Une association évidente et efficiente : quand les cadres avancent main dans la main

Le CHRU de Nancy a réinternalisé le bionettoyage des locaux dans un de ses bâtiments en 2017. Les objectifs étaient qualitatifs, avec une recherche d'amélioration de la prestation bionettoyage, et socioéconomiques avec un maintien des postes d'agents des services hospitaliers (ASH) et une diminution des coûts d'entretien.

Dans le bâtiment concerné, les ASH réalisaient auparavant le bionettoyage des chambres et des locaux en proximité du patient ainsi que des tâches liées à la restauration dans neuf unités de soins. Une entreprise extérieure entretenait les couloirs, les bureaux et les halls du bâtiment. Jusque-là, le bâtiment concerné disposait de neuf équipes d'ASH gérées par huit cadres de santé.

Le projet a été mis en œuvre en étroite collaboration avec les différentes directions du CHRU, avec de nombreux partenaires internes dont les services économiques, le service hygiène et analyses environnementales, le service restauration ainsi que l'ergonome du service de santé au travail.

Ce projet, piloté en proximité par un cadre supérieur de santé et un cadre de santé sous la responsabilité du directeur des ressources humaines et du coordonnateur général des soins de l'établissement, n'a pas seulement modifié les organisations des ASH, il a impacté l'organisation de neuf unités de soins. Une réorganisation complète de l'ensemble des activités des quarante-quatre ASH a ainsi été opérée afin de réaliser un travail plus efficient.

En effet, dès le début de sa mise en œuvre, les pilotes étaient convaincus qu'il ne suffirait pas de faire adhérer les ASH au projet mais qu'il s'agissait bien d'impliquer l'ensemble des acteurs, dont les cadres de santé, pour qu'il aboutisse dans les meilleures conditions. Ce projet devait devenir le projet de chacun des cadres. Il était indispensable que l'ensemble des cadres de santé participent, collaborent et s'impliquent dans ce changement car, comme le disent David Autissier et Isabelle Vandangeaon-Derumez, il n'y a « pas de changement sans adhésion des managers » ⁽¹⁾.

Dans ce contexte, comment limiter les freins dans une équipe d'encadrement lorsqu'un projet vient directement modifier l'organisation de ses unités, bouleversant les habitudes et nécessitant une collaboration étroite, au quotidien, avec un cadre de santé extérieur au service ? L'autonomie confiée aux cadres en charge du projet peut-elle favoriser l'adhésion des cadres de santé concernés par le changement ? La proximité des pilotes du projet est-elle un facteur clé dans la réussite d'un projet ? La dimension d'équipe donnée à ce type de projet peut-elle permettre de dépasser les objectifs initiaux ?

Cet article tente de répondre au questionnement suivant : dans quelle mesure le pilotage d'un projet institutionnel en proximité est un facteur favorisant l'adhésion des cadres de santé des unités concernées ?

Nous émettons deux hypothèses : tout d'abord, donner du sens à un projet institutionnel de réorganisation limiterait les résistances des cadres impactés par le changement ; ensuite, la création d'une dynamique d'équipe de cadres favoriserait l'atteinte des objectifs.

Nous entendons par « donner du sens » le fait de prendre en compte les injonctions paradoxales qui entourent les projets de réorganisation et de trouver des moyens permettant d'atteindre les buts socio-économiques recherchés tout en mettant en avant les valeurs humanistes et soignantes portées par les cadres de santé.

La « dynamique d'équipe » est considérée ici comme l'énergie et l'émulation qui propulsent un groupe d'individus au-delà des espérances grâce à une forme d'« intelligence collective » et de motivation du groupe ⁽²⁾.

Nous aborderons, dans un premier temps, la position privilégiée du cadre de santé dans le pilotage d'un projet organisationnel. Nous verrons ensuite le rôle de l'explicitation du projet dans l'adhésion des cadres. Nous terminerons par l'importance du sens donné à un projet organisationnel pour sa réussite.

La position « privilégiée » du cadre de santé

En premier lieu, il semble que la position du cadre de santé soit une position privilégiée pour mener un changement organisationnel sur le terrain. En effet, la confiance accordée aux pilotes par la direction a été un élément essentiel à la conduite du changement. Ainsi, la marge de manœuvre laissée au cadre en charge du projet par le directeur des ressources humaines et le coordonnateur général des soins a permis de développer le projet de manière créative, en étant force de propositions. Des échanges simples et une relation de confiance ont autorisé des négociations avec les directions, ce qui a également favorisé l'adaptation du projet et sa mise en œuvre. Les pratiques du manageur intermédiaire, en charge du projet, ne sont pas venues modifier, contrairement à ce qu'a exprimé Julia Balogun dans ses travaux, « les intentions initiales des top-managers » ⁽¹⁾ car la construction du changement s'est faite en étroite collaboration avec les directions. La fonction de cadre de santé est, selon plusieurs auteurs, une place de choix pour mener un changement sur le terrain. Gaha Chiha, dans son article « Les cadres intermédiaires, leviers du changement radical » ⁽³⁾, énonce que les cadres intermédiaires, qu'il nomme entre autres « les poissons du milieu », sont placés de façon à saisir les paradoxes et les contradictions du monde qui les entoure. De ce fait, ils ont, selon lui, une place qui leur confère une « force d'intermédiation » idéale pour accompagner ou réaliser des « changements significatifs ». Caroline Ruiller soutient également cette idée en expliquant que « Manager [ce type de projet] n'est pas seulement coordonner l'activité matérielle (...), c'est être capable de gérer l'antinomie et la tension entre les valeurs humanistes du soin et l'efficacité économique initiée par les restructurations (...). » ⁽⁴⁾ La place du cadre intermédiaire et son positionnement sont ainsi des facteurs favorisant l'adhésion des cadres impactés par le changement.

La place et le positionnement des cadres en charge d'un tel projet et l'importance de leurs liens avec l'équipe d'encadrement sont prépondérants. Le pilote du projet disposait d'une légitimité certaine du fait de sa fonction, de son positionnement et de ses relations avec les cadres du pôle. Selon Norbert Alter, des interactions inexistantes ou inadaptées engendreraient des résistances ⁽⁵⁾. Philippe Bernoux précise, quant à lui, qu'« on ne se mobilise pas au service d'un étranger (...) » ⁽⁶⁾. Il explique que le lien social, parfois remis en cause, est l'élément indispensable permettant la coopération. Ainsi, le fait que le pilote soit un cadre issu du pôle concerné, connu et reconnu par ses pairs, a facilité l'adhésion au changement des cadres des unités.

Lors de la mise en œuvre du projet, nous avons également constaté que la connaissance du terrain par l'encadrement chargé du projet a facilité grandement l'anticipation de certaines réactions des cadres des unités et la mise en œuvre, en amont, de leviers adaptés. Si bien que des échanges sincères, fondés sur un langage commun ont permis de lever certains freins.

L'importance de l'explicitation du projet

L'explicitation du projet nous apparaît comme un préalable essentiel. Le partage des informations sur le projet par le pilote a été également un levier capital pour limiter les résistances des cadres des unités.

Certains auteurs, dont Philippe Bernoux ⁽⁶⁾, Michel Crozier et Erhard Friedberg ⁽⁷⁾, soutiennent que le changement peut modifier les relations de pouvoir au sein d'un groupe en agissant sur les zones d'incertitude. Ainsi, en informant sur la situation et l'état des connaissances, en proposant des groupes de travail, le pilote a partagé une part de son « pouvoir » et a rassuré le groupe. La collaboration instaurée grâce à une communication de chaque instant et un travail participatif a permis d'impliquer les cadres de santé des unités dans le projet. Dans la même idée, en amont de l'annonce du projet aux équipes, les cadres de santé concernés ont été informés des principaux axes du projet et notamment du rôle du cadre de santé en charge de ce projet et des attentes les concernant. Ce cadre n'allait pas simplement les décharger des plannings des ASH mais il allait revisiter l'organisation complète des activités des ASH avec eux. Ces modifications allaient avoir un impact direct sur l'organisation des neuf unités de soins. Grâce à ces premiers éléments d'information et ces premiers échanges, les cadres ont pris la mesure des bouleversements que le projet allait engendrer et ont ainsi pu commencer à se projeter. Ils ont aussi pu exprimer leurs craintes et faire émerger des problématiques liées à la mise en œuvre du projet. Par exemple, grâce à ces échanges, l'équipe d'ASH a été organisée en deux fonctions : une fonction de bionettoyage centrée sur l'entretien des locaux et une fonction hôtelière organisée autour de la gestion du linge et de la restauration.

Le sens donné au projet

Donner du sens au projet a été une priorité pour le pilote. En effet, une réflexion fondée sur des repères qui rassemblent semblerait faciliter l'adhésion au changement. Dans le but d'améliorer l'adhésion des cadres, leurs objectifs individuels, leur culture, leurs valeurs, leurs histoires ont été pris en compte. Ainsi, les cadres ont été informés très tôt du projet par le pilote, ils ont été sollicités pour participer aux décisions, ils ont pu partager leurs idées, les besoins spécifiques à leurs unités grâce à des réunions régulières, des groupes de travail... Ils ont pu, de cette façon, trouver des avantages dans les objectifs du projet. Comme l'a mis en évidence Pierre Cauvin, les valeurs du groupe sont des éléments fondamentaux qui doivent être pris en considération pour donner du sens à l'action et entraîner un accord réel du groupe ⁽⁸⁾. Christophe Faurie abonde dans ce sens et précise que « (...) si le changement correspond aux ``principes'' de ses membres, à leur logique, alors, il aura des alliés » ⁽⁹⁾. Elisabeth Doutre ajoute que « la participation (...), la congruence entre les valeurs du sujet et les objectifs de l'organisation peuvent être considérées comme les meilleurs mécanismes par lesquels l'engagement affectif se développe », entraînant ainsi un « engagement dans l'action » ⁽¹⁰⁾. Grâce à cette démarche, l'équipe cadre a trouvé du sens au projet et a participé volontiers à la création de bases solides. Si bien qu'un premier accord, fondé sur des valeurs communes, a rassemblé l'équipe : ce projet sera mené dans l'optique d'améliorer la qualité des services au patient.

Il ne faut pas nier, pour autant, que des résistances se sont parfois fait sentir et des négociations plus soutenues ont eu lieu. Mais passé ces étapes, l'équipe cadre s'est emparée du projet. Comme Philippe Bernoux l'a précisé, « celui qui fait la différence, c'est celui qui fait réussir un groupe en s'appuyant sur le groupe lui-même » ⁽⁶⁾. Le groupe de cadres, décidé à mener à bien ce projet, s'était créé. En ce sens, le management mis en œuvre a permis de mettre en place une collaboration, de créer un partenariat, un réel travail d'équipe. Comme l'explique Olivier Devillard dans son ouvrage sur la dynamique des équipes, « une équipe est un mode d'organisation conçu pour l'aventure » ⁽²⁾. Nous avons pu le confirmer grâce à cette expérience. L'équipe de cadres était motivée pour accompagner le projet et tenter de dépasser les objectifs institutionnels.

Ainsi, l'amélioration de la qualité a été la base et le moteur de ce projet. La dynamique du changement a été impulsée et la collaboration qui s'est mise en place autour de la recherche de qualité des prestations pour le patient a permis d'autres changements non définis dans le projet de base, d'autres améliorations. Par exemple, la mise sur assiette des repas avec cloche a été développée grâce à la collaboration des cadres, du service restauration et des ASH alors que les patients des unités concernées étaient jusque-là servis dans des barquettes en plastique. Il est à noter dans cet exemple que la qualité recherchée ne s'est pas arrêtée à la présentation du repas sur une assiette clochée mais est allée jusqu'à la recherche d'une amélioration de l'interaction avec le patient et à la professionnalisation de la fonction d'ASH. Les ASH en fonction hôtelière, chargés de préparer les repas et d'accompagner l'aide-soignant lors de leur distribution, sont dorénavant formés spécifiquement à l'hygiène alimentaire et à la mise sur assiette des repas. Leur évaluation comprend également l'attention portée aux patients et leurs attitudes lors des interactions avec ces derniers.

Ce projet a été fédérateur. La collaboration et la proximité de l'équipe d'encadrement fondée sur la communication et la relation de confiance est devenue une force non négligeable dont les équipes ont également pris conscience. Les cadres ont travaillé, ensemble, à la création et la mise en œuvre d'audits bimensuels sur la tenue professionnelle et le chariot ménage des ASH. Depuis mars 2017, grâce à ce développement de la culture qualité, les ASH ont largement amélioré leurs pratiques, des moyens plus adaptés ont été mis à leur disposition et les procédures de bionettoyage sont aujourd'hui connues de tous.

Dans l'élan ainsi déployé et au vu de la réussite de cette démarche qualité, un audit sur la propreté visuelle des chambres après entretien a été mis en œuvre. Ce nouveau quick audit s'ajoute au précédent. Ces audits sont réalisés deux fois par mois depuis mars 2018. Les résultats semblent déjà montrer une amélioration des pratiques (moyenne de 99 % de taux de conformité). Au total, chaque cadre consacre aujourd'hui environ 10 minutes par mois aux audits des ASH. Les résultats sont largement visibles.

Toujours dans cette dynamique, les cadres ont eu ensuite la volonté d'élargir cette démarche qualité aux autres professionnels du pôle. C'est ainsi qu'a été développé, par exemple, un audit sur l'hygiène des mains, la technique de friction avec une solution hydroalcoolique et le non-port de bijou. Une formation, à destination des agents du pôle, a ensuite été mise en œuvre par le groupe cadre sous un format innovant et efficient (plus de 200 agents formés en 5 sessions de 1 h 30).

Le groupe a aussi bénéficié de l'inclusion inattendue de nouveaux équipiers. Les cadres des autres bâtiments du même pôle ont été spontanément demandeurs pour participer à cette démarche et réalisent aujourd'hui les audits des ASH sur leurs sites. À leur demande, des formations hygiène des mains ont également été réalisées dans leurs unités.

Cette dynamique a permis à l'équipe de cadres d'aller plus loin.

Conclusion

Le projet institutionnel a atteint ses objectifs. La prestation bionettoyage est considérablement améliorée, les 44 postes d'ASH sont maintenus et des surfaces supplémentaires importantes sont entretenues, améliorant ainsi le coût et la qualité de la prestation.

Le projet de réinternalisation des ASH est aujourd'hui étendu à un autre site du CHRU de Nancy sur plusieurs bâtiments.

Le sens donné à ce projet institutionnel de réorganisation a limité les résistances des cadres impactés par le changement. Ces derniers se sont appropriés le changement et ont participé activement à sa mise en œuvre. Le pilotage en proximité de ce projet par un cadre de santé a également favorisé l'adhésion du groupe cadre, entraînant des échanges simples et une relation de confiance fondée sur des valeurs communes. Les cadres ont apprécié ce travail de groupe. La force déployée par l'équipe de cadres a permis de dépasser les attentes mais aussi de « tirer chacun de son isolement » ⁽²⁾ quotidien. La dynamique d'équipe, « configuration plus stimulante » ⁽²⁾ selon Olivier Devillard, s'est mise en place, fondée sur des valeurs communes comme l'amélioration de la qualité des prestations aux patients, et est devenue un véritable moteur. Aujourd'hui, les cadres continuent à prendre du plaisir à travailler ensemble et à unir leurs énergies pour améliorer les services aux patients. De surcroît, il est à noter l'importance du lien créé entre les copilotes du projet, qui ont su unir leurs forces pour aller dans la même direction, et la maturité de l'équipe cadre sans laquelle ce projet n'aurait pas pu aboutir dans ces conditions.

Les ASH réinternalisés

Les ASH sont regroupés dans un pool, répartis sur deux fonctions : hôtelière et bionettoyage. Les organisations paramédicales, de restauration et d'entretien sont fonctionnelles, complémentaires et efficientes. Les pratiques et les locaux ASH ont été uniformisés pour être plus fonctionnels. Des formations sont organisées pour améliorer la qualité du travail. La mécanisation pour l'entretien des couloirs et des chambres facilite l'absorption de surfaces supplémentaires tout en améliorant l'ergonomie et la qualité du travail. L'organisation du travail est revisitée et des fiches de traçabilité sont utilisées comme listing des activités.

Le développement de la démarche qualité pour les ASH

Les audits réalisés sont aujourd'hui, pour les ASH, une forme de reconnaissance et de valorisation de leur travail. D'ailleurs, ces professionnels travaillent dans une démarche d'amélioration et d'optimisation de la qualité de leurs prestations.

Qu'en pensent les patients ?

Les patients, premiers destinataires de cette démarche d'amélioration de la qualité des prestations, expriment régulièrement leur satisfaction sur la propreté visuelle des halls et sur les prestations hôtelières. La mise sur assiette des repas est également très appréciée.

Selon une étude comparative réalisée par le service restauration du CHRU de Nancy en juin 2017, avant et après la mise en œuvre du projet de mise sur assiette des repas, le taux de patients satisfaits ou très satisfaits par le contenant du repas a augmenté de 34 %, passant ainsi de 66 % à 100 %.