Un premier bilan pour Paerpa

La démarche Paerpa (Parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie) monte en charge progressivement. Lancées en 2015, ces initiatives de coordination des soins couvrent actuellement près de 550 000 patients (âgés de plus de 75 ans). Elles sont désormais présentes sur un territoire pilote dans chacune des seize régions françaises. Chacune repose sur trois piliers :

• une coordination clinique de proximité (CCP) autour du patient associant, au minimum, médecin traitant, infirmier libéral (ou infirmier coordinateur de soin à domicile) et pharmacien ;

• une coordination territoriale d’appui (CTA) aux professionnels et aux familles ;

• une gestion des transitions ville-hôpital-Ehpad.

Parmi les indicateurs de leur développement, l’Agence nationale d’appui à la performance (Anap) cite par exemple 4 700 plans personnalisés de santé rédigés à fin décembre 2016 et la croissance du recours aux coordinations territoriales d’appui. Celles-ci ont reçu près de 40 000 appels téléphoniques au troisième trimestre 2016, contre 11 700 au troisième trimestre 2015. En termes de contenu, les coordinations territoriales d’appui sont principalement sollicitées pour des demandes d’information et d’orientation. Mais les demandes émanant de libéraux pour un appui au plan personnalisé de santé ou pour l’activation d’aides sociales augmentent fortement.

Le rôle des CTA

Concrètement, les coordinations territoriales d’appui, ou CTA, peuvent mobiliser différentes actions d’accompagnement : équipe d’appui en adaptation et réadaptation, dispositif de coordination de l’aval de l’hospitalisation, protocole de sorties complexes, évaluation gériatrique à domicile… « Nous avons aussi pu mettre en place une infirmière parcours, salariée de l’hôpital, qui fait le lien entre tous les intervenants de soin », note Pascal Gendry, médecin généraliste au Pôle Santé du sud-ouest mayennais.

Ailleurs, la coordination territoriale d’appui procurera une aide à l’élaboration des plans personnalisés de santé, une veille sociale pour les patients très isolés, un suivi intensif des situations complexes, des actions de prévention individuelle.

Dans le Valenciennois Quercitain (Nord), un hébergement temporaire dans l’un des quatre Ehpad du dispositif a pu être mis en place. Huit lits permettent d’accueillir des patients en sortie d’hospitalisation court séjour ou lors de l’hospitalisation de leur aidant. En dix-huit mois, 84 séjours environ ont été réalisés.

L’implication de l’hôpital

En ce qui concerne l’implication de l’hôpital, l’état des lieux demeure mitigé. Certes, le recours aux équipes mobiles de gériatrie se développe. Au troisième trimestre 2016, quelque 500 interventions ont été réalisées à domicile et en Ehpad (contre une cinquantaine au troisième trimestre 2015), pour 1 000 sollicitations.

Et dans le Valenciennois-Quercitain (Nord), « les médecins traitants se sentiraient plus facilement sollicités par les équipes des services d’urgence en cas d’admission d’un patient », observe Marguerite Defevre, cheffe de projet Paerpa à l’ARS Hauts-de-France. Sébastien Gand, maître de conférence à Sciences Po Grenoble, a pourtant constaté « l’isolement des services de gériatrie dans le développement de Paerpa » et la difficulté à impliquer plus largement les services hospitaliers (hors urgences). Un constat confirmé par Pascal Chauvet, infirmier libéral et membre du Copil national de Paerpa qui a évoqué quelques pistes à développer pour améliorer le lien ville-hôpital : travailler sur des admissions directes sans passage aux urgences, identifier les retours à domicile par une personne ressource et les organiser le plus en amont possible avec la coordination territoriale d’appui ; initier et/ou réevaluer des plans personnalisés de santé. « Après une chute par exemple, le personnel hospitalier est en première ligne pour alerter sur une perte d’autonomie ou son aggravation. »