Témoignage sur une application originale des outils de la qualité relationnelle

Une modification du décret de l’infirmier de bloc opératoire en date du 27 janvier 2015 est sur le point de bouleverser les pratiques d’aide opératoire au bloc. Un ajout au décret de 2004, l’article R. 4311-11-1, définit des actes exclusifs que seul l’IBODE est en droit légal de pratiquer. Certaines tâches qui étaient auparavant exclusivement médicales peuvent depuis plus de trois ans être déléguées aux IBODE ayant suivi les 49 h de formation complémentaire pour les actes exclusifs (incorporés à la formation initiale depuis septembre 2015). Nous ne parlons plus désormais d’aide-opératoire mais d’assistant de chirurgien. Cependant, l’application de ce décret doit s’inscrire dans la réalité du terrain : dans les structures privées, une grande majorité des personnels des blocs opératoires sont des IDE. L’application de ce décret a donc dû être planifiée dans le temps pour permettre une mise en conformité des établissements face à cette nouvelle obligation. Ainsi, les IDE non IBODE sont autorisés à poursuivre une aide opératoire sur les actes d’aide à l’exposition, à l’hémostase et à l’aspiration, selon le critère 1b de l’article R. 4311-1 du Code de la santé publique (CSP), jusqu’au 30 juin 2019.

L’enjeu pour les structures MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) est donc d’assurer leur mise en conformité face à de nouvelles obligations légales tout en maintenant un niveau de services optimal et des soins de qualité. Pour ce faire, les structures orientent de façon privilégiée leurs personnels des blocs opératoires vers un parcours de validation des acquis de l’expérience (VAE) pour l’obtention du diplôme d’IBODE puisque cette option est depuis février 2014 accessible aux professionnels des blocs.

Les IDE travaillant en bloc opératoire se trouvent quant à eux devant une problématique professionnelle aiguë: s’ils souhaitent poursuivre une activité d’assistant de chirurgie en bloc opératoire, ils devront désormais être titulaires du diplôme d’Ibode, obtenu soit par le biais d’un parcours de VAE, soit à l’issue d’une formation suivie en institut de formation en soins infirmiers de bloc opératoire (IFSIBO).

L’accompagnement à la VAE est un accompagnement méthodo - logique à la compréhension du livret 2. C’est un apport de 24heures, financé par le compte personnel de formation (CPF), qui peut être découpé au choix de l’accompagnateur. Il s’agit de guider les candidats pour qu’ils puissent monter en compétences en articulant leur savoir-faire du terrain à des concepts et connaissances utiles. Les établissements adhèrent au programme d’accompagnement.

Cet article témoigne des effets de l’introduction des outils de la qualité relationnelle dans l’accompagnement à la VAE. Outre la mise en place d’un climat d’échanges et de travail serein, ils permettent aux candidats de clarifier leurs projets professionnels et leurs postures dans le collectif de travail au sein des blocs opératoires.

LE PUBLIC CIBLE DES PARCOURS DE VAE

Les modifications de la législation sus-citées sont responsables d’une crise réelle dans les blocs. L’accompagnement des personnes dans leurs parcours de VAE est l’un des maillons essentiels de l’accompagnement au changement nécessaires face aux transformations des blocs opératoires.

La pratique que j’ai acquise de cet accompagnement à la VAE montre, d’une part, que la plupart des candidats ont opté en premier choix pour une formation en IFSIBO; or, ils se retrouvent dans la dynamique d’une VAE. D’autre part, que d’autres encore estiment qu’ils connaissent leur métier et rejettent cette spécialisation qui leur est imposée. Cependant, ils ont conscience qu’ils doivent obtenir ce diplôme s’ils veulent poursuivre leurs activités d’aide opératoire; dans le cas contraire, ils seraient en exercice illégal de la fonction.

Ainsi, les personnes que j’accompagne dans le cadre de la VAE sont dans une situation professionnelle complexe : elles travaillent à temps plein (35 heures par semaine; astreintes et gardes); elles sont embarquées dans un parcours qui n’est pas leur choix prioritaire et parfois même qu’elles rejettent; elles doivent trouver un rythme leur permettant de concilier leur vie privée aux défis professionnels. La posture relationnelle dans laquelle se présentent les candidats lors de la première séance de l’accompagnement est donc largement celle de l’adversité.

LES ENJEUX DE L’ACCOMPAGNEMENT DU PARCOURS VAE

Dans le déploiement d’un accompagnement à la VAE, il existe donc un enjeu de taille pour mettre en place une dynamique collective permettant à chacun d’avancer dans une réflexion personnelle participant à la transformation des blocs. C’est en cela que les outils de la qualité relationnelle doivent être mobilisés pour un accompagnement de qualité. J’apporte donc, dans l’accompagnement à la VAE, des méthodes sur l’utilisation du savoir, du savoirfaire et ai intégré les méthodes relatives au savoir-être.

Avant l’introduction des outils de la qualité relationnelle dans l’accompagnement à la VAE, les individualités se frictionnaient en séance ; certains, bloqués sur la non-compréhension du décret, monopolisaient la parole et agaçaient les collègues désireux d’avancer. Les groupes en effervescence après une journée de travail exprimaient leurs difficultés à tout gérer de front, jugeant ne recevoir aucune aide ni considération de leur hiérarchie et de leurs collègues réfractaires.

C’est l’introduction des outils de qualité relationnelle qui a modifié les séances d’accompagnement. Ces outils ont permis d’établir un climat serein propice à la réflexion personnelle et collective et ont facilité la maturation des parcours individuels pour clarifier les projets professionnels des candidats.

LES BÉNÉFICES DE L’INTRODUCTION DES OUTILS DE LA QUALITÉ RELATIONNELLE

La qualité technique des travaux rendus et l’adhésion au processus

Deux premières personnes ont suivi l’accompagnement du 10 avril au 6 septembre 2017, avec une date limite de validité du livret fixée au 30 septembre 2017. À l’issue de cette date, si le livret n’était pas validé, elles revenaient au point zéro, avec la nécessité de demander à nouveau une recevabilité, soit une autorisation de demande de VAE pour obtenir leur diplôme. D’où une motivation extrinsèque importante qui a amené ces deux candidates à fournir un travail important. En à peine cinq mois, la qualité des travaux rendus fut convenable sur le contenu. Mais l’organisation des parties et l’harmonie de la forme de présentation restaient inachevées. Néanmoins, les résultats furent satisfaisants.

Avant l’utilisation des outils de la qualité relationnelle

Puis, onze groupes de quatre personnes ont été suivis à partir du second semestre 2017. Ces groupes étaient soumis à la date limite du 30 juin 2018 pour le rendu des livrets.

Les résultats obtenus parmi les quarante-quatre candidats sont les suivants : huit livrets ont été envoyés dans les temps et onze ont été finalisés pendant l’été 2018. Treize candidats poursuivent une avancée régulière mais se donnent la possibilité de réaliser ce livret sur trois ans. Enfin, douze personnes sont au point mort : elles suivent les évolutions législatives et réfléchissent à une reconversion si nécessaire.

Avec l’utilisation des outils de la qualité relationnelle

Seize groupes de quatre personnes en moyenne sont suivis depuis le premier semestre 201 : sept groupes (soit vingt-cinq personnes) sont suivis depuis le premier trimestre et neuf groupes (soit trente-cinq personnes) ont commencé le parcours au second trimestre. L’accompagnement a donc été modifié en y insérant des outils de qualité relationnelle. En revanche, en ce qui concerne les méthodologies d’apport sur le savoir et l’utilisation des savoirfaire, rien n’a été modifié.

Avec l’utilisation des outils de la qualité relationnelle, voici les nouveaux résultats obtenus au 31 juillet 2018 : trente-trois personnes ont rendu des travaux au 31 juillet 2018 sur un total de soixante candidats, dont dix-neuf sur les vingtcinq personnes appartenant aux groupes du premier trimestre 2018.

Les groupes lancés au premier trimestre arrivent à mi-parcours et doivent avoir réalisé, selon le calendrier prévisionnel, les travaux correspondant à quatre compétences (sur huit compétences évaluées).

Les résultats montrent que huit candidats sont dans les temps et huit candidats avancent à un rythme régulier avec un léger retard par rapport au planning prévisionnel. Sept personnes ont un retard important de progression dû à divers problèmes de la vie privée et deux personnes sont en rupture pour reconversion.

Le deuxième trimestre n’est pas exploitable pour l’instant. Cependant, alors qu’elles n’en sont qu’au décryptage du livret et à la prise de connaissances des savoirs, quatorze personnes sur trente-cinq au total ont déjà tenté un premier écrit. Ce qui semble être un bon début.

Comparatif des résultats

Il est intéressant de constater que les écarts les plus importants sont sur les extrêmes du spectre temporel (c’est-à-dire les personnes qui ont “finalisé les travaux dans les temps” et les personnes “non actives”). Avec l’introduction des outils de la qualité relationnelle, on note une nette augmentation du nombre de candidats ayant rendu leurs travaux dans les temps et une diminution importante du nombre de personnes en rupture ou non actives. Les résultats concernant les “légers retards” et les "retards importants" sont plus semblables (respectivement, un écart de 7 % et de 2 %).

Or, en prenant en compte que nous sommes sur une population d’infirmiers de bloc opératoire, et que la proportion hommes/femmes est la même entre les deux promotions, nous pouvons considérer que l’étude porte sur une population très ciblée avec, de fait, une moyenne de QI (quotient intellectuel) identique dans les deux promotions. Cela nous permet donc de poser l’hypothèse que c’est bien l’introduction des outils de la qualité relationnelle qui, par un impact sur le QE (quotient émotionnel), a permis cette amélioration du respect des délais. Ainsi, grâce au respect du calendrier, toutes les étapes de construction du livret, son contenu mais aussi sa présentation, peuvent être menées à bien et les travaux rendus sont de meilleure qualité.

Un climat social des séances propice aux échanges et à une démarche réflexive

Revenons sur les groupes de l’année 2018, qui ont bénéficié de l’usage des outils de la qualité relationnelle. Sur le premier semestre 2018, j’ai accompagné 106 séances. Lors des deux premières séances, la notion de compétence est abordée sur autant de temps que nécessaire. Ces deux séances se caractérisent par des échanges sur cette notion de compétence, ainsi que sur les changements et l’identification de la crise induite par ces changements. Une fois cette notion intégrée et le changement accepté, la crise s’estompe. Le nombre de séances nécessaire est variable d’un groupe à l’autre et dépend notamment de l’état émotionnel des personnes au sein du groupe et de la dynamique collective. Or cette dynamique collective est la résultante de l’impact de la qualité relationnelle au bloc, et de la capacité des personnes à gérer leurs propres émotions individuelles. La qualité relationnelle au sein du collectif va permettre aux candidats de développer leurs motivations liées aux facteurs extrinsèques et leurs capacités personnelles de gestion émotionnelle mobilisent la motivation individuelle intrinsèque.

Après ces deux séances initiales et en fonction du nombre de personnes dans le groupe, je choisis d’avancer ou de perdurer jusqu’à obtenir le climat propice à une évolution de travail.

Dans la majorité des cas, à l’issue de la première séance, le climat est apaisé (32 % des candidats relâchent la pression ou le stress avec des larmes). Ceux qui ne relâchent pas de stress en première séance le font souvent au début de la deuxième séance.

Lors des séances suivantes, un tour de table permet d’évacuer le trop-plein émotionnel de chacun. Si les candidats ne peuvent se positionner dans un état d’écoute et de réceptivité aux informations, l’apport de méthodologie pour le livret sera vain. C’est pour cela que je mobilise les outils de la qualité relationnelle - et notamment l’utilisation du triptyque “faitsconséquences-ressentis” (FCR) - pour permettre aux personnes de rationaliser les situations et de considérer la réalité factuelle tant des événements qui se sont produits que de leurs conséquences émotionnelles ressenties par le candidat. Ma posture, à ce moment précis, est celle de la reconnaissance et doit aider le candidat à trouver un écho à son émotion qui viendra légitimer son ressenti. La réaction peut aller d’un simple relâchement respiratoire à des larmes silencieuses. Une fois les personnes remerciées de s’être libérées, le travail cérébral peut commencer.

Ainsi c’est par les faits, revus par l’apport de savoirs, que l’infirmière de bloc qui apprend voit son univers de compréhension agrandi et peut rétablir la communication avec le chirurgien ou avec le cadre (compétence 4 sur la gestion et l’organisation des programmes opératoires et des plannings). Par l’utilisation des outils de la qualité relationnelle, le climat social évolue dans le sens d’une amélioration.

DE L’ADVERSITÉ À L’ALTÉRITE

À partir de la troisième séance, je fais progresser les candidats dans une réflexion sur l’altérité et j’amène des messages relatifs aux choix et à la responsabilité ; je modère le climat. Il est important que chaque individu analyse son positionnement dans le bloc, face à ses besoins, à ses convictions et ses motivations intrinsèques ou extrinsèques mais aussi ses capacités et ses limites.

Ainsi, certains candidats, après analyse, vont préférer une rupture et une reconversion en sérénité à un abandon avec frustration et colère. Ce fut le cas pour six personnes sur la première promotion. Je ne “lâche” pas les candidats mais les accompagne dans la structuration de leur pensée. Ils viennent en séance même s’ils n’ont pas travaillé leurs livrets et ils s’expriment sur l’avenir qu’ils imaginent. Il est impossible pour un candidat d’avancer sur une VAE s’il “se résigne” à la réalisation d’un livret, sans conviction, c’està-dire sans se projeter dans son nouveau parcours professionnel. La transformation de l’IDE en IBODE dans son savoir-être ne se fera pas et cela risque d’être fatal devant le jury. De même, certains ne travaillent pas et pensent sortir « gagnants » en imaginant que la loi ne passera pas. Nous travaillons donc sur l’adaptation dans le cadre de cette alternative : soit avoir son diplôme, soit se résoudre à ne plus faire d’aide opératoire.

Ces travaux en séances ont permis de modifier les pensées et les comportements de certains des candidats, que ce soit entre eux, en séance, que face aux autres personnes, dans les blocs. La posture réflexive de ces candidats permet déjà d’initier une évolution positive de la qualité relationnelle dans les blocs.

DISCUSSION

Lorsqu’une IDE part en formation en IFSIBO pendant 18 mois, elle est coupée de son bloc opératoire. Si celui-ci est sensibilisé à la spécialité, la réintégration de l’IBODE après 18 mois pourra se faire en douceur et il existera une congruence entre ce que la nouvelle diplômée aura acquis et les pratiques de son environnement opératoire. Dans les établissements publics, il y a 49 % d’IBODE contre 14 % dans le secteur privé⁽²⁾. De plus les établissements publics sont les terrains de stage des étudiants IBO.

Tout laisse à penser que l’écart émotionnel est assez faible lorsqu’une IDE hospitalière part en formation et revient IBODE.

Dans les structures privées, il y a moins de 2 IBODE sur 10 infirmières. Elles n’accueillent pas d’élève IBO ou très peu. Il y a peu de financement pour l’IFSIBO. Quand une infirmière part en formation pendant 18 mois, à son retour, il existe un grand écart entre ce qu’elle a appris, ce qu’elle sait de ses compétences et son accueil. Elle peut vite se sentir dévalorisée, non reconnue dans ses compétences, entraînant une perte de motivation et d’enthousiasme. Cette perte de motivation peut la rendre rapidement incompétente puisque paralysée par des émotions qui la mettent en état de souffrance mentale. Certaines IBODE font alors le choix de quitter le bloc ; d’autres baissent les bras et reprennent leur fonctionnement d’infirmière.

La VAE semble avoir des atouts très intéressants puisqu’elle permet de former plusieurs personnes à la fois dans une même structure : cela combat donc directement l’isolement que peut ressentir une IBODE sortie de l’IFSIBO. Et par extension, l’accompagnement pour la VAE en présentiel, le besoin de se positionner en élève et de transformer son bloc en terrain de stage impactent directement l’ensemble des personnels du bloc. Ainsi, l’utilisation des outils de la qualité relationnelle au sein de la VAE a des effets sur la dynamique collective dans les séances mais aussi au sein des blocs car les candidats deviennent les messagers. Cela nécessite cependant un bilan de début de séance et une préparation progressive des candidats.

CONCLUSION

J’émets l’hypothèse que la VAE peut devenir un chemin permettant de modifier, en profondeur, les pratiques au bloc des secteurs privés par des modifications massives du fonctionnement. Cependant, les crises émotionnelles suscitées seront probablement à la hauteur de ces changements. Il est donc nécessaire, aujourd’hui, de proposer les outils de la qualité relationnelle et de les développer au sein des blocs.