La plus-value de l'immersion précoce en secteur d'hospitalisation de courte durée pour les ESI

Un contexte en évolution

Les évolutions sociétales, les politiques de santé, les contraintes structurelles, financières, humaines et organisationnelles qui s'imposent aux établissements de santé depuis quelques années, orientent de plus en plus l'activité de soin en Médecine-Chirurgie- obstétrique (MCO) vers des modes de prise en charge de type ambulatoire avec notamment la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC). Les nouveaux diplômés doivent faire face à des durées moyennes de séjour très raccourcies, un « turn over » de patients qui leur impose une réactivité, une mobilisation rapide et précise des compétences, selon un raisonnement clinique (modèle trifocal) acquis en formation.

La première prise de poste après l'obtention du diplôme d'État infirmier est une prise de conscience génératrice de stress pour le novice qui perd son statut d'étudiant au profit de celui de professionnel responsable dans l'unité de soins où il exerce désormais.

L'organisation du parcours de stage décidée par les IFSI au regard des textes règlementaires varie d'un IFSI à l'autre. Certains font le choix de fractionner des périodes de stage pour permettre à l'étudiant de bénéficier de plusieurs expériences. L'IFSI du Pôle Régional d'Enseignement et de Formation des Métiers en Santé (PREFMS), adossé au CHU de Toulouse, a fait ce choix. En outre, les directions de soins et de l'IFSI s'entendent pour dire que les étudiants en soins infirmiers doivent bénéficier d'un stage en MCO dès la première année, considérant ce stage comme facteur de professionnalisation et de sécurisation de la future première prise de poste ; de ce postulat est né le projet collaboratif d'immerger précocement et systématiquement les étudiants de semestres 1 et 2 en secteur de courte durée, en initiant ce travail dans les secteurs de soins critiques avides jusqu'alors d'étudiants de semestres 5 et 6 et de manière exclusive. L'évaluation positive des professionnels de ces secteurs nous engage à étendre cette immersion dans tous les pôles cliniques et médico-techniques (pour exemple les blocs opératoires). En outre, la position de la direction des soins dans le cadre du projet de rationalisation et normalisation du capacitaire des stages en soins infirmiers dans l'établissement contribue à la réussite de ce projet ; à savoir que tous les secteurs de soins doivent accueillir en stage au minimum un étudiant en soins infirmiers des semestres 1-2. Cette décision permet de majorer le nombre d'étudiants du PREFMS pouvant bénéficier d'un stage en MCO au CHU et ce dès la première année.

Les éléments du contexte

Le constat partagé par les directions des soins du CHU de Toulouse et de l'IFSI du PREFMS fait émerger les éléments suivants :

• Une première prise de poste difficile pour les nouveaux diplômés ; les contraintes imposées aux établissements de santé et notamment hospitaliers, qu'elles soient financières, humaines, organisationnelles obligent à diminuer le temps de « doublure » sur le poste des professionnels novices ce qui apparait comme un facteur générateur d'insécurité et de stress pour ces derniers. Hormis le changement de statut (l'étudiant devient le professionnel), la découverte d'une spécialité (le poste n'est pas toujours en adéquation avec le souhait ou le projet qu'avait l'étudiant), les nouveaux infirmiers sont désormais confrontés aux responsabilités et compétences attendues à l'obtention du diplôme d'État. En outre, ces contraintes et difficultés sont majorées par le « turn-over » des professionnels plus anciens à l'origine d'une perte des connaissances, des compétences voire de la mémoire du lieu et des hommes. Le nouveau professionnel devient « l'ancien » du service avec parfois six mois d'ancienneté dans la spécialité et la fonction ;

• Un capacitaire d'accueil en stage privilégiant les étudiants de semestres 4-5-6 au détriment des semestres 1-2-3 notamment dans les secteurs de MCO ; ce constat amène les directions des soins du CHU et de l'IFSI à conduire deux projets en collaboration étroite : l'un porte sur la gestion rationnelle et normalisée du capacitaire d'accueil en stages de soins infirmiers au CHU à l'origine de règles déterminant le potentiel d'accueil et de clés de répartition sur les 24 heures par fonction. Le second formalise le parcours de professionnalisation des étudiants de semestres 3-4 et 5-6 au CHU, identifié comme enjeu d'attractivité, de sécurisation de la prise de poste mais également de fidélisation ⁽¹⁾. Ce travail sur le capacitaire d'accueil en stage par secteur et par pôle clinique, mené avec les maîtres de stage cadres de santé a favorisé l'augmentation de l'offre de places de stage dans les MCO pour les semestres 1-2 nous permettant cette immersion précoce.

Du point de vue du pôle clinique

NOËL-HUREAUX (2013) s'intéresse à l'universitarisation de la formation infirmière et questionne en quoi celle-ci modifie la transmission, cette dernière étant souvent implicite dans les activités. Le postulat est que le référentiel de formation de 2009 « a comme enjeu une autre définition du professionnel, qui brouille ``le transmettre'' en le modifiant et en le déplaçant. Ainsi les attendus des professionnels de terrain (...) sont troublés de toute part » ⁽²⁾. Les résultats de la recherche menée par cette auteure laissent à penser que les professionnels ont des représentations différentes du transmettre « et les transmissions (modes et contenus) dépendent plus des représentations individuelles que des savoirs » ⁽²⁾. Ainsi les professionnels de terrain ont des attendus forts des nouveaux diplômés, comme si la formation à elle seule pouvait fabriquer un produit fini, lequel serait capable de montrer les innovations, les créations, le potentiel dont le novice ne peut encore avoir connaissance à l'heure de sa première prise de poste. Le poids des contraintes supportées par les pôles, les secteurs, les professionnels occulte la raison de ces derniers jusqu'à en fausser le jugement.

En revanche, l'universitarisation se conçoit selon deux orientations : une ouverture, une valorisation du métier d'une part, « une transformation du système actuel qu'il soit universitaire ou professionnel » ⁽²⁾. Cette transformation impacte fortement la formation infirmière croisée avec les évolutions sociétales, les écarts générationnels ; ils génèrent chez les professionnels infirmiers des représentations faiblement positives à l'égard du référentiel de formation voire des préjugés et aprioris vis-à-vis des étudiants, quel que soit le niveau de formation.

L'hôpital connait des évolutions structurelles, organisationnelles, techniques dans un contexte fort contraint, une mobilité des professionnels, un turn over et de fait, une perte d'expertise. Pour autant, les attendus des unités d'accueil en stage envers l'étudiant sont importants. Les équipes sont confrontées aux exigences de formation et d'encadrement des futurs professionnels, aux changements issus du référentiel de formation et de compétences de 2009. Le discours de certains professionnels des pôles cliniques est : « c'était mieux avant », « la mise en situation professionnelle n'aurait pas dû être supprimée », « les comportements des étudiants ne sont pas corrects ni acceptables », « comment va-t-on être soigné demain ? », « il ne faut pas être malade... », « ils ne savent rien faire, ne sont pas capables de faire des liens, de prendre en charge un groupe de patients, de faire face à l'urgence » etc. Qui peut dire qu'il n'a pas entendu ce genre de remarque fondé sur des ressentis voire des aprioris ?

L'encadrement et les équipes pluridisciplinaires attendent des nouveaux diplômés des compétences affirmées que les novices ne peuvent développer qu'avec l'expérience.

Du point de vue de l'ifsi

Selon les travaux sur l'immersion de DUBOIS et al. (2011) cités par BROUSSAL et al. (2018), « cette démarche inspirée des théories socio constructivistes, repose sur l'idée d'un enseignement qui promeut le travail d'investigation, le dialogue avec les pairs, une exposition à de multiples sources d'information et la possibilité pour les étudiants de démontrer la compréhension qu'ils ont de leur sujet, de diverses manières » ⁽³⁾. S'immerger dans les stages précocement permet aux futurs professionnels de s'étonner, d'atténuer des craintes, des réticences, d'apporter un éclairage sur des questionnements. L'immersion précoce permet de contextualiser les acquis théoriques dans les situations rencontrées, confronter la pratique avec la théorie, identifier, analyser et construire ses propres modèles, ses propres cadres de références dans une démarche de professionnalisation reposant sur la réflexivité. L'étonnement qui selon THIEVENAZ (2017) ⁽⁴⁾ « se produit dans et par l'action » est un vecteur d'apprentissage dans son rôle de « révélateur » dans un dispositif somme toute cadré, bousculant les certitudes ou des représentations de l'étudiant face à une réalité professionnelle à laquelle il se confronte. Les résultats de l'étude réalisée par BROUSSAL et al. (2018) auprès des étudiants en ergothérapie apparait transposable aux étudiants en soins infirmiers. Bien que les connaissances soient succinctes « se trouve confirmé le fait que concernant la maladie, le soin ou l'apprentissage d'un métier, personne n'est réellement novice. Tout étudiant arrive en formation avec des représentations qui peuvent parfois faire obstacle à l'apprentissage et qui ne sont pas toujours faciles à repérer » ⁽³⁾.

L'immersion précoce en MCO des étudiants en soins infirmiers de semestres 1 et 2, y compris en soins critiques permet au futur professionnel de confronter ses représentations, ses aspirations, ses choix, sa réalité « sublimée » à une réalité plus pragmatique qu'il est amené à s'approprier ; L'immersion précoce conforte son projet professionnel qui s'il a été idéalisé avant de franchir les portes de l'IFSI s'affirme et commence à prendre corps. L'accueil en stage par le cadre de santé (maître de stage) et les professionnels ainsi que l'accompagnement, l'encadrement durant le stage apparaissent déterminants dans l'évolution de l'étudiant au cours de sa formation, ses acquisitions (compétences, posture) et semblent présager de la réussite dans la première prise de poste du nouveau diplômé. L'immersion précoce en MCO ajoute à ces éléments la possibilité pour l'étudiant de se familiariser avec la typologie d'activité la plus souvent approchée, de mobiliser les ressources et de constituer au plus tôt le capital « connaissances-compétences » requis à sa prise de fonction une fois diplômé.

En outre pour l'IFSI du PREFMS, le stage en MCO est un des pré requis dans la validation du projet professionnel de l'étudiant (semestres 3-4-5-6) corrélé au parcours de professionnalisation formalisé et personnalisé. BONNET, BONNET et GROBER-TRAVIESAS (2013) traitant de la réingénierie de la formation infirmière questionnent « l'agir ensemble » entre formateurs d'IFSI et managers « en termes de coordination, de congruence et de cohérence dans l'action individuelle et collective » ⁽⁵⁾ mais aussi la place de l'étudiant. Cette approche d'une action coordonnée entre le maître de stage-cadre de santé et le cadre formateur apparait incontournable, d'autant que les cadres de santé des pôles cliniques attendent des nouveaux diplômés « qu'ils puissent répondre intégralement à leur fiche de poste et développent une professionnalité différente, requise aujourd'hui dans le contexte des mutations (...) » ⁽⁵⁾. L'étudiant requiert un accompagnement dans chaque temps de sa formation, que ce soit en stage ou à l'IFSI pour se développer et se transformer personnellement et professionnellement telle une chrysalide.

La clé de la réussite

Une collaboration active entre la direction des soins et la direction de l'IFSI adossé au CHU de Toulouse

Devenir expert demande aux individus d'exploiter les ressources de l'environnement, leur action dépend des circonstances et l'agir définit le contexte de l'action. CLOT et BEGUIN (2004) ⁽⁶⁾ font référence aux courants et théories de l'action située, de la cognition distribuée, de l'affordance en référence entre autres aux travaux de SUCHMAN (1987), BROOKS (1991), HUTCHINS (1995). Immerger précocement les étudiants infirmiers de semestres 1 et 2 en MCO engage l'encadrement qu'il soit formateur en IFSI ou dans les unités cliniques des pôles. Ensemble, ils accompagnent le professionnel en devenir. Cette collaboration entre la direction des soins et la direction de l'IFSI est la clé de la réussite dans les projets initiés. Selon BONNEVILLE et GROSJEAN (2008), l'action collective est élaborée « dans et par » les actes communicationnels, « un agir ensemble qui repose sur des mécanismes de coordination multiples au centre desquels se trouvent à la fois la circulation et la mobilisation de l'information mais aussi et surtout la communication comme processus de négociation de sens de l'acte de soin lui-même » ⁽⁷⁾. La formation des professionnels du soin ne se conçoit qu'en étroite collaboration Direction des soins - IFSI, maîtres de stage – formateurs selon une philosophie et un sens, admis et partagés ce qui contribue à une cohérence vis-à-vis du futur professionnel.

La clé de la réussite dans ce projet dépend également de l'implication des équipes dans la conduite du projet, la construction du sens partagé et la plus-value des actions mises en œuvre en termes de profession mais également de qualité de vie au travail pour les professionnels de santé.

La plus-value de cette immersion précoce

De nombreux auteurs évoquent la « difficulté de formaliser les savoirs pratiques », interrogeant de fait la transférabilité des savoirs permettant de mobiliser ses compétences dans un autre lieu d'exercice, une autre spécialité. Pour LACROIX (2017), la réflexivité en tant que posture permanente dans la pratique permet de « se questionner soi-même, faire le point sur le sens à donner à son parcours passé et à ses choix (...) elle vise alors à élucider le sens que l'acteur peut extraire de l'action et devient productrice de savoir par l'expérience réfléchie. Dans l'action le praticien s'adapte, il s'accommode » ⁽⁸⁾. La réflexivité est un enjeu de professionnalisation dans les liens conscientisés et effectués entre les savoirs, les actions, la conceptualisation et in fine le transfert. Le travail mental qui s'opère en situation est invisible et implicite non conscientisé pour le praticien, « seuls la mise en œuvre de la décision et son résultat sont visibles » ⁽⁸⁾.

Pour GALINON-MELENEC (2011), « tous les signes sont les résultats d'interactions. Quand nous associons dans notre interprétation du signe, le signe à ce qui l'a produit, ce signe devient pour nous "signe-trace". Dans cette association nous connectons les traces du passé et leur interprétation au présent » ⁽⁹⁾.

Il est donc aisé de comprendre l'intérêt que recouvre l'immersion précoce des étudiants en soins infirmiers dans les secteurs de MCO. Confrontés très tôt à ce type d'activité, ils développent un « savoir agir en situation » et une mémoire contribuant au développement des compétences professionnelles qu'ils peuvent ensuite transférer quelle que soit la spécialité. Une réussite dans ce projet est l'immersion précoce dans les unités de soins critiques (soins intensifs, réanimation notamment) réservées jusqu'alors aux seuls étudiants de semestres 5 et 6. Cette expérience a permis à certains étudiants de se projeter, de formaliser leur projet professionnel guidant leur parcours de formation et de stage. L'approche des secteurs très techniques en première année sous le prisme des soins du rôle infirmier autonome est perçue par les acteurs comme bénéfique pour la prise en soins des personnes soignées, l'appréhension du travail d'équipe et des relations interpersonnelles, pluridisciplinaires, l'acquisition des connaissances et la confrontation à la réalité de la profession. Le regard porté par certains professionnels sur les étudiants en soins infirmiers de semestres 1 et 2 devient plus positif, ils sont perçus comme ressources, des futurs professionnels et collègues.

Un retour réflexif...vigilance critique de l'action

Le CHU est un établissement de santé universitaire et à ce titre est fortement contributeur dans les missions de formation et l'offre de places de stage pour les futurs professionnels de santé, qu'ils soient médicaux, paramédicaux ou autres professions (techniques, administratifs...). Il est aussi un employeur soucieux de son fonctionnement, de la qualité et sécurité des soins dispensés, de son attractivité et de sa capacité à fidéliser les professionnels.

Être à l'écoute des nouveaux diplômés infirmiers et des équipes soignantes les encadrant représente un enjeu institutionnel et participe de cette attractivité, de cette fidélisation, du maintien voire développement de la qualité des prises en soins des usagers de l'établissement.

Il apparait comme essentiel de faire vivre de manière concomitante les trois projets mis en œuvre et qui font leurs preuves aujourd'hui :

• La gestion rationnelle et normalisée des stages en soins infirmiers ;

• Le parcours de professionnalisation des étudiants en soins infirmiers de semestres 3-4 et 5-6 en soins critiques (projet en cours d'extension sur l'ensemble des pôles) ;

• L'immersion précoce en secteur de court séjour (MCO) des étudiants en soins infirmiers de semestres 1 et 2.

Garantir aux étudiants un encadrement adapté et personnalisé, leur permettre de réaliser leur projet professionnel, sécuriser leur première prise de poste en tant que nouveaux diplômés sont les retombées attendues de ces projets.

Conclusion

Après une année d'immersion précoce des étudiants en soins infirmiers de semestres 1 et 2 dans des unités de court séjour soins critiques, nous entrevoyons la plus-value qu'elle représente dans le retour informel qui nous est fait par l'encadrement des unités d'accueil.

La confrontation à la réalité du terrain permet aux étudiants de conforter leur projet professionnel dans la typologie de secteurs la plus fréquente, le MCO.

Si les textes règlementaires donnent un cadre, des tendances à la formation des futurs infirmiers, l'IFSI a une marge de liberté quant à l'adaptation des obligations imposées par les textes. L'IFSI du PREFMS dans une collaboration étroite avec la direction des soins du CHU de Toulouse s'est saisi de cette opportunité. La réflexion menée sur le dispositif des stages nous a conduit à travailler de manière concomitante quatre aspects de ce dernier : le capacitaire des stages au CHU dans une gestion rationnelle et normalisée ; le parcours de professionnalisation des étudiants en soins infirmiers de semestres 3-4 et 5-6 en soins critiques (projet conduit avec le CHU et le secteur privé) ; l'immersion précoce en court séjour des étudiants en soins infirmiers de semestres 1 et 2 ; l'expérimentation d'un nouveau modèle d'encadrement du type compagnonnage dans un stage atypique : l'équipe de suppléance interne du CHU.

L'étudiant est réellement au cœur du dispositif de formation ; ce dernier est conditionné par les textes officiels -qui régissent la teneur de ses acquisitions tant théoriques que pratiques- mais également par le projet professionnel de l'étudiant qu'il convient d'accompagner pour favoriser la montée en compétences du futur professionnel et sa réalisation personnelle. L'agilité est requise pour les établissements de santé et les hommes qui y travaillent mais aussi pour les IFSI afin de suivre les évolutions, les transformations des systèmes, des technologies, des pratiques, des modes de prise en soins...etc. et mettre en adéquation les professionnels de demain.