EIGS  : un signalement encore insuffisant

L’étude réalisée à la demande du Ministère de la Santé, dans le cadre des signalements concernant les SAMU-SMUR, met en évidence un signalement des EIGS, tous secteurs d’activité confondus, nettement inférieur à la réalité.

Un dispositif récent

Le dispositif de signalement des évènements indésirables graves associés à des soins a été mis en place par décret dès la fin 2016.⁽²⁾

L’arrêté du 19 décembre 2017 a pour sa part précisé la forme et le contenu des deux parties du formulaire de déclaration ainsi que les modalités de leur transmission par voie électronique à la Haute Autorité de Santé.

Rappelons que les EIGS concernent les soins d’investigation, de traitement, les actes médicaux à visée esthétique ou les actions de prévention. L’objectif de ce dispositif est de centraliser l’ensemble des déclarations d’EIGS, au niveau des Agences Régionales de Santé, puis au niveau de la HAS afin d’en faire l’analyse et d’identifier les mesures correctives qui ont été apportées.

Concrètement, cette déclaration s’effectue en 2 temps : l’évènement est rapidement communiqué à l’ARS par tout professionnel de santé ou représentant légal de l’établissement (sanitaire ou médico-social).

Dans les 3 mois qui suivent l’évènement, sont communiqués les éléments de retours d’expérience et les mesures correctives prises ou envisagées par les professionnels ou la structure. la HAS récupère les déclarations anonymisées après la phase d’analyse et de clôture de l’évènement par l’ARS concernée. Elle est en charge de l’élaboration d’un bilan annuel des déclarations reçues et, le cas échéant, des recommandations permettant d’améliorer la sécurité des patients.

En théorie, cette déclaration s’effectue, via le portail des signalements des évènements sanitaires.

D’après le rapport, ce portail propose depuis mars 2017, date de sa mise en place, un formulaire dématérialisé, en lien avec le système d’information national des ARS, lui-même connecté avec le système d’information de la HAS spécialement conçu pour recevoir les déclarations.

Les premiers résultats

Les premières déclarations ont été réceptionnées par la HAS en février 2018.

Après un an de fonctionnement, soit en avril 2018, 2035 premières parties de déclarations avaient été enregistrées et transmises et 760 deuxièmes parties aux ARS. La HAS a reçu 309 de ces 760 déclarations.

Une sous déclaration importante

Au regard des résultats des études menées précédemment, en 2004 et 2009 et disponibles sur le site de la DREES, il ressort de ces premiers chiffres une sous déclaration importante des EIGS, par cette voie. Les EIG y étaient estimés dans le secteur sanitaire entre 27 0000 et 39 0000 par an.

Outre des résultats très parcellaires, il demeure impossible en l’état d’élaborer des préconisations adaptées pouvant servir à l’ensemble des professionnels de santé.

Il faut rappeler que les déclarations à la HAS sont totalement anonymisées, ce qui ne permet pas de retour vers les déclarants pour améliorer les informations, particulièrement concernant les mesures correctives qui ont pu être mises en place.

En conclusion, cet état des lieux mérite que l’on se penche sur les causes de ces sous déclarations : méconnaissance des textes, des moyens mis en place, complexité du système, dilution des responsabilités au sein des équipes, confusion entre délation et déclaration. Autant de pistes à approfondir au sein des équipes afin que les enseignements tirés des EIGS profitent à tous.

POUR OBTENIR LE RAPPORT INTÉGRAL

• https://www.has-sante.fr/…/etat-des-lieux-des-evenements-indesirables-graves-associes…