La pratique des soins en gynéco obstétrique est un domaine sensible pour la responsabilité civile, alors que se conjuguent les compétences des professionnels, un haut niveau de technicité et les fortes attentes des parents. Mais tout fait dommageable n'engage pas la responsabilité, car il est nécessaire de prouver d'une part la faute, et d'autre part le lien de causalité avec le dommage alors que tant d'événements peuvent interférer. Voici, avec l'analyse de neuf décisions de justice récentes, un tableau de la diversité des situations cliniques et réponses judiciaires.
Échec d'une interruption volontaire de grossesse
L'échec d'une interruption volontaire de grossesse du fait d'un défaut d'attention est une faute qui cause un dommage moral aux parents, mais en revanche la naissance de l'enfant ne peut être considérée, à elle seule, comme un préjudice.
Faits
Une femme, alors enceinte de 12 semaines, a subi le 10 juin 2015 une interruption volontaire de grossesse. L'échec de cette intervention a été constaté le 2 septembre 2015, lorsqu'elle a été examinée en raison de douleurs au ventre. L'enfant est né le 9 décembre 2015, en bonne santé.
La faute
L'interruption volontaire de grossesse n'a pas été suffisamment attentive. En effet, le praticien s'est contenté, selon les explications qu'il a lui-même fournies à l'expert, d'une vérification « à travers le tuyau » d'aspiration du résultat de son intervention, alors qu'une vérification anatomique aurait dû être réalisée. De même, contrairement aux bonnes pratiques, il n'a pas proposé une consultation post-opératoire, qui aurait permis de détecter plus rapidement la poursuite de la grossesse.
Le préjudice
Les préjudices moraux résultant d'une grossesse non désirée, notamment les troubles psychologiques liés à la découverte de cet état et aux choix auxquels il confronte les parents, sont susceptibles d'ouvrir droit à réparation lorsqu'ils résultent directement d'une faute, ce qui est le cas. La mère a souffert, à l'annonce de la poursuite de sa grossesse, d'un syndrome anxieux sévère, en raison notamment de sa difficulté à envisager une relation maternelle avec son futur enfant et de la culpabilité qu'elle a ressentie envers celui-ci. Le père de l'enfant, qui a dû abandonner un projet professionnel nouveau, a également subi un préjudice particulier. En revanche, la naissance d'un enfant, même si elle survient après une intervention pratiquée sans succès en vue de l'interruption d'une grossesse demandée dans les conditions requises par le code de la santé publique par une femme enceinte, n'est pas génératrice d'un préjudice de nature à ouvrir à ses parents un droit à réparation, sauf circonstances particulières.
Trisomie non-diagnostiquée
Une femme enceinte doit être mise en situation de décider des choix qui peuvent déterminer la suite de sa grossesse, par une information loyale sur les examens permettant de déceler les affections graves de l'embryon ou du fœtus. Un manquement à cette information est une faute qui cause un dommage moral, mais en présence d'un doute sur la décision qui aurait pu être prise, cette faute n'ouvre pas vers l'indemnisation de la prise en charge du handicap de l'enfant.
Faits
Une femme, suivie dans le cadre de sa grossesse par le service d'une maternité hospitalière, a fait l'objet par le laboratoire chargé de la réalisation du test sérique effectué pour la détermination du risque de trisomie 21 d'un test supplémentaire, réalisé à titre expérimental à l'initiative de ce laboratoire, qui a mis en évidence un risque accru de trisomie 18. Aucune information ne lui a été donnée sur les résultats de ce test par l'équipe hospitalière, qui en avait pourtant eu connaissance. Le diagnostic de trisomie 18 a finalement été posé à la naissance de l'enfant.
En droit
Une femme enceinte doit être mise en situation de décider elle-même en toute connaissance de cause des choix qui peuvent déterminer la suite de sa grossesse et doit ainsi recevoir une information loyale sur les examens qui peuvent permettre de déceler les affections graves dont pourrait être atteint l'embryon ou le fœtus. Rien ne saurait autoriser une équipe médicale qui dispose d'éléments, quelle qu'en soit l'origine, susceptibles d'éclairer la décision de l'intéressée à lui dissimuler ces éléments. Il en va ainsi alors même qu'il pourrait apparaître, de prime abord, que, compte tenu notamment des choix faits antérieurement ou d'intentions qu'elle a pu exprimer, ces éléments ne seraient pas de nature à influer sur sa décision.
Analyse
L'équipe de soins, auxquels le laboratoire chargé du test de dépistage sérique avait indiqué qu'un test supplémentaire réalisé dans le cadre d'un protocole expérimental avait révélé un risque accru de trisomie 18, a manqué à son obligation d'information en ne portant pas ce résultat à la connaissance de la mère. Cette atteinte au droit de la mère de décider elle-même de l'éventuelle réalisation d'une amniocentèse aux fins de dépistage de la trisomie 18 est une faute qui engage la responsabilité, causant un préjudice moral. En revanche, rien ne permet de déterminer ce qu'aurait pu être la réaction de la mère si le résultat du test lui avait été communiqué. Il est impossible de se livrer à une appréciation de la probabilité de son éventuel choix de la réalisation, pour écarter totalement les risques de trisomie 18, d'une amniocentèse dont le laboratoire avait expressément indiqué qu'elle ne s'imposait pas. Elle avait manifesté son refus de cet examen eu égard aux risques de fausse couche qu'il présente lorsqu'il s'était agi de détecter la trisomie 21 et par ailleurs l'échographie morphologique, n'avait révélé aucune anomalie révélatrice d'une trisomie 18. Dans ces conditions, on ne peut retenir une perte de chance de renoncer à la naissance de l'enfant, et la requête est rejetée sur ce plan.
Option voie basse ou césarienne (1)
Le choix de privilégier un accouchement par voie basse n'est pas erroné en l'absence de toute contre-indication. Compte tenu du rythme cardiaque du fœtus et de l'engagement très rapide de la tête dans le bassin, la décision de poursuivre l'accouchement par voie basse ne caractérise pas une faute même s'il apparaît, a posteriori, qu'un accouchement par césarienne aurait vraisemblablement permis à l'enfant de naître en meilleure santé.
Faits et procédure
Le 5 décembre 2011, une femme a accouché par voie basse d'un enfant. Cet accouchement s'est toutefois avéré très traumatique pour l'enfant, qui est né avec un coefficient d'adaptation à la vie de 0 à une minute et a dû être transféré au service de réanimation pédiatrique d'un CHU. Il conserve une hémiplégie droite modérée non consolidée.
Analyse
Le choix de privilégier un accouchement par voie basse n'était pas, initialement, erroné en l'absence de toute contre-indication, compte tenu du rythme cardiaque du fœtus et de l'engagement très rapide de sa tête dans le bassin de la parturiente dès les premiers efforts expulsifs. Par ailleurs, le recours à une extraction instrumentale n'était non plus critiquable après l'échec des efforts expulsifs de la parturiente. En outre, si cette extraction a duré 30 minutes, soit 10 minutes de plus que recommandé par le collège national des gynécologues et obstétriciens français, il n'est aucunement établi que la décision de procéder, au bout de vingt minutes, à une césarienne n'aurait pas aggravé l'état de l'enfant à naître compte tenu des délais de réalisation de cette césarienne et de l'engagement du fœtus dans le bassin. Dans ces conditions, la décision de poursuivre et d'achever l'accouchement par voie basse ne caractérise pas une faute de nature à engager la responsabilité même s'il apparaît, a posteriori, qu'un accouchement par césarienne, décidé précocement, aurait vraisemblablement permis à l'enfant de naître en meilleure santé.
Option voie basse ou césarienne (2)
Un retard d'une heure pour aviser l'obstétricien de garde malgré l'anormalité du rythme cardiaque fœtal et l'impossibilité de procéder à la mesure du pH fœtal est une faute, qui a retardé la réalisation d'une césarienne, mais le préjudice grave de l'enfant résultait en réalité d'un accident vasculaire cérébral néonatal d'une exceptionnelle rareté, et sans lien de causalité avec le retard fautif de l'équipe.
Faits
Admise le 11 mars 2011 dans un centre hospitalier pour des contractions fortes et rapprochées, une mère a accouché le lendemain à 7 h 32, par césarienne. A quatre heures de vie, l'enfant a présenté des mouvements anormaux avec déviation de la tête et malaise justifiant une intubation, un traitement anti-convulsif et la réalisation d'un scanner puis d'une échographie trans-fontanellaire. Ces examens ont mis en évidence une thrombose veineuse du tissu cérébral compliquée d'une hémorragie thalamique et intraventriculaire, puis d'un infarctus parenchymateux. Les soins prodigués n'ont pas permis d'éviter des séquelles neurologiques lourdes, caractérisées par une hémiplégie droite, une asymétrie faciale, une hypertonie du membre supérieur droit, un retard psychomoteur, des troubles de la statique vertébrale nécessitant le port d'un corset, et une hypotonie axiale persistante.
Faute
Malgré l'anormalité observée dès 5 h 30 du rythme cardiaque fœtal et l'impossibilité de procéder à la mesure du pH fœtal, l'obstétricien de garde n'a été prévenu qu'à 6 h 30, avec au total un retard de réalisation de la césarienne d'une heure trente. Ce retard est constitutif d'une faute de nature à engager la responsabilité.
Préjudice
Les experts n'ont pas retenu l'existence d'un lien de causalité suffisamment direct entre la faute commise et l'accident vasculaire cérébral subi par l'enfant après sa naissance, accident au demeurant extrêmement rare affectant une naissance sur 16 000 à 37 000 selon les études et dont l'origine est, dans la plupart des cas, inconnue. Selon eux, « le caractère exceptionnel de ces accidents vasculaires cérébraux néonataux par thrombose d'un sinus veineux cérébral ne permet pas de savoir avec certitude si l'accident vasculaire est la conséquence de la souffrance anténatale (cette dernière majorant le risque de survenue de l'accident vasculaire) ou si elle témoigne de la survenue in utero de l'accident vasculaire cérébral de l'enfant ». Ils en déduisent l'impossibilité d'établir un lien même indirect entre la souffrance anténatale et l'accident vasculaire subi. Les experts insistent sur le caractère extrêmement médiocre de la valeur prédictive du rythme cardiaque fœtal durant le travail, l'occurrence d'infirmités motrices cérébrales à la suite d'un rythme cardiaque anormal étant d'une pour trois cents. Ni l'acidose respiratoire, ni l'anormalité du rythme cardiaque fœtal ne peuvent être regardées comme constituant la cause suffisamment directe et certaine de l'accident vasculaire cérébral intervenu quelques heures après sa naissance, ni comme à l'origine d'une aggravation des séquelles subies, dès lors que le cerveau du fœtus n'a jamais été en situation d'anoxie. Le retard de réalisation de la césarienne, bien que fautif, ne saurait ainsi être regardé comme à l'origine du dommage subi, et la responsabilité n'est pas engagée.
Option voie basse ou césarienne (3)
En cas de prééclampsie sévère de la parturiente conjuguée à une prématurité du fœtus, le choix du moment du déclenchement de la naissance par césarienne doit résulter d'une mise en balance, d'une part, des risques pour la mère de la prééclampsie et de la poursuite de la grossesse et, d'autre part, des risques de la prématurité, et au cas d'espèce, la faute n'a pas été retenue.
Faits
Une parturiente qui présentait une prééclampsie sévère à vingt-neuf semaines et six jours de grossesse, a été admise le 30 décembre 1998 vers 15 h 30 à la maternité d'un CHU, par transfert depuis un autre établissement. Le 31 décembre 1998 vers 18 h 00, a été pratiquée en raison de l'altération de la vitalité fœtale, une césarienne en urgence, qui a donné naissance à l'enfant. Une échographie trans-fontannellaire réalisée sur celui-ci le 4 mars 1999 a révélé des lésions cérébrales de type leucomalacie périventriculaire.
Absence de faute
En cas de prééclampsie sévère de la parturiente conjuguée à une prématurité du fœtus, le choix du moment du déclenchement de la naissance par césarienne doit résulter d'une mise en balance, d'une part, des risques pour la mère de la prééclampsie et de la poursuite de la grossesse et, d'autre part, des risques de la prématurité. En l'absence de danger maternel immédiat et de détresse fœtale caractérisée, il est recommandé de réaliser, dans un premier temps, une corticothérapie, afin de réduire les risques de prématurité, et une injection de sulfate de magnésium, à effet neuroprotecteur du fœtus et pour éviter la survenue de convulsions chez la mère, puis de décider la pratique d'une césarienne en fonction du poids du fœtus, de l'âge gestationnel et des possibilités de prise en charge locales. Compte-tenu de l'ensemble des éléments du tableau clinique et biologique, il était impératif de prendre le temps de faire une corticothérapie avant d'envisager la naissance. Les signes de gravité devaient suggérer une naissance assez rapide mais sans urgence, et le Doppler pathologique n'est pas une indication d'extraction fœtale immédiate. Le rythme cardiaque fœtal était satisfaisant jusqu'à la prise de décision de réaliser la césarienne et l'administration d'une corticothérapie anténatale n'a pas entraîné de difficultés d'interprétation.
A l'arrivée de la mère à la maternité dans l'après-midi du 30 décembre 1998, la décision de l'équipe médicale, face à un tableau de prééclampsie sévère présenté par la parturiente à vingt-neuf semaines et six jours de grossesse mais sans signe de gravité maternelle immédiate ni signes de détresse fœtale à l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal, de poursuivre la grossesse pour réaliser la corticothérapie et mettre en œuvre le traitement neuroprotecteur du fœtus par sulfate de magnésium était conforme aux bonnes pratiques médicales.
Du 30 décembre à 17 h 00 au 31 décembre à 8 h 00, il n'y avait pas lieu de prendre de décision de césarienne, les enregistrements du rythme cardiaque fœtal ne montrant pas de signe de détresse fœtale manifeste. Du 31 décembre à 8 h 00 au 31 décembre à 14 h 00, si la pression artérielle avait légèrement diminué, les mêmes enregistrements ne montraient pas de signe de détresse fœtale manifeste, ce qui, en l'absence d'autre signe de gravité, ne justifiait pas de prendre une décision de césarienne.
A 14 h 00, en présence d'une pression artérielle stabilisée et d'un enregistrement du rythme cardiaque fœtal satisfaisant et en l'absence de poursuite des effets, limités à une durée de six heures, de la seconde injection de corticoïdes pratiquée le matin à 6 h 30, une décision de césarienne était envisageable, mais n'était pas impérative et le fait de ne pas avoir pris cette décision de césarienne à 14 h 00 n'est pas constitutif d'un manquement caractérisé. De 14 h 00 à 17 h 00, la surveillance de la parturiente étant régulièrement effectuée, il n'y avait pas d'élément nouveau pouvant amener l'équipe médicale à modifier son choix thérapeutique. Aussi, la prise de décision d'une césarienne à 17 h 30 était logique face, à ce moment-là, à un aplatissement du rythme cardiaque fœtal constituant un signe d'alerte, à un ralentissement fœtal constaté à l'échographie et à un score de Manning faible laissant supposer une détresse fœtale.
Dans ces conditions, l'équipe médicale ne peut être regardée comme ayant commis une faute en ne décidant pas avant le 31 décembre 1998 à 17 h 30 de pratiquer une césarienne.
Survenance d'une dystocie des épaules
En dépit d'une macrosomie préalablement diagnostiquée, la situation clinique n'a pas permis de poser l'indication de césarienne d'emblée, et la survenance d'une dystocie des épaules constitue une complication obstétricale grave et imprévisible, de telle sorte que toute faute est écartée.
Faits
Le 28 janvier 2000, une femme a été admise à la maternité pour le suivi de fin de grossesse de son cinquième enfant, laquelle présentait une macrosomie fœtale. La décision de déclencher l'accouchement, par voie basse, a été prise le 31 janvier 2000 et une indication d'extraction par forceps sous anesthésie péridurale a été posée en raison d'une dystocie des épaules. À sa naissance, l'enfant souffrait d'une paralysie complète du plexus brachial droit qui s'est malheureusement consolidée.
Analyse
La question posée est de savoir si l'équipe de soins a commis une faute en ne diagnostiquant pas la macrosomie fœtale, et en s'abstenant, par suite, de pratiquer la césarienne au regard de cette macrosomie et en pratiquant, au contraire des manœuvres d'expression utérine dangereuses pour sa santé.
Toutefois, il résulte de l'étude du dossier, de l'expertise et de la littérature médicale que le suivi de la grossesse, le suivi du déroulement du travail, la conduite obstétricale suivie pendant l'accouchement, ont été conformes aux règles de l'art de l'obstétrique ainsi qu'aux données acquises de la science au moment des faits.
En dépit d'une macrosomie préalablement diagnostiquée, il n'existait pas d'éléments permettant de poser l'indication de césarienne d'emblée. Il n'existe pas de lien prouvé entre la macrosomie du fœtus, le diabète de la mère et la survenance d'une telle dystocie et la paralysie obstétricale du plexus brachial qui peut en résulter, mais peut également survenir sans dystocie. Elle est plus probablement causée par les forces développées par la parturiente pendant le travail plutôt que par une traction excessive exercée par les cliniciens.
En outre, compte tenu des délais de mise en œuvre, la réalisation d'un accouchement par césarienne n'était plus envisageable lorsque s'est produite la dystocie en cause, laquelle constitue une urgence vitale corroborée, en l'espèce, par l'apparition de signes de détresse fœtale, et justifiait au contraire le recours, en extrême urgence, aux forceps et à des manœuvres d'expression utérine afin de terminer rapidement l'accouchement.
Enfin, il n'est pas établi par le dossier que la paralysie dont est demeurée atteinte l'enfant trouve sa cause dans la réalisation de ces manœuvres.
Paralysie du plexus brachial
Lorsque survient une dystocie pendant un accouchement se déroulant sous la surveillance d'une sage-femme, celle-ci a l'obligation d'appeler un médecin, et l'absence d'un médecin est constitutive d'une faute, sauf une circonstance d'extrême urgence obligeant l'intervention de la sage-femme ou l'impossibilité du médecin de se déplacer, du fait d'autres impératives obligations de service.
Faits
Après une grossesse qui s'est déroulée sans difficulté particulière, la mère, née en 1970, a été admise, à quarante semaines et cinq jours de grossesse, le 14 août 2006 à 6 h 00, pour un accouchement par voie basse, pour son second enfant. Après un début de travail sans complication, à 10 h 25, la tête fœtale ayant été dégagée normalement au commencement de la phase d'expulsion, ont été constatées une difficulté pour le dégagement des épaules et la présence d'un circulaire du cordon réductible.
A l'issue de l'accouchement, il a été constaté une paralysie du plexus brachial gauche de l'enfant au niveau C5-C6-C7 imputée à une élongation de cette zone lors du passage du bassin. Les experts ont conclu à un simple retard au dégagement de l'épaule antérieure et non à une dystocie vraie des épaules.
L'enfant a fait l'objet de différentes séances de rééducation et de kinésithérapie, mais il reste comme séquelles une hypotonie et un retard d'acquisition des connaissances.
En droit
En application de l'article L. 4151-3 CSP, lorsque survient une dystocie pendant un accouchement se déroulant sous la surveillance d'une sage-femme, celle-ci a l'obligation d'appeler un médecin. L'absence d'un médecin dans de telles circonstances est constitutive d'un défaut dans l'organisation et le fonctionnement du service engageant la responsabilité du service public hospitalier, à moins qu'il ne soit justifié d'une circonstance d'extrême urgence ayant fait obstacle à ce que la sage-femme appelle le médecin ou que le médecin appelé ait été, pour des motifs légitimes, placé dans l'impossibilité de se rendre au chevet de la parturiente.
Analyse
Aucune extraction instrumentale ni manœuvre obstétricale supplémentaire n'a été nécessaire pour sortir l'enfant. La circulaire du cordon était une circulaire unique et lâche qui a été réduite facilement par la sage-femme, en passant l'anse du cordon au-dessus de la tête fœtale, et qui, non compressif, était sans conséquence hypoxique pour l'enfant. Dès lors, l'accouchement ne pouvant pas être regardé comme un accouchement dystocique, la sage-femme n'était pas tenue d'appeler un médecin.
Indemnisation par l'ONIAM
Si un accouchement par voie basse ne constitue pas en soi un acte médical, les manœuvres effectuées par la sage-femme lors de l'accouchement doivent nécessairement être regardées comme telles.
L'élongation du plexus brachial gauche de la jeune enfant ne peut être regardée comme directement imputable de façon certaine à des manœuvres obstétricales effectuées par la sage-femme lors de l'accouchement et non à une complication du processus naturel de l'accouchement. Ainsi, en l'absence d'un lien de causalité entre un acte de la sage-femme et la survenance d'une telle paralysie du plexus brachial, ladite paralysie ne peut être regardée comme étant la conséquence d'un acte de prévention, de diagnostic ou de soins. Dès lors, les conditions d'une indemnisation par l'ONIAM ne sont pas remplies.
Souffrance fœtale
L'examen attentif du dossier permettant de caractériser des anomalies du rythme cardiaque fœtal, l'absence de réaction est une faute, mais il n'est pas établi que l'infirmité motrice cérébrale dont demeure atteinte l'enfant est entièrement imputable à cette faute, ce qui constitue une perte de chance.
Faits
Le 10 février 2006 à 8 h 12, une femme a accouché par voie basse d'une fille née en état de mort apparente. Celle-ci a été immédiatement prise en charge pour réanimation avant d'être transférée, d'abord dans le service de néonatologie du même établissement, puis, le 12 février 2006, dans le service de pédiatrie néonatale et de réanimation infantile d'un CHU.
La jeune enfant demeure atteinte d'une infirmité motrice cérébrale de forme athétosique généralisée non consolidée.
La faute
Le jour de l'accouchement, plusieurs anomalies du rythme cardiaque fœtal ont été décelées à compter de 3 h 45 mais celles-ci n'étaient, initialement, que d'une intensité relative justifiant une simple surveillance. Toutefois, deux décélérations nettes de la fréquence du rythme cardiaque fœtal, d'une durée de deux minutes chacune, se sont ensuite succédées entre 7 h 00 et 7 h 07. En outre, la bradycardie sévère relevée à partir de 7 h 08, correspondait à un risque important d'acidose justifiant dès 7 h 15 la mise en œuvre d'une action correctrice, qui n'a pas été entreprise puis, dès 7 h 20, une décision d'extraction rapide, qui n'a pas non plus été prise. Pourtant, le rythme cardiaque fœtal a continué à présenter des anomalies révélatrices d'un risque important d'acidose jusqu'à la naissance de l'enfant, survenue à 8 h 12, à l'issue d'un travail expulsif d'une durée très anormalement longue. L'enfant aurait pu être extrait au plus tard à 7 h 50.
Cette inaction persistante caractérise une faute de service de nature à engager la responsabilité, entretenant un lien de causalité avec l'encéphalopathie dont a été victime l'enfant.
Le lien de causalité
Selon l'expertise, il n'est pas établi que l'infirmité motrice cérébrale dont demeure atteinte l'enfant serait entièrement imputable à la faute commise et, par voie de conséquence, que cette faute a seulement fait perdre à cette dernière une chance d'échapper à une aggravation de son état, appréciées à 50 %, compte tenu en particulier des risques d'acidose importants auxquels cette enfant a été, fautivement, exposée pendant au moins 22 minutes.
Procidence du cordon
Dès le constat de la procidence du cordon, la gynécologue et la sage-femme se sont relayées pour refouler vers le haut la tête du fœtus afin de l'empêcher de comprimer le cordon ombilical, jusqu'au transfert en salle d'opération, pour une césarienne pratiquée en urgence. La procidence du cordon, responsable d'une asphyxie fœtale, est qualifiée de complication de la pathologie obstétricale non prévisible et non évitable.
Faits
Une femme a donné naissance, le 27 août 1989 à son quatrième enfant, née par césarienne décidée en urgence en raison d'une procidence du cordon ombilical intervenue à la suite de la rupture artificielle des membranes.
L'enfant, née en état de mort apparente, a été réanimée et reste atteinte de troubles neurologiques sévères.
La faute
La mère avait été initialement admise le 25 août 1989 en vue du déclenchement artificiel de son accouchement. Cette tentative, qui a d'ailleurs échoué, n'était pas médicalement justifiée, mais elle est sans aucun lien de causalité avec la procidence du cordon ombilical intervenue lors de l'accouchement qui a eu lieu deux jours plus tard.
La mère était de nouveau admise avec des contractions utérines douloureuses le 27 août 1989 à 18 h 30. La prescription du Salbutamol n'était en première intention pas adaptée, mais cette prescription n'a pas empêché la bonne dilatation du col utérin et elle demeure sans lien avec la survenance ultérieure de la procidence du cordon.
Si ensuite, le monitorage mis en œuvre a enregistré des ralentissements du rythme cardiaque fœtal, ces décélérations n'ont constitué à aucun moment, ni séparément ni ensemble, une alerte significative de souffrance fœtale, dès lors que ces épisodes sont restés espacés les uns des autres, sans itération continue, avec dans l'intervalle un tracé strictement normal, donc rassurant. D'ailleurs, une amnioscopie pratiquée à 19 heures 30 s'est révélée rassurante. La visualisation du liquide amniotique montrait un liquide clair.
Selon l'expert, chez une parturiente accouchant pour la quatrième fois et présentant une dilatation du col utérin de quatre centimètres, la perspective d'un accouchement par voie naturelle était conforme aux pratiques recommandées et l'indication d'une intervention par césarienne n'était certainement pas justifiée. Ainsi, la circonstance que la gynécologue n'ait pas envisagée, à ce stade, l'existence d'une latérocidence du cordon et un risque de procidence du cordon, n'ait pas décidé une intervention par césarienne et ne se soit pas même renseignée sur la disponibilité effective du chirurgien de garde dans le cas d'une césarienne ne peut être constitutive d'une faute.
La bonne pratique médicale recommandait, compte tenu de la dilatation du col de l'utérus, de rompre artificiellement les membranes ainsi que l'a pratiqué la gynécologue. Alors que la situation ne permettait pas de suspecter un risque de procidence du cordon, il n'est pas établi que la gynécologue a, en procédant à la rupture des membranes ainsi que dans la manière d'y procéder, méconnu les règles de l'art ou fait preuve de négligence ou d'imprudence. Selon l'expert, la procidence du cordon, responsable de l'asphyxie fœtale est une complication de la pathologie obstétricale non prévisible et non évitable.
Dès le constat de la procidence du cordon la gynécologue puis la sage-femme se sont relayées pour refouler vers le haut la tête du fœtus afin de l'empêcher de comprimer le cordon ombilical, conformément aux pratiques recommandées, jusqu'au transfert en salle d'opération.
La décision d'une intervention par césarienne a été prise à 21 h 05, dans les suites immédiates du constat de la procidence du cordon. L'enfant a été extrait à 21 h 35, soit dans le délai de trente minutes, communément admis par consensus international pour une césarienne en urgence. Le chirurgien de garde était indisponible lorsqu'il a été appelé, car déjà occupé au bloc opératoire, de sorte qu'il a été fait appel à un obstétricien qui n'était ni de garde, ni d'astreinte, cette circonstance ne constitue pas une faute dans l'organisation du service dès lors que, à la date des faits, il ne pouvait être exigé la présence simultanée dans l'établissement de deux chirurgiens de garde.
Ainsi, le handicap neurologique majeur est la conséquence d'un accident médical non fautif de la pathologie obstétricale.