pas à la porte », comme dit l’adage… Pour tous les professionnels de santé, il est donc admis que des situations d’urgence conduisent parfois à dépasser la pratique courante, pour aller vers des actes de sauvegarde, quand ils sont maîtrisés. Mais il ne s’agit jamais de dépasser les textes, car c’est la loi qui impose ce devoir d’assistance en cas de danger imminent pour les personnes.

Toutefois, ces situations de réelle urgence sont rares, et les tribunaux, le cas échéant, cherchent à savoir si l’urgence commandait réellement, et jusqu’à quel degré. De plus, même dans le cadre d’une urgence avérée, un professionnel ne peut s’engager que s’il a une maîtrise des actes ou un encadrement médical proche, car en aucun cas il ne peut devenir un aventurier… Ainsi, confronté à une situation d’urgence grave, l’ambulancier doit savoir toujours fixer une limite, qui est celle d’un comportement professionnel.

La prescription médicale

L’article L. 6312-1 du CSP, comme l’arrêté du 26?janvier 2006, font expressément référence à la prescription médicale. Le transport sanitaire peut intervenir hors prescription « en cas d’urgence », c’est-à-dire dans le cadre de l’urgence inopinée et imposant une réponse immédiate, ce qui est un cas devant rester exceptionnel. L’ambulancier exerce sur prescription médicale, et le service public des urgences médicales relève de l’organisation du préfet, de telle sorte qu’un ambulancier doit toujours être en mesure de pouvoir contacter un centre médical d’appel avant d’intervenir.

Le texte confère à l’infirmier des compétences sur l’observation du patient et l’appréciation de son état clinique, mais il consacre un module de formation à la communication, car souvent isolé, travaillant parfois loin du médecin, l’ambulancier doit cultiver ce savoir-faire relationnel et la qualité de la communication, pour transmettre aux médecins les bonnes informations qui permettront la prescription adaptée.

L’analyse des signes cliniques

On ne peut parler de diagnostic ambulancier, car ni la démarche professionnelle, ni l’appellation ne ressortent du texte. En revanche, l’ambulancier doit être en mesure de pratiquer certaines mesures, et d’apprécier un certain nombre de signes cliniques, marquant une évolution de l’état de santé d’une personne, avec un degré de maîtrise suffisant pour en faire une synthèse et transmettre ces informations au médecin.

Il doit savoir mesurer des paramètres vitaux chez l’adulte et chez l’enfant (pulsations, température, pression artérielle, conscience, fréquence respiratoire…), surveiller certains signes cliniques (couleur de la peau et des téguments, vomissements, selles, urines), observer la douleur, réaliser les prélèvements non stériles (selles, urines, expectorations), et savoir transcrire ces informations. Selon le texte, l’enseignement en anatomie et physiologie doit être suffisant pour « appréhender le fonctionnement général du corps humain, pour permettre une compréhension globale ».

L’ambulancier doit savoir faire le lien entre les informations recueillies sur le patient et les gestes à mettre en œuvre, adapter la position de sécurité à l’état du patient et maîtriser les gestes d’urgence. Il doit identifier des signes de détresse et de douleur en lien avec l’état et la pathologie du patient, et “faire des liens” entre les modifications de l’état du patient et les risques potentiels. La mesure des différents paramètres (température, diurèse, fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire) est effectuée avec fiabilité. Il doit savoir apprécier les changements d’état et les situations à risque à repérer. Les interlocuteurs compétents sont alertés en fonction du degré de risque.

La sécurité du trajet

C’est ici le domaine de responsabilité propre de l’ambulancier.

C’est le médecin prescripteur ou le médecin régulateur qui a ordonné le transport sanitaire, et il doit en définir les modalités. L’ambulancier doit apprécier une situation préoccupante, et en informer le médecin pour demander des précisions avant d’agir. En cas d’urgence, ces modalités peuvent être définies oralement, les conversations avec le médecin régulateur étant enregistrées. Toutefois, chaque fois qu’il est possible, un support écrit est meilleur, et il faut savoir utiliser les e-mails et SMS.

Pour le reste, les conditions de la prise en charge relèvent de la compétence de l’ambulancier. Les activités d’installation et de mobilisation du patient, des aides à la marche, des déplacements et des transports par brancard doivent être réalisés de façon confortable et en sécurité, en tenant compte de l’état du patient, sa pathologie éventuelle, son degré d’autonomie et ses besoins, ainsi que des différents appareillages médicaux.

L’ambulancier peut-il légalement effectuer un dextro ?

La réponse est clairement non. Le dextro est un acte invasif, dès lors qu’il y a percement de la peau jusqu’à obtenir une goutte de sang, et cet acte est réservé à la profession infirmière (article R. 4311-5 du CSP). Même s’il y a eu maintes demandes pour faire évoluer la règle tant elle semble illogique, le refus de toute évolution réglementaire signifie que la pratique du dextro est illégale. De ce fait, l’ambulancier se trouve dans l’incapacité de pratiquer de lui-même un dextro. La question posée est celle de l’attitude à tenir face à une injonction médicale délivrée à distance par le médecin régulateur, qui, devant un patient diabétique inconscient, demande à l’ambulancier de pratiquer l’examen, ce qui sera un atout décisif pour le médecin devant conforter son diagnostic et définir d’une prise en charge.

Dans ces circonstances, la prescription médicale ne légalise pas la compétence mais, sur le plan de la responsabilité, l’ambulancier ne prend pas de risque sérieux en pratiquant cet examen simple à la demande insistante du médecin et sous son contrôle effectif, le cas échéant en filmant la pratique avec son téléphone, et à tout le moins en en rendant compte immédiatement au médecin prescripteur. On se trouve donc une illégalité flagrante, un grand bénéfice pour le patient et un risque de responsabilité pratiquement inexistant… Il reste à souhaiter que les textes, enfin, évoluent.

La responsabilité

La responsabilité des ambulanciers s’inscrit dans le registre classique des professionnels de santé. Il n’existe que quelques adaptations au regard des spécificités de leurs fonctions.

Ainsi, la responsabilité n’est engagée qu’en cas de faute, et que si cette faute a causé un dommage. En pratique, il faut donc constater que le patient est victime d’un dommage corporel lié à la prise en charge lors des transports sanitaires, et déterminer si ce dommage est lié ou non à une faute commise par l’ambulancier. De telle sorte, il faudra toujours distinguer la faute, qui est un comportement inattentif négligent ou imprudent, et la simple erreur, qui est une décision ou un acte se révélant malheureux, mais qui a résulté d’un comportement attentif et diligent et prudent.

Ensuite, la question est de savoir si, à l’initiative du patient qui engage un recours, est recherchée la responsabilité pénale ou la responsabilité civile. Les cas de responsabilité pénale, qui visent à faire juger directement les auteurs de la faute, deviennent assez rares, car la procédure est complexe et il s’avère difficile d’apporter la preuve de la faute pénale d’une gravité suffisante pour engager la responsabilité. Aussi, l’essentiel des recours est désormais géré sur le plan civil. C’est dire que la faute commise par l’ambulancier engage la responsabilité de la structure au sein de laquelle il exerce, et cette structure est assurée pour ce risque.

À noter une spécificité liée à l’activité des ambulanciers. Lorsque le véhicule cause un dommage à un tiers, jouent alors les effets généraux d’une loi de 1985, et la responsabilité civile est engagée même si aucune faute n’est prouvée. C’est une loi qui a institué ce régime de responsabilité sans faute, fondée sur l’idée du risque causé à autrui, et rendue possible par la généralisation de l’assurance.

LES RÈGLES DE CONDUITE

Les ambulanciers ont-ils la possibilité de s’extraire des contraintes du Code de la route, et dans quelles conditions ?

Les textes

Deux catégories de véhicules d’intérêt général

L’article R. 311 du Code de la route classe les véhicules d’intérêt général en deux catégories :

• les véhicules d’intérêt général prioritaires (A), parmi lesquels les véhicules d’intervention des unités mobiles hospitalières ou à la demande du service d’aide médicale urgente,

• les véhicules d’intérêt général bénéficiant de facilités de passage (B), parmi lesquels les ambulances de transport sanitaire.

Deux séries d’aménagement du Code de la route

L’article R. 432-1 prévoit que les véhicules d’intérêt général prioritaires peuvent déroger à l’ensemble des règles de circulation établies par le Code de la route, à condition de ne pas représenter un danger pour autrui.

La jurisprudence

Sur cette base textuelle, le principe jurisprudentiel a été posé par la Cour de cassation dans un arrêt du 10 décembre 2014.

• Cour de cassation, chambre criminelle, 10 décembre 2014, n° 14-80162

D’une façon générale, les ambulances relèvent de la catégorie des véhicules d’intérêt général bénéficiant de facilités de passage. Mais toute ambulance appelée à la demande d’un service médical d’urgence, et à condition que l’intervention présentant un caractère d’urgence, bénéficie de la priorité de passage accordée à un véhicule d’intérêt général prioritaire.

• Cour de cassation, chambre criminelle, 8 septembre 2015, n° 14-83290

Une affaire jugée par la Cour de cassation le 8 septembre 2015 souligne qu’il n’y a pas d’automatisme. Le fait que l’ambulancier ait été mandaté par le Centre 15 ne place pas ipso facto l’ambulance dans le régime des véhicules prioritaires. Le dossier doit démontrer qu’il y avait une véritable urgence, imposant ce changement de catégorie.

Le 27 août 2013, une société d’ambulance a été missionnée par le Centre 15 ayant été contacté pour une demande de secours. L’ambulancier a été interpellé par des gendarmes qui ont relevé à son encontre plusieurs contraventions au Code de la route : circulation sur une voie réservée au transport public de voyageurs, inobservation de l’arrêt imposé par des feux rouges et circulation sur la partie gauche d’une chaussée à double sens.

L’ambulancier a fait valoir le caractère urgent du transport qu’il effectuait, le jour des faits, à la demande du Samu?68, et soutenu qu’il bénéficiait d’un droit de priorité.

Le médecin régulateur du Centre 15, entendu dans le cadre de cette même enquête préliminaire, a ainsi déclaré qu’il s’agissait d’un transport de patient, dont l’état de santé ne lui permettait pas de prendre seul son véhicule, pour se rendre au centre de soins, sans que puisse être évoquée une urgence vitale.

Pour la Cour, il n’est pas établi que la mission concernée relevait d’un cas justifié par l’urgence, autorisant l’ambulancier à s’affranchir du respect des règles de circulation, dans les conditions de l’article R. 432-1 du Code de la route, et l’ambulancier a été déclaré coupable des infractions. Enfin, en toute hypothèse, les aménagements ne sont tolérés que dans la mesure où ils ne créent pas un risque pour autrui. Le droit de priorité conféré par le législateur ne dispense pas les conducteurs qui en bénéficient de l’observation des règles générales de prudence s’imposant aux usagers de la route afin de ne pas mettre ces derniers en danger.

• Cour de cassation, chambre criminelle, 21 novembre 2012, n° 12-81219

Un ambulancier, qui assurait au volant d’une ambulance privée un transport sanitaire à la demande du service d’aide médicale urgente, a franchi une ligne continue, obligeant un véhicule de gendarmerie roulant en sens opposé à se déporter sur l’accotement de la chaussée pour éviter la collision.

L’ambulancier soutenait qu’il effectuait, au moment de son interpellation, un transport médical urgent en vertu d’une prescription délivrée par le service d’aide médicale d’urgence et que son véhicule était, dans ce cas, prioritaire au sens de l’article R. 432-1 du Code de la route, ce qui lui permettrait de s’affranchir des obligations résultant de l’article R. 412-19 du même Code, ce qui n’était contesté.

Mais il est fait obligation au conducteur de tout véhicule d’intérêt général, quelle que soit sa catégorie, de ne pas mettre en danger les autres usagers de la route dans la conduite de son véhicule. Le conducteur de l’ambulance, en franchissant la ligne continue, a obligé le véhicule arrivant en face à effectuer une manœuvre d’évitement, ce qui établit la faute d’avoir mis en danger les autres usagers de la route, et l’infraction est établie.