Management des soins en Italie : feux et ombres

L’exercice de la profession d’infirmier en Italie est formellement et contractuellement articulé en trois niveaux : le premier concerne la pratique clinique, le deuxième les fonctions de coordination et le troisième a trait à la direction.

Cependant cette subdivision ne répond plus actuellement aux besoins de l’organisation qui est plus complexe. Par exemple, les questions suivantes se posent : pour quel poste recruter une infirmière titulaire d’un master clinique ? Quelle est la différence entre la coordination d’une unité de soins et celle d’un département ?

Il ressort d’une revue de la littérature, conduite par Saiani et Brugnolli⁽¹⁾, que l’exercice de la profession infirmière devrait être réparti au moins en 5 niveaux organisationnels.

Le premier niveau est celui de l’infirmier clinicien : celui-ci doit gérer de plus en plus de processus au fort impact organisationnel. L’augmentation de la complexité des soins, la nécessité d’adopter des modèles de prise en charge des patients, la présence d’aides-soignants, le travail multidisciplinaire et l’attention croissante portée aux coûts exigent également, pour les infirmiers, des compétences organisationnelles. C’est donc un niveau où devraient être reconnues des compétences cliniques avancées et/ou spécialisées, ainsi que l’expérience et la possession de diplômes universitaires. C’est un débat encore ouvert, parfois dur, qui se joue au cours des négociations à la fois dans le monde académique, au sein de l’Ordre infirmier et dans les établissements de santé⁽²⁾.

Le niveau de gestion intermédiaire ou deuxième niveau (coordination des soins infirmiers ou middle management) subit actuellement en Italie deux modifications importantes : tout d’abord la distinction entre la coordination d’une unité de soins et celle d’un département (soit de plusieurs unités de soins) ; ensuite, on recherche le point de concordance entre les compétences en gestion et les compétences cliniques des coordonnateurs des soins infirmiers.

Dans leur revue de littérature, Cameron-Bucchieri et Ogier⁽³⁾ montrent qu’en raison du changement des organisations de soins de santé, des cadres intermédiaires continuent de gérer une seule unité de soins, tandis que d’autres sont appelés à coordonner plusieurs unités regroupées, ce qui requiert le recours au troisième niveau d’exercice. Ce dernier, en Italie, est lié à la reconnaissance de la “position organisationnelle”, établie en 1999, pour l’exécution de fonctions à haut niveau de responsabilité. Ces cadres qui bénéficient d’une reconnaissance financière (de 3 000 à 12 000 euros par an), sont soumis à une procédure d’évaluation interne aux établissements et sont remplacés tous les trois ans.

Le quatrième niveau se situe au sommet d’une structure organisationnelle complexe : ces cadres sont nommés en Italie infirmiers en chef, dans d’autres pays, Top Managers, Chief Nurses, Upper Nursing Managers, Nurses Executives. En Italie, des postes de directeur des soins infirmiers ont été récemment attribués, avec la responsabilité de structures complexes (par exemple : directeur du département des professions de la santé d’un hôpital ou d’un district territorial).

Le cinquième niveau, en revanche, concerne des postes de direction de structures où sont élaborées les politiques de santé (agences régionales, directions régionales de la santé). En Italie, il y a très peu d’infirmiers qui occupent ces postes (comme, par exemple, les postes de directeurs des départements socio-sanitaires dans les directions stratégiques des établissements).

LA PROFESSION INFIRMIÈRE EN ITALIE : DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Selon une enquête récente de la FNOPI (Fédération italienne des professions infirmières)⁽⁴⁾, on recense 384 000 infirmiers (soit 68 000 de plus qu’en 2014), dont 264 629 sont employés dans des établissements publics ou privés. Parmi les 120 000 infirmiers restants, on dénombre une forte proportion d’infirmiers libéraux ou travaillant pour des associations ou des agences d’intérim, et exerçant dans d’autres structures que celles du service public de santé (SSN).

Les services hospitaliers restent toutefois de loin le lieu d’emploi principal des infirmiers : 78,1 % d’entre eux y travaillaient en 2016. Un indicateur pertinent pour le calcul de la main-d’œuvre infirmière est le temps partiel. Environ 10 % des infirmiers en activité exercent à temps partiel, ce qui correspond à 260 014 infirmiers ETP.

En ce qui concerne les salaires, il y a eu une réduction d’environ 70euros par infirmier de 2011 à 2014 (sans compter la perte de pouvoir d’achat d’environ 25 % jusqu’en 2015) avec des écarts significatifs de salaires enregistrés d’une région d’Italie à l’autre⁽⁵⁾. Les traitements de base des infirmiers (à l’exclusion des cadres) vont d’un minimum de 1 992 euros bruts/ mois (sur 13 mois) pour la catégorie d’infirmier nouvellement embauché à 2 470 euros bruts/mois pour la catégorie DS5 (dernier niveau contractuel), correspondant à un coordonnateur des soins infirmiers avec au moins 30ans d’expérience professionnelle). En moyenne, l’infirmier italien gagne 31 767 euros bruts/an.

RATIO MÉDECINS/ INFIRMIERS

Le manque de personnel infirmier dans de nombreuses régions d’Italie est vérifié par l’analyse du rapport entre le nombre de médecins (également diminué environ de 5 900 unités sur 5 ans) et le nombre d’infirmiers. Il devrait être idéalement de 1 médecin pour 3 infirmiers pour couvrir les besoins d’un service sur 24 heures alors qu’en moyenne, en 2014, il était de 1 médecin pour 2,5 infirmiers. Si le nombre d’infirmiers aujourd’hui présents dans les services était ajouté à celui que la FNOPI a estimé indispensable pour couvrir la nouvelle organisation du temps de travail et le respect des périodes de repos selon les directives de l’Union européenne (un peu moins de 18 000), la moyenne nationale augmenterait à 2,7 infirmiers par médecin. En ajoutant environ 47 000 unités calculées par la FNOPI comme le nombre minimal nécessaire pour garantir l’efficacité immédiate sur le territoire, le ratio médecins/ infirmiers s’accorderait au niveau national avec les normes européennes de 1/3 (2,9 pour être précis).

RATIO INFIRMIERS/PATIENTS

En supposant que sur 24 heures au moins trois postes de travail sont nécessaires (2 diurnes de 7 heu res et 1 nocturne de 10 heu - res), cela implique qu’au moins 3 infirmiers sont nécessaires. En considérant le nombre actuel d’infirmiers employés (sans compter les infirmiers à temps partiel ou en incapacité de travail, correspondant à 11 % du personnel) et en le divisant par le nombre de patients enregistrés sur les registres de SDO (sorties patients d’hôpital) en 2014, la moyenne nationale du nombre de patients par infirmier était de 12.

CAUSES D’INCAPACITÉ DE TRAVAIL

Parmi les principales causes d’incapacité de travail qui affectent environ 15 % des infirmiers italiens, il y a la manutention des charges (près de 50 %), puis les postures inappropriées, le stress et le burn-out, le travail de nuit et les gardes (30 % pour ces dernières). Les situations sont d’autant plus à risque que l’âge du travailleur est avancé. Parmi les infirmiers employés, toujours à cause du problème du turn-over qui ne permet pas un changement de génération adéquat, plus de 38 % ont plus de 50 ans.

RATIO HABITANTS/ INFIRMIER

Le ratio moyen italien était, en février 2016, de 144 habitants par infirmier (la population italienne était au 31 décembre 2017 de 60 483 973 habitants, soit moins 105 472 en 1an). Un rapport qui se réduit à 40 habitants par infirmier si on prend en compte seulement les habitants de plus de 60 ans, qui sont 17 millions. Ce type d’analyse permet de mieux comprendre les besoins du territoire où exercent non seulement les infirmiers employés dans le SSN, mais aussi environ 40 000 infirmiers libéraux et autres.

Les Italiens qui, en raison de leur niveau de dépendance ou de l’existence de maladies chroniques, ont besoin d’assistance sont au nombre de 16 millions. Dans cette population, le ratio infirmiers/ patients devrait être de 1/500, soit un nombre d’infirmiers total de 30 000 pour être en mesure de fournir les soins infirmiers pris en charge par le SSN, comme le stipule le récent décret sur les niveaux essentiels d’assistance (LEA), approuvé le 7 juillet 2018.

Un programme universitaire spécifique permettant d’acquérir les compétences requises est proposé par neuf universités, qui ont conduit à la formation d’environ 5 400 professionnels “spécialisés” dans les soins à domicile. Ces infirmiers peuvent intervenir, dans le cadre de prestations de soins communautaires, dans les maisons de santé, où ils peuvent prendre soin des personnes vulnérables en collaboration avec les médecins généralistes⁽⁶⁾.

MANAGEMENT EN SOINS INFIRMIERS : FORMATION ET PARCOURS PROFESSIONNEL

La fonction de manager en soins infirmiers en Italie a été pour la première fois légitimée par le document officiel intitulé “Description de l’emploi infirmier” (décret présidentiel n° 225/74), qui distingue les activités d’assistance directes réalisées auprès du patient, des activités d’assistance indirectes, comportant l’ensemble des activités organisationnelles et relationnelles.

Les premières options en gestion ont été introduites avec la révision du programme du “cours d’habilitation d’accès aux fonctions de direction”, des écoles spéciales pour les cadres en soins infirmiers. Ces disciplines sont également devenues l’objet d’un enseignement universitaire. Depuis lors, nous parlons de compétences managériales également dans les soins infirmiers italiens.

Au fil des ans, ces compétences ont été décrites et formalisées dans des programmes d’enseignement⁽⁷⁾ :

• s’orienter vers l’amélioration des performances en termes de ressources investies et de résultats ;

• donner un sens aux événements, c’est-à-dire être capable d’expliquer et interpréter des événements ou des situations à l’aide de modèles d’interprétation conceptuels ;

• avoir une pensée systémique, c’est-à-dire être capable de saisir les relations causales entre plusieurs éléments ;

• faire preuve d’initiative propre, c’est-à-dire être capable de mettre en œuvre des interventions visant à atteindre de manière autonome un objectif ;

• savoir présenter, expliquer, décrire ;

• savoir convaincre ou être capable d’obtenir l’accord/le consentement des personnes en faisant référence aux avantages pouvant être obtenus grâce à la solution proposée ;

• savoir développer les compétences de ses subalternes, c’est-à-dire être capable d’offrir des opportunités à ses subalternes pour les aider dans leur travail ou pour améliorer leurs compétences, en considérant également le développement de carrière ;

• se faire confiance, soit être confiant et déterminé dans chaque situation.

RÔLE ET FONCTIONS DU DIRECTEUR DES SOINS INFIRMIERS

La fonction de cadre infirmier a trouvé au cours de ces vingt dernières années la place qui lui revient, même si elle a, au cours de ces années, traversé des hauts et les bas, des crises et des réaménagements, des prises de position et la prise de conscience d’un chan gement désormais nécessaire et inéluctable.

Les besoins de la population en matière de santé ont changé, de même que les besoins organisationnels et les attentes des infirmiers eux-mêmes : infirmiers diplômés, possédant un doctorat, de niveaux I et II professionnels et spécifiques pour les compétences élevées. Dans le domaine de la gestion, la nécessité de former des cadres infirmiers pour la gouvernance spécifique des soins infirmiers et pour le maintien du système de santé, afin de garantir la qualité des soins, a été soulignée par les infirmiers.

La fonction de directeur des soins infirmiers est née en 2000 avec la création du diplôme de spécialiste et de gestion par la loi n° 251/2 000 (“Discipline des professions infirmières, techniques, de réadaptation, de prévention et d’obstétrique”). Ce texte stipule que les infirmiers en possession des qualifications délivrées par les systèmes antérieurs peuvent accéder au diplôme de deuxième cycle en sciences infirmières. Surtout il amène une reconnaissance officielle de la gestion (article 7). Cela signifie que s’ouvre pour les infirmiers l’accès au nouveau rôle unique de gestionnaire en soins de santé. Ces personnes sont responsables de la gestion des activités de soins infirmiers et des fonctions associées, ainsi que de la révision de l’organisation du travail en encourageant des modèles d’assistance personnalisés.

Le directeur, selon la loi n° 43 de 2006 (article 6), est un professionnel en possession du diplôme de spécialisation ou master mentionné dans un décret ministériel du 2 avril 2001, qui peut justifier d’au moins cinq ans d’expérience professionnelle : « Il contribue à la définition de la mission, à la vision des valeurs, guide l’entreprise et poursuit leur réalisation à travers l’utilisation rationnelle des ressources humaines et matérielles disponibles. Il s’assure que des soins efficaces et de qualité sont fournis ; il contribue à la formation continue et à l’actualisation des compétences du personnel en charge. Il est constamment sous contrôle et évalué pour ses résultats économiques et sanitaires. »⁽⁸⁾

Dans les faits, dans de nombreuses entreprises de soins de santé ou SITRA (services de soins infirmiers, techniques et de réadaptation d’entreprise), le directeur des soins infirmiers organise et coordonne le personnel infirmier, obstétrical, technique, de réadaptation et de prévention, ainsi que le personnel d’assistance aux personnes. La gestion de ce service est généralement confiée à un infirmier mais, selon le contexte, elle peut l’être également à d’autres professionnels de santé non médicaux.

Le nombre de directeurs en soins infirmiers en Italie est de 1 500, ce qui est considérablement inférieur au nombre total de directeurs des soins (en Italie, tous les médecins recrutés par le Service national de santé, au nombre d’environ 110 000, occupent la fonction de directeur).

Le salaire moyen annuel brut est d’environ 6 566 euros (comprenant le salaire de base, la rémunération liée à la fonction et la rémunération liée au résultat)⁽⁹⁾.

RÔLE ET FONCTIONS DU COORDONNATEUR DES SOINS INFIRMIERS

La nécessité de la fonction de coordination apparaît dans ses prémisses avec le “décret royal” (regio decreto ou RD) de 1925 et son règlement d’application de 1929 : un parcours de formation avec une année d’étude supplémentaire est organisé, afin de le rendre « qualifié à des fonctions de direction » (AFD).

La fonction d’“infirmier en chef” (caposala) commence à prendre forme, bien que celle-ci soit exercée majoritairement par des religieux au sein des établissements de santé, en raison de la nécessité d’un contrôle strict de la discipline et des aspects hôteliers. C’était un rôle prestigieux et, à ce titre, il méritait le respect : cette caractéristique a contribué avec le temps à la reconnaissance sociale de l’infirmier.

À la fin des années 1970, la réforme hospitalière dote la fonction d’infirmier en chef de certaines fonctions de contrôle : il est responsable du contrôle et de la direction du personnel infirmier et auxiliaire subordonné, de la collecte et du contrôle des médicaments et du matériel fournis, du contrôle et de la distribution de nourriture aux patients hospitalisés et de la conservation des archives. La réforme réglemente également la dépendance fonctionnelle entre les soignants des unités de soins et le médecin en chef (décret présidentiel 128/1969).

L’achèvement de la réforme de la santé, qui a eu lieu avec le décret présidentiel 130/1969, a entériné le recrutement de l’infirmier en chef par un concours requérant la qualification AFD (qualification aux fonctions managériales) et au minimum trois ans d’expérience professionnelle comme infirmier.

Une dizaine d’années plus tard, grâce à la loi régissant le statut juridique du personnel des unités de santé locales (décret présidentiel 761/1979), la fonction d’infirmier en chef figure dans le profil professionnel du coordinateur- opérateur professionnel de la première catégorie. Trois ans plus tard, avec le décret ministériel du 30 janvier 1982 (modifié ultérieurement le 3 décembre 1982), la possession du titre AFD et une expérience professionnelle de deux années comme infirmier sont requis pour avoir accès au concours d’infirmier en chef.

Le décret présidentiel 821/1984 établit et définit les attributs historiques du profil de l’infirmier coordinateur, reconnus encore aujourd’hui comme : « attributions du personnel non médical affecté au SSN ». L’article 20 énonce : « Le coordinateur professionnel exerce des activités d’assistance directe liées à ses compétences professionnelles. Il coordonne les activités du personnel aux postes de collaborateur et d’opérateur professionnel de la deuxième catégorie au niveau des unités hospitalières et de districts fonctionnels, en préparant les plans de soins. »

La vision d’une autonomie professionnelle potentielle est confrontée, de manière presque surréaliste, aux besoins du personnel et aux directives des responsables médicaux. Il est également précisé quels sont les fondements de la mission du coordinateur, à savoir : l’enseignement et la formation, la coordination, les fonctions et les compétences. C’est à partir de ce moment que se dessine la nécessité de décrire les qualifications du rôle du coordonnateur, compétent dans les activités de gestion ainsi qu’aux niveaux clinique et professionnel.

Seule la convention collective nationale du travail (CCNL) de 2006-2009 qui suivra reconnaît la possession obligatoire du master en coordination, suite à la mise en œuvre de l’article 6 (paragraphe 1, alinéa b) de la loi n°43/2006 qui réglemente et distingue le personnel diplômé en :

• professionnels diplômés ;

• professionnels coordinateurs (en possession d’un master de premier niveau en gestion et coordination des professions de santé) ;

• professionnels spécialisés ;

• professionnels dirigeants/cadres.

La conception des soins infirmiers a radicalement changé en raison de l’évolution croissante des systèmes de santé.

Les nouveaux modèles organisationnels, l’impact des nouvelles technologies de l’information et de la communication, l’évolution de l’évaluation des technologies de la santé et, enfin, les conséquences de la crise financière ont déterminé un niveau de gouvernance croissant du coordonnateur, qui doit développer son propre niveau de coordination au sein d’un système organisationnel de complexité diverse.

LES PROBLÈMES ACTUELS

Les dossiers prioritaires des cadres infirmiers italiens en 2018 concernent :

• leur rôle auprès des infirmiers : perspectives de carrière pour l’infirmier de pratique avancées, définition des compétences du rôle des professionnels diplômés, gestion de la charge de travail la nuit, gestion de la pénurie d’infirmiers et les stratégies pour l’endiguer, recrutement d’infirmiers originaires de l’étranger, le travail au sein d’équipes multigénérationnelles et multiculturelles, la délimitation du périmètre d’action de l’infirmier et des professionnels des autres disciplines, le renforcement de la collaboration entre infirmiers et médecins;

• leur rôle dans la qualité des soins : identification des indicateurs qui influencent la complexité des soins, la planification des sorties de l’hôpital des patients âgés et fragiles, le développement d’outils d’évaluation de l’impact des soins infirmiers, la continuité des soins au moyen des dossiers électroniques, l’amélioration de la quantité des soins tout en garantissant leur qualité, l’utilisation de systèmes de classification pertinents pour définir qualité et quantité ;

• leur rôle au sein de la gestion institutionnelle : et spécifiquement la gestion de la réduction du nombre de lits, la mise en œuvre des soins de première ligne, l’implémentation de modèles d’organisation efficients issus de la littérature.

CONCLUSION

La tradition italienne d’un exercice infirmier sur trois niveaux (infirmier clinicien, coordinateur et directeur) évolue vers des fonctions et des responsabilités différenciées en fonction de la position tenue dans l’organisation et de sa complexité.

De plus grandes responsabilités organisationnelles sont en cours d’élaboration pour les infirmiers titulaires de masters cliniciens, les coordonnateurs de départements (ou de secteurs homogènes), les directeurs des soins infirmiers dans de grandes institutions de soins.

La question est de savoir à quel point un cadre infirmier doit développer son rôle dans la gestion ou maintenir un ancrage fort à la spécificité et à l’appartenance professionnelle.

Les coordinateurs ne peuvent pas organiser et garantir les objectifs d’un service s’ils ne sont pas avant tout des leaders de bonnes pratiques de soins : savoir comment aider les patients dans un contexte ne signifie pas leur fournir une aide personnellement. De fait, le fait pour un coordonnateur de remplacer un infirmier pourrait être contreproductif, en occultant leurs capacités de prise de décision et d’autonomie.

Le directeur, tout en privilégiant une vision stratégique et de planification de sa fonction, doit maintenir sa capacité à évaluer les conséquences de ses décisions sur les soins infirmiers et sur le personnel infirmier. Cette approche doit être partagée, et en cohérence figurer dans les programmes du cursus de trois ans du master en management et dans celui du diplôme de spécialisation : en termes de méthodologie et de contenu de gestion, mais aussi en relation avec les connaissances cliniques.

Il est nécessaire d’améliorer la préparation des étudiants en soins infirmiers de premier cycle aux implications organisationnelles des soins infirmiers afin qu’ils soient à même de faire face à des contextes très incertains, d’évolution rapide, avec des charges de travail variables.

Dans les programmes d’études des contenus pertinents doivent être introduits concernant les problèmes d’organisation pratiques rencontrés au quotidien. Les programmes du master en gestion doivent évoluer de la structure typique d’un cours de perfectionnement à un véritable projet de formation (cours avancés de haute spécialisation professionnelle sur des questions de gestion).

Les établissements de santé qui recrutent des professionnels à un poste de coordination ou de gestion des soins infirmiers s’appuient de plus en plus sur l’expérience du candidat pour évaluer la maîtrise des compétences nécessaires afin de correspondre au profil attendu, en analysant leurs formations, expériences cliniques et stratégies de développement professionnel.

Malheureusement, alors que le cadre international va vers la flexibilité, le leadership infirmier italien propose des solutions très rigides. De fait, la loi n° 43 du 1^er février 2006 a entériné une norme qui prévoit la possession d’un master spécifique pour couvrir les fonctions de coordination et d’un autre diplôme pour les fonctions de gestion.

Si le projet de proposer une formation en gestion spécifique à ceux qui souhaitent réaliser une carrière dans l’organisation de la profession ne peut qu’être approuvé, le choix de rigidifier le système en bloquant les qualifications des positions soulève des interrogations. Car ce projet entraîne des conséquences qui ne semblent pas avoir été discutés ni évaluées par la communauté professionnelle infirmière, telles que la réduction des opportunités de carrière pour ceux qui obtiennent un diplôme spécialisé ou la possibilité d’assumer des postes de direction sans avoir acquis d’expérience en tant que coordinateur d’unités de soins.

Sur le plan des formations, les masters échappent à tout contrôle institutionnel. De fait, ils ont toujours été gérés avec une grande autonomie par des comités scientifiques. Ceux-ci ne prévoient pas la possibilité de formaliser l’examen final qui, avec la loi précitée, est aménagé pour permettre les fonctions de coordination.

Ces aspects peuvent devenir contre-productifs par rapport aux attentes légitimes de qualification des cadres intermédiaires en Italie.