L'ergonomie au travail, la voie de l'intelligence collective

Notre réflexion s'est construite en deux temps. Le premier est l'objet d'un mémoire ⁽¹⁾ concernant le management organisationnel de prise en soins des situations d'urgence au bloc opératoire, le second est le partage d'une expérience managériale conduite au moment de l'ouverture d'une unité de post-urgence médicale. De la théorie à la pratique, cette réflexion ouvre « le chemin » du « travailler ensemble » et de la coopération ergonomique au travail. La coopération ergonomique ouvre la voie du management des organisations complexes en favorisant le développement d'une intelligence collective de travail par le décloisonnement des compétences.

Etude du management organisationnel de prise en soins des situations d'urgence au bloc opératoire

De nombreuses situations organisationnelles issues de situations d'urgences vitales au bloc opératoire, interrogent car elles génèrent des tensions et altèrent la fluidité des prises en charge. La sécurité des soins peut alors être altérée du fait de l'absence du « travailler ensemble », du cloisonnement des activités, de l'architecture des espaces ou des freins socio-anthropologiques. Face à cela, les professionnels sont souvent démunis et se trouvent seuls pour trouver des alternatives. Légitimés par leurs compétences et leur professionnalisme, les équipes sont en autosuffisance (IADE, IDE, IBODE).

Nous nous sommes intéressées à ces prises en charges pluri-professionnelles paroxystiques « morcelées » appelées « décochage » (prises en charge des états de chocs), où les actions des uns et des autres (IADE, IBODE, IDE, anesthésistes, réanimateurs, pharmacien) ne font pas corps ou s'opposent. La situation d'appel se déroule en deux temps, un soir d'astreinte au bloc opératoire. La première prise en charge mobilise les équipes paramédicales spécialisées, le chirurgien, l'anesthésiste durant 4 heures. Elle est suivie, quelques jours après d'une deuxième intervention urgente avec une équipe différente mais dans les mêmes conditions (travail en astreinte, personnel réduit, intervention du pharmacien d'astreinte, mutualisation de matériel, identification des modes de communication...). L'analyse de ces situations met en évidence des points de friction similaires qui constituent l'ancrage de notre recherche : le « travailler ensemble ». La collaboration et/ou la coopération de deux plateaux techniques ont-elles permis d'optimiser la prise en charge du patient ?

L'absence d'interfaces humaines, techniques ou procédurales semble être une entrave au bondéroulement de la prise en charge du patient. Y. Clot ⁽²⁾ traduit cette idée : « Quand l'histoire du genre professionnel se trouve suspendue c'est-à-dire quand la production collective des attendus génériques du métier est mise en souffrance, chacun individuellement se trouve alors confronté aux mauvaises surprises d'une organisation du travail qui laisse « sans voix » face au réel. »

Le travailler ensemble

La recherche littéraire apporte des clés de lecture. L'une d'elles est le « travailler ensemble ». Basée sur des concepts de collaboration mais aussi de coopération, elle devient une évidence et la clé de voûte des organisations sanitaires de demain.

Déjà, l'article 131 la loi du 9 août 2004 ⁽³⁾, pose le principe de coopération des professionnels de santé : « Les coopérations consistent en des transferts d'activités ou d'actes de soins, voire en une réorganisation du mode d'intervention auprès des patients. » Ce concept a été repris par les auteurs, en se référant à Schmitt, Marcel, Dupriez et Périsset Bagnoud ⁽⁴⁾ précisent que : « La coopération est réservée aux acteurs qui sont mutuellement dépendants dans leur travail et pour qui il est nécessaire d'agir ensemble..., de partager leur espace de travail. » Le concept du « travailler ensemble » est donc le résultat de coopération et de collaboration entre les équipes de soins dont la finalité est commune (objet unique) : le patient.

Le 21 juillet 2009, avec la loi HPST ⁽⁵⁾, le législateur traduit ce concept et formule le principe général de coopération territoriale. Pour autant, l'organisation « micro » reste sans « voix ». La collaboration, bien que reprise dans les obligations des professionnels de santé, se dessine difficilement au sein des unités et entre les professionnels médicaux et paramédicaux. Le passage de la dimension individuelle à la dimension holistique implique fortement le travail du cadre de santé de proximité.

La vision anthropologique

En effet, la réalité se complexifie dès lors que les individus se trouvent géographiquement dans des lieux différents et lorsque la culture anthropologique change. S'en suivent alors des « combats de coqs », tels que nous les présente Franck Michel ⁽⁶⁾, en référence à Geertz. Même si, en soi, ils traduisent une collaboration, elle ne constitue pas le compromis organisationnel attendu.

Les regards anthropologiques de Poucherelle ⁽⁷⁾ et Gardou ⁽⁸⁾ pourraient être un éclairage symbolique intéressant car ils permettraient au cadre de santé d'avoir une vision globale des situations complexes. Le chirurgien, l'anesthésiste, le réanimateur sont des porteurs de Culture, appartenant à un groupe social marqué par une Culture anthropologique qui lui est propre. Ainsi, l'anesthésiste qui endort porte la symbolique de la mort et le réanimateur ramène à la vie. Chaque porteur de Culture agit par « solidarité mécanique » (unité dans la ressemblance) avec le corps infirmier « spécialisé ». Un des leviers du cadre de santé serait de la transformer en « solidarité organique » (unité dans la différence) ce qui aurait pour effet de diminuer les tensions dans l'équipe et de replacer le patient au cœur des préoccupations de chacun. Comme le montre l'analyse de processus initial, l'absence de collaboration crée une souffrance au travail car elle laisse les professionnels « sans voie face au réel ». Le cadre de santé est une ressource en termes d'organisation du travail. Par son analyse et sa créativité, il en assainit les contours et lisse les interfaces, tout en respectant les limites du cadre institutionnel.

Le rôle rhéologique du cadre de santé

Le cadre de santé « acteur du système » diagnostique, analyse, voit l'invisible et propose des voies au développement de l'intelligence collective au travail. Celle-ci se caractérise par la compréhension commune de situations matérialisées, par une communication fonctionnelle, une interactivité, une confiance interprofessionnelle. Le management par processus permet d'envisager le pilotage des structures de soins en transversalité, de décloisonner les activités en réarticulant un système cohérent autour du parcours patient.

Ainsi, soulagée des tiraillements organisationnels et confortée par une organisation ergonomique du travail, l'équipe de soins paramédicale se recentre sur le cœur du métier « le soin ». Telles les fourmis capables de résoudre des problèmes complexes, les soignantsfonctionnent en « coopération d'entités multiples ». Alors la démocratie cognitive développe l'autonomie, la communication des acteurs dans une logique de réseaux. Dortier ⁽⁹⁾, en reprenant la pensée de James Surowiecki précise que « la délibération cognitive vaut mieux que la logique individuelle ».

La particularité du bloc opératoire : vivre le paradoxe du collectif cloisonné

L'objet initial de la recherche s'intéresse à une prise en charge en urgence au bloc opératoire. Nous sommes amenées à étudier cet espace clos, rendu particulier par tant de spécificités. Notre expérience professionnelle d'IADE nous enseigne sur les rôles de chacun. Les « acteurs du système » sont des techniciens spécialisés (IADE, IBODE). Naturellement, ce sont des ingénieurs du « travailler ensemble ». Les étapes de la prise en charge sont morcelées pour répondre aux injonctions de la qualité et la sécurité des soins. In situ, dans le cerveau du collectif se jouent les articulations, les regards, les anticipations. Les actions sont synchronisées, entremêlées, les stratégies sont pensées, la victoire et l'échec sont partagés. La résonnance du collectif est forte. L'activité des uns et des autres est ajustée en permanence dans un objectif commun. La coopération se situe dans la limite des compétences des collaborateurs. Le groupe résout des problèmes non formalisés. Experts en soins et ingénieursde situations de soins complexes, les soignants arborent un « profil bicéphale » de l'intelligence collective, capables d'appliquer des procédures mais aussi de créer, d'imaginer des solutions lorsque rien n'est formalisé. Néanmoins, le collectif est un groupe social répondant, de part et d'autre des champs, à des lois sociales différentes.

L'approche sociologique

Vink ⁽¹⁰⁾ rappelle que l'intelligence est l'attribut d'un sujet et non d'un groupe. Les limites doivent être reposées dès lors que l'on parle de « collectif ». Gilles Herreros ⁽¹¹⁾ ajoute qu'« il convient de rechercher un compromis entre les logiques professionnelles qui se côtoient dans un espace de travail » ; « le frottement des logiques plurielles » impose le métissage des cultures qui doivent s'exprimer dans un espace dédié (conseil de bloc, réunion de service, comité des parcours patient). Tels que les délimitaient Crozier et Friedberg ⁽¹²⁾, l'ajustement permanent des espaces de travail non délimités, crée des zones d'incertitudes génératrices de pouvoir.

Le process : résultat de l'enquête

Pour réaliser cette étude, nous constituons un échantillonnage non probabiliste par choix raisonné homogène. Le travail d'opérationnalisation tient compte des variables conceptuelles. Trois infirmiers anesthésistes, trois infirmiers de réanimation, un cadre de santé spécialisé en anesthésie, un cadre de santé de réanimation répondent, lors d'un entretien semi-directif, aux questions ouvertes. L'ensemble de ces rencontres nous enseignent, en voici la teneur.

Le process assure une ergonomie dans l'organisation du travail en clarifiant la trajectoire organisationnelle des soins. Chaque participation est un facteur clé de succès pour le résultat final. L'organisation morcelée du travail (division des tâches) correspond à un modèle de coopération, plébiscité par une procédure (telle que celle d'un décochage). Celle-ci n'est pas toujours en faveur d'une intelligence collective de travail. La finalité est la survie du patient par une prise en charge rapide, ergonomique et non aléatoire. Le process lisse les enjeux de pouvoirs, il sécurise les prises en charge et les acteurs. L'ergonomie de travail est plébiscitée par les agents.

Avec ou sans procédure, la cadre de santé a un rôle « rhéologique » essentiel en assurant la fluidité du parcours de soins. L'absence de procédure développe la rationalité individuelle. L'entraide, la cohésion et le respect de l'autre sont des principes déontologiques du collectif de travail. Le niveau de formation des agents conditionne le degré d'autonomie. La compétence et le professionnalisme sont recherchés dans un objectif de performance. La communication, l'écoute et la parole sont les liants principaux. La « méta-cognition » de l'environnement, c'est-à-dire la faculté d'auto-analyse par l'équipe des interactions et des événements, nécessite un professionnalisme caractéristique (cœur de métier pour les IADE).

De la théorie à la pratique

Le projet structurel « UMAU » (Unité Médicale d'Aval des Urgences) a pour but initial de fluidifier le parcours patient, dans le cadre de l'hospitalisation non programmée, depuis le SAU (Service d'Accueil des Urgences) ou l'HTCD (Hospitalisation Très Courte Durée).

L'Unité Médicale d'Aval des Urgences (UMAU)

En 2017, l'expérience de l'UMAU est conduite dans un centre hospitalier de proximité, support du GHT. Depuis le service des urgences, le patient peut être hospitalisé 24 h à l'HTCD (hospitalisation Très Courte Durée) puis 3 à 5 jours à l'UMAU.

L'unité est composée de 24 lits et a pour objectif l'amélioration de la fluidité du parcours patient, dans le cadre de l'hospitalisation non programmée. Le service comporte deux secteurs de soins de 12 lits chacun.

Nous définissons le projet de service sur les bases théoriques de notre réflexion antérieure : « le travailler ensemble autour du parcours patient » avec la proposition d'un blason : « la bienveillance et la bientraitance ». L'ergonomie de travail, le management par processus, le décloisonnement du travail et des organisations sont les pièces maîtresses de la structure en devenir.

La proposition managériale est la mise en place d'une interface métier, appelée « Référent Parcours » (RP) dont les missions de coordinateur du parcours de soins sont majeures. Organisé sur une amplitude horaire de 7 h, le binôme RP est composé d'un IDE et d'une ASD. Chacun assure, dans son champ de compétences, les actes de soins pour les patients sortants puis entrants. Le flux est continu. Les sorties sont organisées à partir de 9 h.

L'organisation du « travailler ensemble autour du parcours patient »

De nombreuses actions de coordination des parcours sont menées en lien avec les acteurs : familles, médecins, secrétaires, EHPAD, SSR, etc. La collaboration pluriprofessionnelle (IDE, ASD, psychologue, addictologue, assistante sociale, équipe mobile de gériatrie, société de transport), la coopération entre l'IDE et l'ASD du binôme RP sont autant d'exemples de travail en transversalité. Le binôme RP chargé de l'accueil téléphonique dans l'unité assure les interfaces avec le gestionnaire de lits des urgences. L'état des lits est communiqué au fil de l'eau. Ainsi, l'accueil des patients est ininterrompu. Le binôme joue un rôle important dans la communication avec les familles. Le CDS supervise les parcours et répertorie les patients aux parcours complexes, identifiés « bed-bloqueurs ». Ils sont inscrits dans un registre et répartis équitablement sur toutes les unités du pôle de médecine. La coordination de parcours est discutée au sein du « comité parcours patient ». Celui-ci est créé en amont. Il est composé des médecins, cadre de santé, cadre de pôle, chef de pôle de médecine et des urgences. En fonction des sujets abordés, d'autres acteurs interviennent : responsable qualité, cadre de pôle mère-enfant...

L'organisation de l'UMAU, son fonctionnement avec les autres unités, les missions du comité parcours patients sont écrits dans la « charte de fonctionnement ». Ce document est travaillé en collaboration avec le chef de service de l'unité. Le comité « parcours patient », après quatre rencontres, rédige les critères du patient « bed-bloqueur ». « Le travailler ensemble » a permis une réorganisation de l'organisation hospitalière des admissions non programmées.

Deux ans après sa mise en route, l'unité remplit ses missions. En 2018, la durée de séjour est stable à 5.4 jours et 1 602 séjours. Le travail des soignants est respecté, organisé en binôme. Les paramédicaux apprécient de pouvoir consacrer plus de temps aux patients, sans être interrompus par le téléphone ou les entrées successives. La qualité de vie au travail est améliorée. L'ergonomie favorise le collectif. Ainsi, des groupes de travail se créent. La démocratie cognitive s'exprime autour de projets annexes (démarche qualité sur les patients chuteurs, procédure de prévention du risque suicidaire), conduit par le cadre de santé.

L'ensemble de la démarche managériale repose sur la conviction que pour bien soigner, il faut respecter le travail, en redéfinissant le sens, la voie, le chemin...

Inévitablement, l'accompagnement, la valorisation des compétences individuelles et collectives font le lit de la bienveillance et de la bientraitance des équipes et des patients.

La proposition managériale

La proposition managériale est la mise en place d'une interface métier, appelée « Référent Parcours » (RP) dont les missions de coordinateur du parcours de soins sont majeures. Organisé sur une amplitude horaire de 7 h, le binôme RP est composé d'un IDE et d'une ASD. Chacun assure, dans son champ de compétences, les actes de soins pour les patients sortants puis entrant. Le flux est continu.

L'ergonomie favorise le collectif. Ainsi, des groupes de travail se créent. La démocratie cognitive s'exprime autour de projets annexes (démarche qualité sur les patients chuteurs, procédure de prévention du risque suicidaire), conduit par le cadre de santé.

Le mot de la fin

Les dysfonctionnements relevant des organisations de travail interrogent le cœur de métier du cadre de santé. Quels que soient le lieu et la nature des problématiques, la lecture socio-anthropologique ouvre les champs du possible. Acteur clé du système de santé, le cadre pose les principes de l'ergonomie de travail au sens large, assurant rhéologie des parcours et développement cognitif du collectif. En favorisant la collaboration des équipes, la performance est augmentée et la qualité de vie au travail est améliorée. Le parcours des patients trouve ainsi sa voie, à l'intérieur d'un nouveau système de soins décloisonné organisé autour du « travailler ensemble » et du « management par processus ».

La nécessaire formalisation d'un process

L'ergonomie de travail est un axe majeur dans l'organisation des soins en urgence. La formalisation d'un process qualité articule les interfaces en identifiant les ressources humaines et techniques tout au long du parcours (patient traceur). Il lisse les logiques de territoire. Les équipes plébiscitent des organisations de travail fiables et ergonomiques les rendant plus disponibles pour les soins. La communication bienveillante est un atout pour la qualité de vie au travail. En définitive, le résultat de la recherche peut s'exprimer mathématiquement par la formule :

I × C/E = ICn

L'intelligence (I) devient une intelligence collective augmentée (ICn) dans un collectif de travail (C) si et seulement si, elle est soumise à une organisation ergonomique de travail (E).

Dès lors, enrichie par une démarche conceptuelle globale, nous abordons les organisations de soin hospitalière, consciente que l'innovation managériale est le moteur d'une dynamique institutionnelle, respectueuse de la qualité de vie au travail.