Antiseptiques et cathéters veineux

Les soins de cathéters veineux chez l’adulte nécessitent l’utilisation d’antiseptiques. Un audit de connaissances auprès des infirmières et des étudiants en soins infirmiers a été fait. En voici les résultats. L’objectif du travail était d’évaluer les connaissances des étudiants en soins infirmiers (ESI) et des infirmiers diplômés hospitaliers (IDE) quant à l’utilisation des antiseptiques pour réaliser des soins auprès des patients porteurs d’un cathéter veineux périphérique ou central.

MÉTHODOLOGIE

Remise d’un questionnaire d’auto-évaluation des connaissances sur l’utilisation des antiseptiques pour la réalisation des soins de cathéter veineux périphérique et central. La pédiatrie n’est pas abordée. Ce questionnaire de 24 questions fermées précise le profil de l’audité (trois questions) puis l’interroge sur les antiseptiques (onze) et leur utilisation (dix). Un espace de commentaire libre est disponible en fin de document. Les cathéters périphériques courts, PICC, cathéters veineux centraux et chambres à cathéter implantables (CCI) sont ciblés par l’enquête, contrairement aux Midlines, cathéters périphériques de longue durée. Les questionnaires étaient remis directement aux audités, explicités en cas d’interrogations et récupérés juste après avoir été remplis ; suivaient alors l’exposé des réponses et une discussion libre. Les distributions se déroulaient lors d’interventions consacrées au cathétérisme veineux aux Salons Infirmiers de 2014, 2015, 2016, dans trois IFSI et dans cinq services cliniques d’un CH et d’un CHU. Le Salon Infirmier n’est pas un congrès spécialisé, donc le panel audité fut très varié. Les données de cet audit, très nombreuses, ont dû être traitées dans deux parties différentes. Dans un premier temps, la question globale est : lorsque les recommandations d’utilisation des antiseptiques sont connues, cela prévient-il les complications infectieuses dues aux mésusages ? En un mot, sont-elles nécessaires ? La seconde question sera “la prise de connaissance des recommandations est-elle suffisante pour guider efficacement les pratiques au quotidien ”.

RÉSULTATS

D’octobre 2014 à mai 2016 (avant la diffusion des recommandations de la SF2H sur “l’antisepsie de la peau saine avant un geste invasif chez l’adulte”), 423 questionnaires ont été récupérés. 359 sont exploitables (au moins 60 % de questions renseignées), 175 remplis par des ESI majoritairement en 3^e année d’études (huit de 2^e année) et 184 par des professionnels hospitaliers (172 IDE, trois cadres formateurs, sept cadres de santé et deux membres non médicaux de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière). La population est hospitalière à 99,7 %. Toutes les régions métropolitaines sont représentées ainsi que les Antilles, la Réunion et la Guyane. L’Île-de-France est la plus représentée (33 %). 73 audités ont été diplômés avant 2007 (Groupe 3 soit G3) et 111 entre 2007 et 2016 (Groupe 2 soit G2) ; les ESI représentent le Groupe 1 (G1). Ce découpage des populations a été choisi car ce n’est qu’à partir de 2005 que la SF2H, principal promoteur des recommandations pour la prévention du risque infectieux lié aux cathéters veineux en France, a diffusé des guides de bonne pratique sur le sujet (2005 pour les cathéters périphériques courts, 2012 pour les CCI, 2013 pour les PICC et 2016 pour l’antisepsie de la peau saine avant un geste invasif chez un adulte).

Quel (s) antiseptique (s) sur peau saine ?

Quel antiseptique peut-on utiliser sur peau saine pour poser une aiguille de Huber et perfuser un patient sur une veine périphérique (lire l’encadré en page suivante) ? Excepté pour la chlorhexidine aqueuse à 0,05 %, les audités savent ce qu’il est recommandé de ne pas utiliser (Eosine, chlorés, SHA). Dès que la concentration, la composition de l’antiseptique sont évoquées, les réponses sont moins tranchées. La Povidone iodée et la Chlorhexidine alcoolique sont bien connues. La Chlorhexidine alcoolique à 2 % est autant utilisée que celle à 0,5 % alors qu’elle n’était pas largement diffusée en France au moment de l’audit. Les résultats pour les alcools sont moins tranchés. En 2005(1), la SF2H a écrit que l’alcool à 70° peut être utilisé pour la pose d’un cathéter périphérique court sans énoncer clairement dans quel contexte (scanner avec injection de produit de contraste radiologique, perfusion de moins de douze heures par exemple). Le rationnel de la recommandation n’est pas perçu et amène certains à utiliser de l’alcool pour poser un cathéter périphérique court prescrit pour plus de douze heures. 1 % de l’ensemble de la population totale utilise exclusivement le panel des antiseptiques recommandés (Povidone iodée alcoolique, Chlorhexidine alcoolique à 0,5 et 2 %). 0,5 % utilise la Povidone iodée alcoolique, la Chlorhexidine alcoolique à 0,5 et 2 %, la Biseptine, les chlorés type Dakin, et exclue tous les produits.

Remarque sur Biseptine : Pourquoi l’avoir indiqué comme utilisable pour les soins sur CCI alors qu’elle ne fait pas l’objet d’une recommandation consensuelle ? « L’antiseptique à privilégier avant la réalisation d’un acte invasif sur peau saine est un antiseptique alcoolique majeur : Chlorhexidine alcoolique ou Povidone iodée alcoolique pour leur spectre d’activité antimicrobien et pour leur efficacité. Cependant, les antiseptiques en solution alcoolique ne sont pas tous à ce jour remboursés et accessibles en pratique extra-hospitalière. »(2) L’association de type Biseptine qui « a été soulignée dans des études portant sur les cathéters veineux centraux de réanimation possède une activité antimicrobienne reconnue et pourrait représenter une alternative pour l’antisepsie préalable à la pose d’une aiguille de Huber, sous réserve de respecter les différents temps de l’antisepsie cutanée (phase de détersion préalable à l’antisepsie consistant en un nettoyage avec un savon liquide suivi d’un rinçage et d’un séchage) »(2). Mais la position semble avoir changé en 2013 et 2016 concernant la Biseptine : « La concentration d’alcool est trop faible dans la Biseptine pour qu’elle soit considérée comme un antiseptique alcoolique. Néanmoins, certaines études ont montré, lors de comparaisons avec de la Povidone iodée simple ou alcoolique, une réduction significative de la colonisation des cathéters centraux après deux applications successives de Biseptine, alors que les taux de bactériémie et de sepsis étaient similaires. Cette question mérite donc d’être explorée avec de nouvelles études. »(3) Le recours à la Biseptine est donc cité et discuté par la SF2H dans l’argumentaire de la recommandation de 2012 ou dans un FAQ disponible en ligne mais pas dans la recommandation. Or l’argumentaire n’est pas systématiquement lu. Le recours à la Biseptine semble une solution “par défaut” pour les soins en ville hors HAD. Le rationnel scientifique est rapporté mais on peut se demander pourquoi Biseptine ne figure pas d’emblée auprès des deux gammes recommandées en première intention. La liste des antiseptiques alcooliques majeurs recommandés n’existe pas. Les antiseptiques sont dits « majeurs » s’ils présentent une activité bactéricide, un large spectre et une action rapide(4).

Remarque sur Chlorhexidine alcoolique à 2 % : son action a été étudiée en 2016 pour la préparation cutanée en vue de l’insertion de cathéter veineux central de courte durée. Les recommandations concernant le pansement du PICC préconisent de réaliser une antisepsie cutanée identique à celle adoptée avant l’insertion du PICC(5). En lisant les recommandations de 2016, l’emploi de la Chlorhexidine alcoolique à 2 % est donc indiqué(6). Cependant, cet antiseptique n’est pas étudié pour les soins d’utilisation et d’entretien des cathéters de longue durée (CCI, PICC) dans les recommandations de 2016. 2 % des patients de l’étude Clean(7) sont sortis du protocole pour des intolérances cutanées après l’introduction de la Chlorhexidine alcoolique à 2 %. Remarque sur les hypochlorites de sodium : peu d’études publiées ont testé les dérivés chlorés et la littérature est pauvre, mais la SF2H permet leur utilisation chez l’enfant(8) et l’adulte(1). En regard de leur efficacité liée notamment à leur concentration en chlore actif et de sa tolérance, ils sont utilisés dans certains pôles mères-enfants.

Quels facteurs limitent l’action des antiseptiques ?

Il ne faut pas contaminer une zone qui a été désinfectée. Lors de la pose d’aiguille de Huber, du pansement de CCI et de PICC, le soignant propose au patient de porter un masque ou de détourner la tête. « L’infection liée à la pose d’une aiguille sur CCI peut relever (…) du masque pour le patient en raison du site d’implantation de la chambre parfois proche de la zone nasopharyngée. »(2) Parmi les 2 % de la population totale qui ne proposent pas de masque au patient lors de la pose d’une aiguille de Huber, du pansement d’un PICC ou d’une CCI, tous excepté 0,3 % demandent au patient de détourner la tête de la zone de soin. 7,5 % ne savent pas quelle protection adopter face une CCI (dont 55,5 % de G1) et 8 % (dont 64 % de G1) face à un PICC. 0,5 % ne savent pas quoi faire quel que soit le type de cathéter. Pourquoi recommander fortement et sans alternative le port du masque par le patient pour le pansement du PICC(5) et pas pour les soins sur CCI alors que la proximité de la sphère ORL est flagrante ? La tête ne reste pas longtemps détournée quand une discussion s’engage avec le patient… Les pratiques concernant les autres facteurs limitants, rappelés dans l’ensemble des recommandations, sont bien connues (lire l’encadré en haut de la page 41).

Comment désinfecter ?

Quel protocole de désinfection cutanée appliquer avant ponction ou pendant un pansement (lire l’encadré en bas de la page 41) ?

La préparation cutanée dite en quatre temps (nettoyage, rinçage, séchage et antisepsie) est largement connue. 4 % de l’ensemble de la population pensent que le protocole quatre temps et deux applications de Chlorhexidine alcoolique 2 % désinfectent efficacement la peau, contrairement à deux applications de Chlorhexidine alcoolique à 0,5 % ou de Povidone iodée alcoolique. 5 % pensent que les trois pratiques sont efficaces. Donc, pour une minorité, différentes procédures sont possibles pour pratiquer une désinfection efficace. 23% des audités pensent qu’il est possible de désinfecter par deux applications de Chlorhexidine alcoolique 0,5 % ou Povidone iodée alcoolique et que ne pas nettoyer la peau au préalable altère l’effet du soin. 10% pensent de même avec deux applications de Chlorhexidine alcoolique 2 %. Personne ne mentionne que la procédure peut dépendre de l’antiseptique employé.

Comment définir une peau propre ? « Le nettoyage de la peau avec un savon doux avant antiseptie est recommandé uniquement en cas de souillure visible (…). Les termes “souillure”, “propre”, “macroscopiquement souillé”, “macroscopiquement propre” sont subjectifs et difficiles à définir. Le terme de souillure a été retenu par le groupe de travail à l’instar des recommandations précédentes. »(6). « La notion de peau propre, utilisée notamment par les CDC en 2011 dans les recommandations pour la pose de cathéter est également définie par l’OMS comme une peau visiblement non souillée. Cette notion a déjà été utilisée lors de la large introduction des produits hydro-alcooliques pour l’hygiène des mains, qui doivent être utilisés sur des mains visiblement non souillées, qui a fait débat à l’époque et qui est désormais très bien assimilée. »(3) “Peau propre” est donc synonyme de “sans souillure visible”.

Faut-il réaliser une détersion avant un geste invasif ? « La notion de détersion est très “française”. Elle n’est par exemple pas recommandée aux États-Unis, en Grande-Bretagne ni au Canada. Les CDC parlent de peau propre. En Australie, les recommandations indiquent que “la peau doit être physiquement nettoyée (si nécessaire) avant d’appliquer la solution antiseptique et l’insertion du cathéter”(3). Or les recommandations de la SF2H pour les cathéters veineux périphériques et centraux (CCI et PICC) préconisent un nettoyage préalable de la peau avant application de l’antiseptique1, 2, 5. Souillures, déchets cellulaires, crème hydratante… peuvent réduire l’efficacité de certains antiseptiques. Il est conseillé de nettoyer la peau après l’emploi d’un patch analgésique mis avant la pose d’une aiguille de Huber. Que dire à ce sujet quand le patient a la peau noire (requérant de plus très souvent des soins hydratants quotidiens) ?

Le filmogène ? !

En pratique, en cas de peau sensible, il est recommandé d’appliquer un filmogène entre la peau et le potentiel agent irritant qu’est le pansement. Doit-on rincer l’antiseptique après qu’il a séché et avant d’appliquer le filmogène (voir les figures 1, 2 et 3) ?

Le filmogène(5) est une solution de protection cutanée stérile (indiquée dans le cas présent) ou non. Le séchage de l’antiseptique doit être complet avant l’application d’un filmogène de type Cavilon. Mais rincer l’antiseptique avant d’appliquer la solution protectrice est inutile et prive le patient de l’effet rémanent de l’antiseptique(9). Un filmogène de type Cavilon offre 72 heures de protection lorsqu’il n’est pas recouvert d’un pansement.

Le terme de “filmogène” est inconnu de la plupart des audités. Si la majorité connaît son utilisation pour les soins de stomie, une infime minorité l’a à disposition dans son service et l’a déjà employé pour des soins concernant les cathéters veineux.

Désinfection, antiseptie ?

Dédiés au traitement des tissus vivants, les antiseptiques sont-ils également efficaces pour désinfecter les surfaces inertes comme les sites de ponctions des flacons de perfusions, les sites d’injections des valves bidirectionnelles, les pavillons des robinets (voir les figures 4, 5 et 6) ? Les trois groupes répondent majoritairement que les antiseptiques sont efficaces pour désinfecter les surfaces inertes.

Les réponses de G1 sont moins tranchées. Toutes les recommandations (cathéters périphériques courts, CCI, PICC) préconisent une désinfection des valves bidirectionnelles avec un antiseptique alcoolique dit majeur ou non.

Les définitions des antiseptiques et désinfectants lues dans la littérature récente sont claires et ne mélangent pas les indications respectives. « Antiseptique : produit - à l’exclusion des antibiotiques - utilisé pour son effet d’antisepsie (NF EN 14885 : 2006). Les antiseptiques en tant que produits en contact, soit avec une peau lésée, soit sur peau saine avant de léser la peau (champ opératoire, avant ponction, avant injection, etc.) et dans certaines indications thérapeutiques (acné, etc.) font partie de la classe des médicaments. Les antiseptiques disposent d’une AMM. Celle-ci précise leurs indications et contre-indications. La définition du médicament figure dans le Code de la santé publique à l’article L 5111-1.

Désinfectant chimique : produit capable d’opérer une désinfection chimique soit une réduction du nombre de micro-organismes dans ou sur une matrice inanimée, obtenue grâce à l’action irréversible d’un produit sur leur structure ou leur métabolisme, à un niveau jugé approprié en fonction d’un objectif donné (NF EN 14885 : 2006(4)). »

Dans ce contexte, que dire d’une solution de Chlorhexidine alcoolique à 2 % enregistrée comme biocide ?

Il a fallu attendre 2013 pour que C-CLIN Sud-Ouest(4) aborde clairement la possibilité d’utiliser un antiseptique sur un objet mais le relationnel n’apparaît pas : « Il ne faut pas utiliser d’antiseptique pour la désinfection du matériel. Il est toutefois recommandé dans certaines situations d’utiliser un antiseptique alcoolique pour la manipulation aseptique de dispositifs : désinfection des sites de prélèvement des sondes vésicales, des sites d’injection des cathéters, des dispositifs d’accès vasculaire à valve, des bouchons de perfusions… Dans ces indications limitées, l’usage d’un antiseptique sur la surface d’un dispositif médical peut exposer à un risque de dégradation de celui-ci : il convient de suivre les recommandations du fabricant du dispositif médical en matière de compatibilité. »(4)

Le fabricant de dispositifs médicaux comme les valves bidirectionnelles par exemple est uniquement tenu légalement de déclarer les incidents d’incompatibilité rapporté avec son matériel. L’alcool à 60° ou 70° n’est jamais nommément cité dans les recommandations pour cette utilisation. Cette distinction désinfectant/ surface inanimée et antiseptique/surface vivante a parfois mené des cadres formateurs en soins infirmiers à recommander aux ESI des désinfectants de surface type Surfanios pour désinfecter les bouchons de flacons.

Les fausses idées sur l’alcool

Nous avons choisi, pour cette question, de reprendre les formulations que les ESI et collègues ont régulièrement répétées lors de nos diverses rencontres citées en introduction. Cet énoncé, imprécis, brouillon ne peut que tromper l’auditeur : l’alcool utilisé dans le service est dilué, sans quoi son activité sur les agents pathogènes serait moins efficace ; “bactériostatique” désigne l’action de cet antiseptique qui tue le germe en arrêtant sa maturation (stare en latin signifie également “rester”). Aussi il n’est pas étonnant que les avis, quel que soient les groupes, soient si mitigés. Plus surprenant : cette fausse idée du germe restant vivant et accroché sur la surface d’un objet traverse les générations, et ce, malgré la généralisation de l’emploi des solutions hydro-alcooliques pour l’hygiène des mains ! Et quelle contradiction avec la question précédente !

Pourquoi l’alcool éthylique est-il si peu utilisé pour désinfecter le matériel (voir les figures 7, 8 et 9) ? « L’idée que “l’alcool fixe les germes” est encore présente auprès de beaucoup d’infirmiers, ce qui peut générer des réticences à son utilisation pour la désinfection du matériel. Il s’agit d’une idée fausse qui a vraisemblablement pour origine l’utilisation de l’alcool lors d’examens histologiques et/ou bactériologiques. Dans les techniques histologiques, l’alcool est utilisé pour retirer l’eau intracellulaire du matériel biologique et ainsi augmenter son adhérence sur lame de verre (“fixer”). En bactériologie, lors des colorations de Gram, après une première étape de coloration des bactéries avec du violet de gentiane, une deuxième étape consiste à rincer à l’alcool le matériel coloré. La plus grande perméabilité des bactéries Gram négatif à l’alcool permet leur décoloration. Les bactéries Gram positif quant à elles vont rester colorées en violet. Une troisième étape de coloration utilisant de la fuschine colore les bactéries Gram négatif en rose. Dans ces deux cas, il s’agit d’alcool pur. (…) L’alcool utilisé pour antisepsie est de l’alcool à 70 % v/v dilué dans l’eau dont le pouvoir bactéricide est supérieur à celui de l’alcool pur et dont l’activité désinfectante est reconnue par les normes en vigueur. »(10)

CONCLUSION

Les recommandations claires et harmonisées sont nécessaires ; d’autant plus quand le soignant ne connaît pas l’antiseptique (Chlorhexidine alcoolique à 2 %) ou le soin (pansement de PICC et intérêt du masque pour le patient). La récurrence d’un message (nettoyage, lavage séchage, antisepsie et séchage spontané retrouvés dans les guides sur les cathéters périphériques courts, CCI et PICC) renforce son assimilation. Dès que le message n’est plus harmonisé (Biseptine, alcoolique à 70° pour les cathéters périphériques courts, chlorés…) ou n’est pas expliqué dans la recommandation elle-même, ESI et IDE comprennent plus difficilement son bien-fondé scientifique, pensent que tout cela est relatif, et “se font leur protocole”. La mise à jour des documents après un changement de recommandation est problématique. L’application des recommandations dépend également des décisions de la direction de l’établissement de santé (budget de la pharmacie, organisation du travail). Les recommandations des cathéters périphériques courts, CCI et PICC traitent à 90 % des problèmes infectieux les plus fréquemment décrits dans la littérature. Qu’en est-il quand le soignant est confronté à un problème spécifique ? Ce sera l’objet de la deuxième partie de cet article, le mois prochain.