La simulation en santé

La simulation en santé, un dispositif pédagogique incontournable

La formation des professionnels de santé a changé et continue son évolution tant sur le plan universitaire que par les méthodes employées ou les paradigmes pédagogiques qui sous-tendent les enseignements. La création des trois nouveaux Conseils Nationaux des Universités (CNU) pour les disciplines de la maïeutique, des sciences de la réadaptation et les sciences infirmières est un changement historique pour l'évolution de nos professions. L'approche par les compétences devient la norme pédagogique pour les formations initiales des professionnels de santé médicaux et paramédicaux. Cela passe par la mise en place de référentiel métier et d'indicateurs cliniques de performance afin d'objectiver les compétences mises en œuvre. En effet, il n'est pas possible d'observer directement une compétence mais uniquement son effet par la performance réalisée. La compétence professionnelle ne se résume pas à ce « résultat » obtenu qui en est la finalité, mais elle comprend également tous les mécanismes intellectuels de l'individu qui sous-tendent l'activité. Ainsi, ce « savoir-agir » professionnel ⁽¹⁾ inclut un processus invisible interne à l'individu mais nécessaire à la réalisation de la performance. La didactique professionnelle telle qu'elle est décrite par Pastré, Mayen et Vergnaud ⁽²⁾ nous apporte quelques pistes de compréhension des mécanismes à l'œuvre lors de l'accomplissement de la compétence professionnelle. Ce préalable était nécessaire car cette approche combinatoire ⁽³⁾ de la compétence a nécessité une évolution des dispositifs de formation. Ce n'est pas le tout de changer de paradigme pour celui d'une approche par compétences, il est alors nécessaire de créer de nouveaux dispositifs. Nous reprenons la définition de Weisser ⁽⁴⁾ qui propose la définition de dispositif comme :

« une articulation d'éléments hétérogènes, matériels et symboliques [...], comme un ensemble de moyens mis en œuvre dans un but explicite, du moins dans l'esprit de son concepteur [...]. C'est par lui que l'enseignant essaie de prévoir et de baliser le parcours de formation qu'il propose à ses apprenants, sous l'influence de ses choix didactiques ou pédagogiques ».

Nous pouvons ainsi dire que la simulation en santé est un dispositif pédagogique basé sur la didactique professionnelle, en vue d'acquérir et/ou développer des compétences professionnelles en formation initiale ou continue pour les professionnels de santé.

En 2012, les rapports de la Haute Autorité de Santé (HAS) de Granry et Moll ^(5, 6) sur le sujet ont contribué à la diffusion et au développement de cette méthode pédagogique. Le rapport de Vinel ⁽⁷⁾ remis à Marisol Touraine, ministre de la santé, demandé pour évaluer la formation clinique des étudiants en médecine, va inciter à développer la simulation en santé en particulier pour travailler le comportement auprès du patient. C'est à la suite des résultats de ce rapport qu'il sera décidé d'équiper tous les Centres Hospitaliers Universitaires d'un centre de simulation à objectif 2017. Pour les paramédicaux, le rapport de Le Bouler ⁽⁸⁾ sur l'universitarisation des professions paramédicales intègre la simulation comme méthode pédagogie de choix. La simulation est devenue clairement incontournable dans la formation initiale ou continue des professionnels de santé. Nous allons à présent décrire le dispositif de manière générique pour mieux en cerner les contours.

Un outil de reproduction du réel

L'intérêt de la simulation est de pouvoir recréer les situations cliniques à l'identique de ce que peuvent les vivre les soignants. Nous allons reprendre la taxonomie proposée par Chiniara et al. ⁽⁹⁾ car elle comprend toutes les modalités de simulation possibles tout en simplifiant leur description, ce qui a l'avantage d'en faciliter la compréhension (voir encadré). Les cinq catégories proposées ont pour objectifs d'imiter au mieux la pratique clinique en lien avec des objectifs pédagogiques pour acquérir ou développer des compétences spécifiques. Si les objectifs portent uniquement sur le raisonnement clinique, la simulation sur ordinateur peut suffire. À l'inverse, si l'objectif porte uniquement sur une procédure comme la pose d'une voie veineuse périphérique, la simulation procédurale sera le dispositif le plus adapté. La simulation peut être vue comme une boîte à outils dont on utilise la modalité la plus adaptée à l'objectif pédagogique défini. Comme tout instrument, vous pouvez utiliser un marteau pour faire rentrer une vis dans son emplacement, cela peut réussir mais avec un résultat pas toujours qualitatif. Ainsi, utiliser un mannequin haute-fidélité onéreux pour apprendre une procédure va fonctionner, mais vous risquez d'endommager votre mannequin inutilement alors qu'il existe des simulateurs procéduraux plus adaptés et beaucoup moins chers. Il est ainsi fondamental de penser le dispositif par les objectifs pédagogiques et non par l'outil utilisé. En fonction des objectifs définis, une ou des modalités seront retenues avec pour chacune ses outils spécifiques.

Des objectifs pour une simulation réussie

Nous venons de voir que l'intention pédagogique amenait les formateurs à choisir le bon moyen pour atteindre les objectifs choisis. La taxonomie proposée par Bloom et al. ⁽¹⁰⁾ concernant les objectifs pédagogiques en savoir, savoir-faire et savoir-être est toujours d'actualité même si elle a évolué. Il est à présent question de connaissance pour tous les éléments liés au(x) savoir(s), de compétences techniques pour le savoir-faire et de compétences non techniques pour le savoir-être. S'il est aisé de se représenter les compétences techniques qui rassemblent les gestes, les procédures, les habiletés, etc., il n'est pas aussi simple de saisir l'étendue des compétences non techniques. Ce faisant, il s'agit du terme employé à l'international dans le cadre de la simulation. Comme le préconisent Couarraze, Saint-Jean et Geeraerts ⁽¹¹⁾, il est possible de remplacer compétences techniques et non techniques par hard skills et soft skills. Comme les définissent Laker et Powell ⁽¹²⁾, les hard skills englobent tout ce qui a trait à la technique cœur de métier et les soft skills regroupent toutes les autres compétences interindividuelles, communicationnelles, relationnelles, émotionnelles, la gestion du stress, etc. Il est possible de fixer des objectifs pédagogiques sur le stress, son appréhension, sa gestion. Certaines équipes se sont spécialisées dans ce type de séances qui s'organisent autour de la gestion de situations critiques.

La simulation de situations critiques pour appréhender une réalité

Ce type de séance a ses spécificités. Il s'agit de séance en immersion clinique simulée et le plus souvent interprofessionnelle. L'interprofessionnalité se doit d'être reproduite afin de respecter la fiabilité au réel de la pratique clinique des soignants. Les professionnels de santé n'exercent jamais seuls lors d'une situation critique et il est nécessaire d'apprendre à travailler ensemble, à se coordonner lors de ce type d'incident. Le plus souvent, les objectifs portent sur les compétences non techniques, les autres compétences passant au second plan. Il est alors possible de s'exercer au leadership et au followership car il n'y a pas de bon chef sans suiveur performant. La communication en situation critique est fondamentale et il est pertinent de s'y exercer, car elle requiert parfois des formes particulières. Nous pouvons citer la boucle de communication où le receveur d'un message assure sa réception en collationnant le message émis et/ou en informant l'émetteur lorsque l'action demandée est réalisée. Cros ⁽¹³⁾ aborde la communication comme en aéronautique et propose d'utiliser une phraséologie particulière pour définir un ensemble d'éléments sous un seul terme. Par exemple, en anesthésie lors d'une intubation, lorsque l'opérateur dit « Cormack 1 » cela signifierait « je vois les cordes vocales, elles sont ouvertes, je peux intuber ». Cela n'est pas mécaniser la façon de s'exprimer mais réguler la manière de communiquer pour que les échanges soient plus efficients. Les séances de simulation immersive de situation critique permettent cette prise de conscience par les participants de l'importance de la communication entre soignants, sans risque pour le patient. Ce type de séance permet de s'exposer à des situations rares et/ou critiques. En effet, il est illusoire de croire qu'un soignant sera performant s'il rencontre une fois dans sa carrière un évènement indésirable grave. C'est le cas par exemple pour l'hyperthermie maligne en anesthésie que les praticiens rencontreront au mieux une fois durant toute leur carrière. L'occurrence de survenue d'un tel évènement ne peut suffire à s'y entrainer correctement, l'enseignement basé sur la simulation prend alors tout son sens.

Simulation et stress, un lien nécessaire de qualité de reproduction du réel

Malheureusement les sources de stress sont nombreuses pour les professionnels de santé. Nous ne nous limiterons ici qu'aux éléments en lien avec la pratique clinique et nous ne traiterons pas des problématiques organisationnelles et/ou managériales. Non pas qu'elles soient dénuées d'intérêt sur le sujet, mais nous avons orienté volontairement notre propos sur le soin. Il est des spécialités comme l'anesthésie-réanimation qui sont particulièrement impactées par les problématiques liées au stress au travail. La littérature est riche sur les causes et les conséquences du stress chez les soignants de ces secteurs ⁽¹⁴⁾ Couarraze, Saint-Jean et Geeraerts, 2020). L'une des conséquences majeures est le burnout quand le professionnel est devenu dans l'incapacité totale de travailler en raison de l'épuisement de ses ressources. Ce faisant, certains secteurs comme les urgences, l'anesthésie-réanimation, etc. sont au cœur même des situations critiques. Cette criticité et le stress qui l'accompagne sont parfois recherchés par les soignants car ils les galvanisent. Ainsi prendre en charge un polytraumatisé est éminemment stressant car chaque décision, chaque geste, chaque soin peut être déterminant pour sa prise en charge. Chaque membre de cette équipe pluriprofessionnelle a son rôle à jouer et constitue un des maillons de cette prise en soin globale. Dès lors, le stress peut concerner chacun de ces professionnels. Lors de séance de simulation de situation critique interprofessionnelle, nous retrouvons ce stress ⁽¹⁵⁾. Il est un des éléments de fiabilité des séances aux situations réelles. S'il n'y avait aucun stress lors d'une séance en immersion clinique dont le thème serait un arrêt cardiaque chez un enfant, l'état émotionnel et cognitif des participants ne serait pas fidèle à leur pratique clinique. La littérature montre que les séances de simulation sont génératrices de stress. À part le stress évaluateur social spécifique à la condition pédagogique de la simulation, les autres sources de stress sont potentiellement liées à la qualité de la reproduction de la situation clinique réelle. Ainsi, personne n'apprécie se sentir évalué, observé etc. Cette condition constitue une source de stress spécifique au dispositif de simulation. Dès lors, il convient de prévenir clairement les participants sur les objectifs généraux de la séance de simulation, y compris sur le caractère stressant des situations si le thème porte sur des situations critiques.

La simulation en santé, un dispositif pédagogique de prévention du stress

La simulation revêt un caractère incontestablement stressant lorsque les séances reproduisent des situations cliniques qui le sont tout autant. Il est d'ailleurs licite d'être stressé face à une situation rare et/ou critique. Comment ne pas être stressés lorsque nous sommes exposés pour la première fois à une situation clinique. Un simple sondage urinaire pour un.e infirmier.e peut constituer une source de stress lorsqu'il s'agit de la première fois. Pour prendre un exemple dans l'actualité, nous pouvons aisément imaginer que la prise en charge d'un patient porteur du virus COVID-19 soit stressante. La reproduction en simulation d'une telle situation se doit alors d'être tout aussi stressante que la situation réelle. Le simple habillage et déshabillage d'un soignant peut avoir des conséquences sur sa propre vie et/ou celles de ses collègues ou de sa famille. Mettre et enlever sa tenue de travail revêt alors une importance particulière qui peut devenir stressante. Qu'en est-il de l'équipe de praticiens qui va intuber un patient COVID + tout en sachant qu'il s'agit de la procédure la plus à risque de contamination ? Il est légitime d'être stressé par ces soins fondamentaux dans ce contexte particulier.

Dans le modèle transactionnel du stress développé par Lazarus et Folkman ⁽¹⁶⁾, l'individu a conscience des ressources qu'il a pour affronter les situations stressantes et développe des stratégies d'ajustement pour y faire face. Ainsi, la simulation, en permettant de vivre des situations génératrices de stress, est de nature à diminuer le stress en pratique clinique. C'est l'exposition aux situations qui permet aux individus d'y développer des compétences de gestion du stress. D'ailleurs Le Boterf ⁽³⁾ précise que les compétences se développent en situation. Dès lors, il est nécessaire que les individus vivent les situations pour pouvoir développer leurs compétences. La simulation, en permettant de vivre des situations cliniques reproduites à l'identique, permet de booster le cursus expérientiel des participants. Cet accélérateur d'exposition aux situations cliniques se fait sans risque pour les participants ni le patient. Nous pouvons prendre l'exemple de la pose d'une voie veineuse périphérique. Les participants peuvent découvrir et commencer à s'exercer uniquement à la procédure avec de la simulation procédurale. Puis contextualiser le soin avec de la simulation hybride combinant un patient simulé et la simulation procédurale à l'aide d'un dispositif prothétique posé sur l'acteur. Cette étape permet d'ajouter toutes les interactions soignant/soigné au cours du soin. Enfin, il est possible de terminer le cursus avec de la simulation clinique immersive utilisant un mannequin afin de rajouter un contexte de situation critique à l'apprentissage de la procédure. Il y aura toujours une première fois sur un vrai patient, mais le niveau de performance atteint en simulation diminuera le delta entre le niveau requis de performance en pratique clinique et celui mis en œuvre en simulation. En aéronautique, le niveau de réalisme des simulateurs fait qu'un pilote pourrait voler directement après s'être entrainé sur simulateur. Il n'est pas possible de transposer ça dans le secteur de la santé car le domaine du soin est plus complexe. Les simulateurs de vol font davantage référence à des interactions homme/machine, même si les interactions au sein du cockpit sont travaillées.

La prévention, un bénéfice collatéral de la simulation

Les travaux de Couarraze, Saint-Jean et Geeraerts ⁽¹⁴⁾ laissent entrevoir cet effet de la simulation sur le stress des étudiants en soins infirmiers. El Khamali et al. ⁽¹⁷⁾ ont montré que la simulation pouvait avoir un impact sur le stress au travail et le turn-over du personnel exerçant en réanimation. Ainsi, en plus des objectifs pédagogiques classiques, il semblerait que dans les services de soins critiques, la simulation permette de développer des compétences particulières, plus profondes. La simulation semble agir comme un dispositif de prévention qui permet de diminuer les niveaux de stress en pratique clinique. Ce faisant, cela est compréhensible à la fois par le développement des compétences des participants d'une part et d'autre part par la reproduction du réel qui permet une transposition didactique aisée. En effet, les séances en immersion clinique simulée reprennent tous les indicateurs d'une situation clinique réelle. Dès lors, les formés peuvent quasi instantanément transposer leur apprentissage à leur exercice clinique. L'exemple de Langlois ⁽¹⁸⁾, premier médecin du RAID à rentrer dans le Bataclan la nuit des attentats de 2015 constitue un bon exemple. Il explique qu'en dépit de l'horreur et l'intensité de la situation, il a appliqué les procédures acquises en simulation malgré les balles qui sifflaient au-dessus de sa tête.

En diminuant le stress professionnel, en développant des compétences, pas uniquement techniques mais également sociales, communicationnelles, attitudinales, la simulation a un potentiel pour améliorer la qualité de vie au travail (QVT) des soignants. En effet, s'ils maîtrisent mieux leur métier, s'ils développent des compétences pour des situations rares et/ou critiques, s'ils apprennent à travailler en équipe interprofessionnelle, ils ne peuvent qu'être mieux au travail. La QVT est un enjeu car elle conditionne autant la pérennité des individus dans leur métier que la qualité et la sécurité des soins. Il existe un lien fort entre ces deux composantes qui ne s'opposent pas mais qui sont combinées. Les travailleurs comme le dit Clot ⁽¹⁹⁾ n'aspirent qu'à pouvoir bien faire leur travail, ce qui est un point majeur du maintien de leur QVT. Un dispositif permettant de mieux travailler, d'être plus compétent, de prodiguer des soins de meilleure qualité, ne peut qu'améliorer la QVT des soignants. Nous le voyons aujourd'hui avec la crise sanitaire mondiale due au COVID-19 qui dérègle tous les systèmes de santé. Alors certes, une crise de cette ampleur ne pouvait pas être simulée à si grande échelle. Mais préparer les soignants à la crise, anticiper sur les procédures et les tester, exercer en mode dégradé, débriefer ces situations intenses et impactantes pour les professionnels, tout cela est possible grâce à la simulation. La simulation n'est pas le remède miracle à toutes les situations pédagogiques mais elle est clairement devenue incontournable. En préparant au mieux les professionnels de santé à vivre ce qu'ils vivent dans leur pratique clinique, ce dispositif pédagogique peut permettre de maintenir et/ou améliorer leur QVT.