La tarification des Ehpad : Kafka ou Pathos ? - Objectif Soins & Management n° 259 du 01/10/2017 | Espace Infirmier
 

Objectif Soins n° 259 du 01/10/2017

 

Économie de la santé

Didier Jaffre  

Comment sont financés aujourd’hui les Ehpad ? Quelleest cette réforme de la tarification des Ehpad que tous les acteurs dénoncent et qui se traduirait par une baisse des moyens, alors que le rapport* de la députée Monique Iborra dénonce des manques de moyens en personnels dans les Ehpad ?

La députée Monique Iborra a rendu le 13 septembre dernier à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale son rapport de sa mission “flash” sur les Ehpad (Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes). Elle dénonce entre autres une tarification des Ehpad de type “kafkaïen” et un reste à charge important pour certains résidents et leurs familles. Elle insiste notamment sur les conséquences de la nouvelle tarification entrée en vigueur dans les Ehpad en mai 2017 à la suite du décret d’application du 21 décembre 2016 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement de décembre 2015. Dans ce cadre, elle propose qu’un groupe d’évaluation de l’application du décret soit mis en place pour éventuellement en déduire des amendements.

LA TARIFICATION TERNAIRE ET “PATHOSSÉE” DES EHPAD

Le budget d’un Ehpad est présenté en trois sections tarifaires indépendantes quant à leurs charges et leurs produits.

La tarification de l’hébergement

C’est le tarif journalier d’hébergement à la charge de la personne âgée (ou aide sociale versée par le conseil départemental en fonction des ressources de la personne et à condition que l’établissement soit habilité à l’aide sociale, montant pouvant être plafonné selon les conseils départementaux) ; à ce tarif peuvent s’ajouter des prestations spécifiques proposées par les établissements (blanchisserie, type de chambre, etc.) à la charge du résident.

La tarification de la dépendance

Trois tarifs journaliers dépendance suivant les trois groupes GIR (Groupes iso-ressources) (1-2, 3-4, 5-6) à la charge de la personne âgée (pour les deux premiers groupes, financement via la prestation APA (Aide prestation autonomie, via le conseil départemental).

La tarification des soins

Dotation globale de financement financée par l’Assurance maladie (forfait global de soins) via l’ARS (Agence régionale de santé). Le tarif afférent aux soins recouvre les prestations médicales (médecin coordonnateur) et paramédicales (infirmiers, aides-soignants pour partie) nécessaires à la prise en charge des affectations somatiques et psychiques des résidents ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liés à l’état de dépendance des personnes accueillies. La nature des prestations de soins prise en compte dans le forfait soins varie en fonction de l’option tarifaire choisie par l’Ehpad et de l’existence ou non d’une pharmacie à usage intérieur.

Deux options tarifaires sont possibles :

→ le tarif partiel : rémunération du médecin coordonnateur et des médecins salariés, des infirmiers salariés et libéraux, des auxiliaires médicaux salariés, de 70 % des rémunérations des aides-soignants et des assistants médicaux-psychologiques ;

→ le tarif global “presque tout compris” qui nécessite une organisation des soins intégrée : il prend en charge, en plus de ce qui est inclus dans le tarif partiel, la rémunération des médecins généralistes libéraux, des auxiliaires médicaux libéraux (kinésithérapeutes, ergothérapeutes…) et les examens de radiologie et de biologie ne nécessitant pas de recours à des équipements lourds.

Le calcul du forfait soins se caractérise par la prise en compte du niveau de dépendance moyen évalué à l’aide de la grille Aggir (Gir moyen pondéré) et du besoin en soins mesuré par le référentiel Pathos (Pathos moyen pondéré). Le calcul de la dotation plafond issue de la tarification au GMPS (Gir moyen pondéré soins) s’effectue de la manière suivante : capacité x valeur du point x [GMP + (PMP x 2,59)].

Le référentiel Pathos

Il permet d’évaluer les soins médicaux et techniques (la charge en soins) nécessaires pour répondre aux besoins liés à l’ensemble des états pathologiques que présente une personne âgée en Ehpad à un moment donné : le pathos moyen pondéré. Combiné avec le niveau de dépendance (GMP), on obtient un GMPS pour chaque structure qui est utilisé pour calculer le forfait soins des Ehpad, afin de mettre en adéquation le niveau de ressources d’Assurance maladie avec le niveau de soins médicaux et techniques requis pour le résident. Les moyens supplémentaires permettent de renforcer le taux d’encadrement des établissements accueillant les personnes dont la dépendance et les soins requis sont les plus élevés.

LE DÉCRET DU 21 DÉCEMBRE 2016, SIMPLIFICATION OU RÉVOLUTION DU FINANCEMENT DE LA DÉPENDANCE ?

La notice explicative du décret du 21 décembre 2016 relatif aux principes généraux de la tarification, au forfait global de soins, au forfait global dépendance et aux tarifs journaliers des Ehpad, pris en application de l’article 58 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement, donne le ton :

« Dans un objectif de simplification de l’allocation de ressources aux établissements d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes, le présent décret prévoit la mise en place d’un financement automatique des prestations relatives à la dépendance des résidents, reposant sur une équation tarifaire qui prend en compte le niveau de dépendance des résidents. Il précise les conditions selon lesquelles le conseil départemental peut moduler le forfait versé aux établissements en fonction de l’activité réalisée. Le décret prévoit également les modalités de fixation des tarifs relatifs à l’hébergement à la charge des résidents. Il précise les modalités de financement des établissements de santé autorisés à délivrer des soins de longue durée. Il prévoit enfin des dispositions transitoires pour la mise en place du forfait global relatif à la dépendance. » Mais qu’en est-il vraiment ?

CPOM sur cinq ans

Selon la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la réforme de la tarification des Ehpad doit permettre de simplifier l’allocation des financements et donner davantage de transparence sur les tarifs et les coûts des Ehpad. Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) est désormais obligatoire pour tous les Ehpad et il se substitue à la convention tripartite à compter du 1er janvier 2017. Conclu pour cinq ans entre l’Ehpad, le président du conseil départemental et le directeur général de l’ARS, il fixe les obligations respectives des signataires et leurs modalités de suivi. Il définit des objectifs en matière d’activité, de qualité de prise en charge, d’accompagnement, y compris en matière de soins palliatifs.

EPRD

Désormais, les Ehpad sont pilotés par les ressources et non plus par les dépenses, en prévoyant le passage à un financement forfaitaire des soins. Celui-ci reposera, pour la partie des ressources allouées à l’hébergement permanent, sur une équation tarifaire tenant compte du niveau de perte d’autonomie et du besoin en soins des résidents (mesurés à l’aide des outils Aggir et Pathos). Des financements complémentaires interviendront pour les autres modalités d’accueil (accueil temporaire notamment). C’est le passage à la logique de l’EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses), bien connu dans les établissements de santé. Les Ehpad doivent équilibrer leurs dépenses en fonction de leurs recettes.

Forfait dépendance

Le financement de la dépendance relève désormais d’un forfait, prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents de l’établissement. C’est donc la mise en place d’un financement automatique des prestations relatives à la dépendance des résidents, appelé “forfait global relatif à la dépendance”. Il complète le forfait global relatif aux soins et les tarifs journaliers relatifs à l’hébergement. Dès le 1er janvier 2017, le calcul du forfait dépendance induira une convergence tarifaire sur sept ans, comme c’est le cas pour les soins.

Le forfait global relatif à la dépendance est composé du résultat de l’équation tarifaire sur la dépendance, calculée sur la base du GIR moyen pondéré de l’établissement et des financements complémentaires prévus par le CPOM.

Ce forfait, à la charge du département d’implantation de l’établissement, est calculé selon une équation : le GMP de l’établissement est multiplié par sa capacité installée d’hébergement, dont est déduite la capacité prévue pour l’accueil temporaire. Ce produit est multiplié par la valeur du point GMP départemental, elle-même déterminée par le président du conseil départemental. De ce résultat est déduit le montant prévisionnel de la participation des résidents, notamment le tarif journalier afférent à la dépendance opposable aux résidents classés dans les GIR 5 et 6 et les tarifs journaliers afférents à la dépendance opposables aux autres départements dans lesquels certains résidents ont conservé leur domicile de secours.

Le forfait dépendance fera l’objet de financements complémentaires. Comme pour le forfait soins, une minoration pourra intervenir en fonction de l’activité réalisée et au regard de la capacité totale de l’établissement.

Les Ehpad adoptent donc un financement à l’activité selon les mêmes principes en vigueur pour les établissements de santé : un EPRD qui doit équilibrer les dépenses aux recettes ; un CPOM qui fixe les objectifs et les moyens sur cinq ans ; des moyens alloués en fonction de l’autonomie des résidents. Une sorte de tarification à l’autonomie. Mais pourquoi alors tant d’inquiétudes sur ce nouveau mode de financement de la dépendance ?

CONCLUSION

Tout comme pour le forfait soins dont une convergence est organisée depuis plusieurs années afin que les établissements bénéficient de financements équitables en fonction de la charge en soins du résident, l’instauration du forfait global relatif à la dépendance vise à allouer les ressources pour la dépendance en fonction de la réelle dépendance des résidents, sur la base d’une convergence vers un tarif moyen départemental. Autrement dit, la tarification “ternaire” des Ehpad demeure avec un tarif hébergement, un forfait global dépendance et un forfait soins. Mais les Ehpad sont désormais financés en fonction de la dépendance et de la charge en soins : un système de financement à l’activité mais à double entrée. Bien entendu, dans le cadre de la mise en œuvre d’un tel système convergeant à la moyenne, il y a des perdants et des gagnants. On peut toutefois s’interroger sur la convergence vers un forfait moyen par département : quelle équité entre les citoyens dans un système aussi décentralisé ? Existe-t-il réellement des différences de coût de la prise en charge des résidents d’un département à l’autre ?

Par ailleurs, était annoncée la simplification du financement des Ehpad mais la convention tripartite se transforme finalement en CPOM toujours signé à trois ; le budget par un EPRD ; une tarification toujours ternaire mais complexifiée pour sa partie dépendance selon une équation mathématique difficile à comprendre par tout un chacun, à commencer les résidents et leurs familles.

À partir d’une loi qui visait à clarifier et à assurer la transparence du financement des Ehpad, n’est-on pas au final en train de rendre celui-ci un peu plus obscur ?

NOTES

* Lire le rapport via le lien raccourci bit.ly/2xQGZcJ

LE SECTEUR MEDICO-SOCIAL

DE QUOI PARLE-T-ON ?

Le secteur médico-social s’inscrit dans le champ du handicap et de la perte d’autonomie. À ce titre, il convient de distinguer les prestations individuelles pour compensation et les établissements et services médico-sociaux, autrement dit, l’accompagnement tout au long de la vie soit à domicile, soit en structures collectives. Car, ce qui caractérise le médico-social par rapport au sanitaire, c’est justement cette prise en charge tout au long de la vie de la personne et à un moment donné comme le sanitaire.

Les prestations individuelles pour les personnes en situation handicap sont au nombre de quatre :

→ l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, versée par la caisse d’allocation familiale (CAF),

→ l’allocation pour adulte handicapé versée également par la CAF,

→ la prestation compensatoire du handicap, versée par le conseil départemental,

→ l’APA, versée par le conseil départemental, concernant les personnes âgées en fonction de leur niveau de dépendance.

Parmi les établissements et services médico-sociaux, on distingue ceux pour les enfants en situation de handicap, pour les adultes, pour les personnes âgées, et enfin ceux pour les personnes confrontées à des difficultés spécifiques. Au total, plus de 32 000 établissements et services médico-sociaux (ESMS) répartis sur tout le territoire français.

Le secteur médico-social, secteur très hétérogène, complexe à comprendre, aux mécanismes de financements diffus, est pourtant indispensable pour l’accompagnement des personnes en perte d’autonomie, quelle que soit l’origine de celle-ci, le handicap, l’âge ou bien encore les addictions.

LES ENJEUX

→ Des progrès de la connaissance des besoins individuels et collectifs : allongement de l’espérance de vie des personnes handicapées et âgées et conséquences sur les besoins en ESMS ; personnalisation des modes d’accompagnement des choix de vie ; reconnaissance du rôle des aidants ; besoin d’un système d’information performant.

→ Des progrès attendus dans l’efficience des ressources : disponibilité des ressources médicales et paramédicales ; qualification des métiers des services à la personne ; accessibilité des services adaptés à des coûts acceptables et organisés territorialement.

→ Une exigence de suivi continu et fin de la dépense médico-sociale jusqu’au niveau de l’établissement et du service.

LES DÉFIS

→ Au niveau des personnes âgées : un coût élevé à la charge du résident ; des disparités de prise en charge ; l’absence de coordination des soins ; la réflexion sur le 5e risque dépendance ; le rôle et la place des médecins coordonnateurs ; la convergence tarifaire ; la création de plateformes diversifiées de services ; la médicalisation ; la réforme de la prise en charge à domicile ; le développement.

→ Au niveau des personnes handicapées : l’inclusion ; le vieillissement ; la prise en charge des frais de transport ; l’amélioration du fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ; la fluidité des parcours.

LE FINANCEMENT

→ Quatre grands types de ressources : l’Objectif national de dépenses d’Assurance maladie (Ondam) médico-social, 81 % ; la contribution solidarité autonomie, 12 % ; la contribution des régimes d’assurance vieillesse ; divers produits financiers.

→ Un seul organisme national gestionnaire, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), dont les charges sont : le financement des ESMS ; l’APA ; les prestations de compensation du handicap et le fonctionnement des MDPH.

Autrement dit, c’est la CNSA qui répartit les moyens aux ARS et aux conseils départementaux en fonction de leur champ de compétence.

→ Différents financeurs : le résident lui-même qui acquitte le prix de journée de l’hébergement (sauf s’il bénéficie de l’aide sociale, alors le conseil général le remplace ; l’État qui finance les établissements et services d’aide par le travail et les centres d’hébergement et de réinsertion sociale ; le conseil départemental qui finance ce qui relève de l’accompagnement social, du handicap et de la dépendance ; l’Assurance maladie qui finance ce qui relève du soin (Ondam médico-social).

→ Différents modes de tarification des ESMS : la dotation globale de financement (les services d’éducations spéciale et de soins à domicile) ; le prix de journée (institut médico-éducatif ; institut thérapeutique et d’éducation prioritaire) ; autres, dont les CPOM qui fixent une dotation globalisée ; une tarification ternaire dans les Ehpad (hébergement, dépendance, soins).

LES GRANDES DATES

30 juin 1975 : la loi sur les institutions sociales et médico-sociales (loi fondatrice)

Elle marque le passage d’une prise en charge basée sur la notion d’assistance à une prise en charge reposant largement sur la notion de solidarité. Elle affirme qu’il s’agit de développer la prévention et le dépistage des handicaps, les soins, l’éducation, la formation et l’orientation professionnelle, l’emploi. Elle autonomise le secteur médico-social vis-à-vis du champ hospitalier, met en place des règles (régime d’autorisation commun, conventions collectives).

2 janvier 2002 : la loi rénovant l’action sociale et médico-sociale

→ Elle affirme et promeut le droit des usagers (passage d’une logique de placement et une logique de prestations de services, droit à la compensation du handicap).

→ Elle élargit les missions de l’action sociale et diversifie l’offre.

→ Elle rénove le statut des établissements, met en œuvre des outils pour une prise en charge individuelle et inscrit l’évaluation.

→ Elle instaure une coordination entre les différents acteurs/partenaires (CPOM, groupement de coopération).

11 février 2005 : la loi sur le handicap portant égalité des droits et des chances

→ Elle introduit une définition du handicap : « Constitue un handicap…. toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable, ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un poly-handicap ou d’un trouble de santé invalidant. »

→ Elle introduit un droit à compensation (plan personnalisé, prestation) et réforme les conditions d’attribution des prestations.

→ Elle réorganise les instances : création des MDPH, des maisons des droits à l’autonomie, de la CNSA.

→ Elle réaffirme le principe de non-discrimination, d’insertion professionnelle.

→ Elle réaffirme l’obligation pour l’Éducation nationale d’assurer une formation scolaire, professionnelle ou supérieure en privilégiant le milieu ordinaire.

→ Elle réaffirme l’accessibilité du cadre bâti, transports, nouvelles technologies.

21 juillet 2009 : la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST)

→ Elle introduit un schéma régional d’organisation médico-sociale qui prévoit et suscite les évolutions nécessaires de l’offre en ESMS.

→ Elle introduit une nouvelle gouvernance : ARS.

→ Elle introduit une nouvelle procédure d’autorisation : appels à projets.

→ Elle régionalise les enveloppes budgétaires médico-sociales.

11 décembre 2014 : conférence nationale du handicap à la suite de la remise du rapport « zéro sans solution » en juin de la même année

→ Une société inclusive : ouvrir l’école aux enfants handicapés pour engager la désinstitutionalisation ; adapter les logements ; faciliter l’accès à l’information publique ; vivre et travailler comme les autres et avec les autres.

→ Des parcours et des soins adaptés : faciliter l’accès aux soins de santé (maisons de santé pluriprofessionnelles, consultations spécialisées à l’hôpital) ; adapter les financements des ESMS pour que les ressources suivent la personne et soient ajustées à ses besoins de soins ; renforcer l’aide à domicile ; plus personne sans solution (mise en œuvre du rapport “zéro sans solution”).

→ Des mesures concrètes de simplification pour améliorer le quotidien des plus fragiles : faciliter l’accès aux droits en évitant les procédures répétitives et en accélérant les délais de réponse de l’administration ; rapprocher services publics et usagers.

28 décembre 2015 : la loi d’adaptation de la société au vieillissement

→ Une réforme de l’APA à domicile : donner plus d’aide à ceux qui en ont besoin en revalorisant les plafonds des plans d’aide.

→ Renforcer l’accès à l’APA : les bénéficiaires de l’APA gagnant moins de 800?euros sont exonérés de participation financière ; diminution de la participation financière des bénéficiaires de l’APA ayant les plans d’aide les plus importants pour éviter un reste-à-charge trop important à payer.

→ Mieux prendre en compte les besoins et les attentes des bénéficiaires.

→ Une reconnaissance de l’action des proches aidants de personnes âgées en perte d’autonomie : définition de l’aidant et reconnaissance de droits ; des temps de repos facilités pour les proches aidants ; la prise en charge des bénéficiaires de l’APA dont le proche aidant est hospitalisé.

→ Une nouvelle organisation et des financements supplémentaires pour la prévention de la perte d’autonomie au niveau du département : dans chaque département, une conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie adopte un programme coordonné de financement des actions de prévention pour toutes les personnes âgées de 60 ans et plus.

→ Les logements-foyers rebaptisés résidences-autonomie et modernisés.

→ Un renforcement de la transparence et de l’information sur les prix pratiqués en Ehpad.

→ Une réaffirmation des droits et libertés des personnes âgées.

→ La Contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA) : prélèvement social de 0,3 % sur les prestations retraites et les pensions d’invalidité.