Cadres de santé et qualité des soins : le défi des territoires

Dans la perspective de la création des Groupements de santé de territoire, la coordination de ces parcours obligera les cadres de santé à prendre en compte les cheminements et logiques des patients en dehors de l’hôpital, en lien avec la médecine et les réseaux de santé de ville. Cela leur demandera de se mettre en rapport avec les acteurs du secteur social, médico-social, et les professionnels de santé de ville, dans des alliances pluri- et “trans”-professionnelles au service des usagers.

Le contenu de la notion de “qualité et de sécurité des soins” et celui de “proximité” des cadres de santé en subiront des modifications qui pourront être autant d’élargissements et d’enrichissements.

POSITIONNEMENTS ET POSTURES DES CADRES DE SANTÉ

Les cadres de santé occupent un poste qui consiste traditionnellement à encadrer des équipes soignantes. Dans ce sens, il s’agit d’un encadrement dit “de proximité”. Ils sont officiellement les “garants” de la qualité et de la sécurité des soins. La plupart d’entre eux sont formés dans un Institut de formation des cadres de santé, d’autres “font fonction” de cadre.

La plupart sont infirmiers, mais il y a aussi des cadres de santé “hors filière” encadrant pourtant des équipes soignantes. Ces postes ont connu ces dix dernières années des transformations profondes. Ils ont été investis de plus en plus de tâches administratives, de la conduite de nombreux projets à la fois, et le nombre d’équipes encadrées a eu tendance à augmenter. Beaucoup de cadres se plaignent de ce fait d’être moins “proches” qu’avant de leurs équipes.

Des postes hétérogènes

Les postes des cadres de santé ont donc subi des évolutions et n’ont pas forcément de contenu identique d’un hôpital, voire d’un service, à un autre. Mais les postures et positionnements des cadres de santé ne sont pas homogènes non plus. Entendons par là les conceptions qu’ils se font de leurs missions, de ce qui en relève ou n’en relève pas, et les attitudes adoptées à l’égard des équipes, leur propre hiérarchie, les services support. Si une partie d’entre eux estime encore qu’il faut nécessairement avoir été infirmier pour encadrer des infirmiers, maîtriser davantage que les membres de l’équipe les techniques de soins, et faire surtout un travail d’encadrement et de gestion au quotidien, l’autre a trouvé, dans des missions transversales, l’amélioration des conditions de travail des équipes et la conduite de projet, un positionnement qualifié de plus “stratégique”.

Les notions de proximité et de stratégie

Pour certains cadres, être “proche” des équipes, c’est en être tout près au quotidien, intervenir au fil de l’eau dans la résolution de nombreux problèmes qui surgissent à chaque instant. Selon d’autres, on peut être moralement “proche” quand on s’occupe “de loin” de la résolution d’un problème récurrent (comme par exemple la gestion des circuits des médicaments), qui aura pour effet de faciliter la vie des soignants.

Prenons l’exemple emblématique de la “qualité et de la sécurité des soins”, que des procédures précises régissent dans les hôpitaux, consistant notamment à tracer chaque acte de soin une fois effectué, par la personne qui l’a effectué (médecin, infirmier, aide-soignant, etc). Pour une partie des cadres, la vérification régulière de ces traces, quelques contrôles, parfois des “rappels à l’ordre”, répondent à cette garantie de la qualité et de la sécurité des soins. D’autres reconnaissent qu’il y a un problème : les cadres sont supposés responsables d’un processus de soins qui leur échappe en grande partie. Car, par rapport aux équipes, il y a une double hiérarchie : celle représentée par l’encadrement et la Direction des soins, et celle représentée par les médecins, qui indiquent par leurs prescriptions ce que les équipes doivent faire. Tout va bien s’il y a un “binôme” cadre-médecin qui fonctionne. Dans le cas contraire, c’est plus délicat. D’autres aspects de la qualité et de la sécurité des soins dépendent des services support (informatique, mais aussi restauration, blanchisserie), voire de la Direction générale (dont dépendra par exemple la présence ou non d’installations aussi vitales que les “aspirateurs” à côté de chaque lit pour des patients ayant eu un accident vasculaire cérébral, en cas de “fausse route”). Les cadres qui sont dans cette conception de leur travail s’efforcent de nouer des relations partenariales solides avec d’autres professionnels, d’autres services même apparemment loin des soins, dont la qualité et la sécurité des soins dépendent de fait aussi(1).

Il est probable qu’on retrouvera ces deux types de postures, l’une qui relève de l’encadrement de proximité, l’autre de l’encadrement stratégique, dans les enjeux ouverts par les GHT.

GHT : LES CADRES DE SANTÉ DANS LES PARCOURS DE SOINS

Levons d’abord un malentendu : les hôpitaux n’ont pas attendu les GHT pour “s’ouvrir” aux territoires, avoir des liens de partenariat étroits avec d’autres établissements de santé, les représentants des conseils départementaux et des communes. Les cadres de santé ne les ont pas attendus non plus pour rencontrer les logiques des patients sur le territoire, qui se manifestent au sein même des hôpitaux. Certains malades résistent au statut de passivité qu’on leur assigne souvent, ils veulent “bouger” et marcher, ils contestent la manière dont on les traite, et ce, avec l’aide ou non des proches.

L’un des aspects forts de la qualité et de la sécurité des soins n’est-il pas notamment la préparation de la sortie des patients dans les meilleures conditions possibles ? Et ceci en prenant contact avec les proches, le médecin traitant, la pharmacie, des services de soins infirmiers à domicile, en coopération étroite avec les services sociaux de l’hôpital ? Et n’est-ce pas justement dans ce domaine-là qu’il peut y avoir des conflits ? Notamment lorsqu’on décide, en fonction des prévisions d’occupation des lits, parfois à la dernière minute, de faire sortir des patients non préparés ? Alors que, dans le même temps, la “bonne préparation” devient de plus en plus cruciale et indispensable avec l’accroissement de la médecine ambulatoire ?

Vers l’unfication et la standardisation ?

L’hôpital n’a jamais été une forteresse totalement fermée. Une partie de sa patientèle y est reçue sur rendez-vous dûment planifié, mais une autre partie, celle des urgences, “s’impose” à l’hôpital selon des mécanismes qu’il ne maîtrise guère, dans lesquels sa “gratuité”, par rapport à des établissements privés qui ne le sont pas, joue un rôle important.

Ce que les GHT vont changer, c’est qu’un établissement support va avoir à “fédérer”, dans des partenariats et des contractualisations destinés à “fluidifier” les filières et les parcours de soins, des établissements qui avaient leur propre logique. Or, dans ce contexte, la cohérence et la bonne organisation des parcours de soins hôpital-ville obligeront à un changement de paradigme. Jusqu’à récemment, les usagers avaient à s’adapter aux exigences et aux “cases” prévues par l’hôpital, où ils ont le statut de “patients”, où ils sont allongés, où on leur demande de rester “tranquilles”, où on leur administre des traitements et donne des médicaments, où ils ne sont pas “chez eux”.

À l’avenir, ce sera aussi à l’hôpital de s’ajuster à la logique des réseaux de santé de ville et à celle des patients à leur domicile. Car si, comme le prévoit la nouvelle Loi de santé, on veut réellement promouvoir les “soins de proximité”, l’hôpital devra accepter des formes de “partage de la patientèle”.

L’exemple des parcours de soins

Prenons l’exemple des parcours de soins centrés sur une pathologie précise (comme le diabète, le cancer) dans le cadre des dispositifs HAD (hospitalisation à domicile). Actuellement, on les définit généralement comme un “itinéraire à suivre” par un patient, accompagné par un service spécialisé à l’hôpital, qui lui propose des séances d’éducation thérapeutique pour mieux suivre ses traitements chez lui. Une infirmière coordinatrice planifie les interventions des infirmiers et aides-soignants au domicile, et peut au besoin être contactée pour des conseils. Soit un ensemble de partenaires identifiés, et une planification prévue d’avance des rendez-vous à l’hôpital, pour examens et consultations. Le rôle du médecin traitant est “incertain” dans ces parcours. Il reçoit en principe une lettre avec un compte-rendu de consultation, mais la gestion spécialisée et centralisée par l’hôpital fait souvent qu’il est progressivement exclu des interventions sur la pathologie concernée (sauf en cas de problème urgent où on peut faire appel à lui). Une partie des médecins s’en contente, une autre aimerait au contraire y être associée. Mais qui garantit ici la “qualité et la sécurité des soins” ? L’infirmière coordinatrice, qui a avant tout un rôle de gestion des interventions au jour le jour ? Le médecin généraliste, qui n’a guère de prise sur ce dispositif ? Quel est ici le rôle des cadres de santé ?

LES PARCOURS DE SOINS CÔTÉ USAGERS

Or le parcours de soins a également un autre sens, qui peut quant à lui être diamétralement opposé : c’est le parcours “suivi de fait” par un patient. On devrait plutôt parler de “cheminement”, et parfois même de “parcours du combattant”.

La vie hors de l’hôpital

À l’extérieur de l’hôpital, les patients ne sont plus avant tout des patients, ils sont salariés, conjoints, parents, voisins et amis, habitants de telle commune, citoyens. Même si, pour certains (pensons à la dialyse), un parcours de soins peut devenir LA préoccupation essentielle de leur vie quotidienne, la plupart d’entre eux ont bien autre chose en tête que ce parcours : les contraintes de leur travail, les enfants à chercher à l’école, les courses à faire, les repas à préparer. Les rendez-vous prévus par ce parcours se situent parmi ces autres préoccupations, il arrive aux patients de les “oublier”, de venir en retard, de se tromper de jour. Ils ont souvent plusieurs pathologies à la fois, et quand ils voient leur généraliste, il leur arrive de lui poser des questions sur les médicaments prescrits par le spécialiste, la manière dont ils sont suivis à l’hôpital, le fait qu’ils ont du mal à appliquer les traitements à la lettre, les interférences possibles avec d’autres médicaments. Ils en discutent aussi avec leur pharmacien. Ils font de plus en plus souvent des recherches sur Internet. Dans leur quartier, ils rencontrent des personnes avec les mêmes maux qu’eux, et ils s‘échangent des conseils. Ils prennent soin d’eux-mêmes aussi en discutant avec des amis, en allant au café, au restaurant, au cinéma, chez le coiffeur pour un “soin cheveux” qui les fait se sentir mieux.

Chez eux, ils sont supposés suivre leurs traitements, mais on sait que, selon la nature de ceux-ci et les pathologies en cause (un cancer de la prostate est bien plus contraignant que la surveillance d’un taux de cholestérol), les taux “d’inobservance” peuvent être très élevés, même dans le cas de maladies graves.

La possibilité réelle de suivre ces traitements dépend aussi de leurs contraintes, notamment celles du travail : se piquer quatre fois par jour quand on travaille dans le BTP n’est pas simple. L’efficacité des thérapies dépend aussi de leur ajustement à ces contraintes-là, telle cette dame avec un cancer du sein pour laquelle une chimiothérapie à l’hôpital semblait la mieux indiquée du point de vue des “dernières données de la science”, mais à qui l’oncologue a finalement prescrit une hormonothérapie au domicile car elle y avait cinq chats, “compagnons de vie”, dont se séparer l’aurait fait s’effondrer, alors que s’en occuper au contraire la stimulait(2).

Le rôle des cadres

Il nous semble que le rôle des cadres de santé dans la coordination de ces parcours de soins avec les intervenants de ville et les patients chez eux peut être triple.

Premier niveau

En premier, interne à l’hôpital, s’organiser avec les médecins et les personnels paramédicaux pour mieux prendre en compte les conditions de vie de chaque patient dans les traitements proposés, en se posant les bonnes questions, non sur leur efficacité en général, mais sur leur “efficacité sociale”, leur praticabilité effective par tel et tel patient singulier.

Second niveau

Le second, avec les infirmiers coordinateurs et le service social, inventer des systèmes de “relais” avec les intervenants de ville, à la fois dans le domaine de l’expertise (consultations à distance, hotlines) et de l’organisation (coordination des différents intervenants).

Dernier niveau

Enfin, à l’égard des médecins traitants qui le souhaitent, solliciter les médecins hospitaliers afin de créer des lieux d’échanges de savoirs et d’expériences. Des séances communes d’ETP (éducation thérapeutique des patients) ouvertes à tous les intervenants d’un parcours pourraient ici créer du liant. Le défi des soins de proximité pour les cadres de santé n’est-il pas là : garantir une forme de qualité et de sécurité des soins, même à distance ? Ne serait-ce pas là une prise en compte de la globalité de la personne du patient ?

LES LIENS AVEC LE SECTEUR SOCIAL ET MÉDICO-SOCIAL

L’ajustement aux logiques autres qu’hospitalières se pose d’une manière encore plus aiguë quand il s’agit de patients qui ne sont pas chez eux, mais résidant dans les établissements du secteur social et médico-social.

Aux logiques des usagers se superposent alors celles de ces établissements, qui sont assez différentes de celles de l’hôpital. On sait que les soins donnés à ces usagers sont spécifiques, car à leurs pathologies somatiques peuvent s’ajouter divers troubles psychiques. Ce qui rend souvent les soins plus complexes. Et se plier aux contraintes hospitalières devient parfois très compliqué, ce qui peut aboutir à des refus de soins, voire à de la maltraitance. Les autorités sanitaires s’en sont émues (notamment via le rapport Jacob(3)) et tentent de mettre en place des mesures.

Les personnes en situation de handicap “brouillent” notamment les distinctions trop nettes entre le physique et le mental, la santé du corps et celle de l’esprit. Dans certains troubles psychiques, la notion même de douleur se pose différemment que pour des patients ordinaires, ce qui peut entraîner des erreurs de diagnostic.

La coopération avec les accompagnateurs des établissements qui hébergent ces malades est donc essentielle, mais elle ne va pas de soi.

Des problèmes multiples

Une partie des problèmes relève de la méconnaissance et de la peur suscitée par des préjugés. Tout cela pourrait tomber par une simple rencontre, des explications de part et d’autre, permettant de découvrir que, derrière la personne en situation de handicap (appellé communément “handicapé”), il y a bien une personne humaine.

D’autres relèvent des problèmes “inter-culturels” entre métiers et logiques organisationnelles différents, mais peuvent être plus ou moins importants selon les conceptions qu’on se fait de la santé, de son métier et des postures qu’on y adopte.

Des différences et des similitudes

Partons d’abord du constat que les métiers de l’hôpital et ceux du secteur social et de la santé de ville ne sont pas de nature très différente. Hormis les différentes sortes d’éducateurs, il y a des assistants sociaux à l’hôpital et des infirmiers et médecins en ville, avec des formations d’origine comparable. Le secteur médico-social est même un “mixte” des métiers des différents secteurs. Ce qui diffère surtout, ce sont les organisations d’appartenance.

D’un côté, un secteur très prestigieux, qui a son propre ministère, fait régulièrement parler de lui par des découvertes scientifiques, où la vie est constamment en jeu, aux technologies les plus modernes et sophistiquées, avec des budgets qui se chiffrent en milliards. De l’autre, des secteurs assez méconnus, techniquement peu équipés, avec des budgets dépendant en partie des collectivités territoriales en peau de chagrin, relativement dévalorisés. Modalités de financement (tarification à l’activité d’un côté, prix de journée et subventions de l’autre), taille des établissements (de grandes “usines” d’un côté, des petites et moyennes entreprises de l’autre), organisation hiérarchique (très stricte d’un côté, plus lâche et variable de l’autre), méthodes d’intervention (très protocolisées et standardisées d’un côté, très diversifiées et même “floues” de l’autre) créent des cloisons objectives. Or, si on veut dépasser ces cloisons, beaucoup de choses dépendent de la conception que se font les professionnels de leur domaine d’intervention : la santé d’un côté, le social de l’autre.

Si l’on pense que la santé est surtout une question de corps et d’organes, le domaine d’intervention des professionnels de la santé semblera très loin de celui du secteur social. Mais si l’on se réfère à la définition de l’Organisation mondiale de la santé comme “bien-être global”, dépendant aussi des conditions de vie et de l’environnement, les domaines d’intervention pourront plus facilement se croiser. De l’autre côté, si l’on pense que le social est vraiment un secteur très à part, encore partiellement préservé des logiques et pressions financières visant la rentabilité, où seul compte le bien-être des usagers, la coopération avec le secteur hospitalier sera plus difficile que si l’on reconnaît les fortes similitudes des contraintes des uns et des autres.

À ces divisions ou points communs s’ajoutent ceux induits par certaines postures professionnelles. Si l’on pense qu’un professionnel ne fait que ce qu’il est censé faire, et possède une “identité professionnelle” bien cernée, s’occuper du social n’est pas la même chose que s’occuper de la santé. Si l’on admet que tout professionnel se caractérise aussi par des dimensions plus générales, le fait d’être salarié, content de son sort ou revendicatif, porteur de principes moraux et citoyens, respectueux des convenances ou fantaisiste, des alliances trans-professionnelles peuvent se faire : un médecin spécialisé et une assistante sociale peuvent partager une même conception de la vie digne d’être vécue.

LES ALLIANCES TRANS-PROFESSIONNELLES

Il est certain que le changement de posture et de positionnement ne suffit pas pour améliorer le soin aux personnes en situation de handicap ; une volonté institutionnelle forte devra aussi intervenir pour infléchir non seulement les mentalités, mais introduire des changements organisationnels (formation du personnel soignant, plages de consultation dédiées, regroupement de plusieurs soins en un seul rendez-vous(4)). Avec l’appui des directeurs des soins, les cadres de santé pourraient y contribuer, à commencer par des enquêtes sur les “besoins” en partenariat avec le secteur social et médico-social. Ne sont-ils pas par excellence au croisement de différentes logiques à l’intérieur de l’hôpital qui se retrouvent aussi à l’extérieur : entre la clinique et les finances, les soins et la gestion, les métiers du soin et les métiers support, les dimensions thérapeutiques et les dimensions sociales des patients et de leurs proches (mais aussi du personnel !) ? Le ressort d’une coopération réussie ne dépend pas seulement de la bonne coordination entre des spécialités et professionnels complémentaires, mais aussi de la fluidification grâce au relationnel entre les uns et les autres, et du partage de conceptions plus globales : du service public, du bon soin, de la dignité humaine, du souci du bien-être des usagers, du plaisir de participer à une œuvre commune. Ne retrouve-t-on pas ces mêmes dimensions à l’extérieur de l’hôpital, dans le secteur social et médico-social, la médecine et les soins de ville ? Là aussi, la loi de 2002 sur le consentement des usagers s’applique et, de plus en plus, des démarches transversales en termes d’accompagnement s’effectuent dans ces différents secteurs. Une partie des cadres de santé, soutenue par les directeurs des soins, ne pourrait-elle pas, dans le cadre des GHT, jouer le même rôle de liant et d’intermédiaire à l’extérieur de l’hôpital qu’elle joue déjà à l’intérieur ? En s’investissant dans le souci transversal de la qualité et de la sécurité des soins à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital, de nouvelles perspectives de carrière, que des appuis en recherche pourraient étayer, se dessineraient.