Le stress des étudiants en soins infirmiers

Le stress

Le stress est un mécanisme de réponse de l'organisme à la perception d'une pression ou contrainte environnementale, définit comme un Syndrome Général d'Adaptation (SGA). « Dans son ensemble, le syndrome de stress, ou Syndrome Général d'Adaptation (SGA) évolue selon trois stades successifs :

1. La « réaction d'alarme » pendant laquelle les forces de défense sont mobilisées ;

2. Le « stade de résistance » qui reflète la complète adaptation à l'agent « stressant » ;

3. Le « stade d'épuisement » qui suit inexorablement, pourvu que l'agent stressant soit assez puissant et agisse assez longtemps, le pouvoir d'adaptation d'un être vivant étant toujours limité » ⁽¹⁾.

Le stress peut être positif ou favorable (eustress), négatif ou défavorable (dystress) ^{(2, 3)}.

Un environnement source de stress

C'est un environnement post-moderne complexe qui s'offre aux ESI, caractérisé par des attentes fortes en termes d'autonomie, de responsabilité, de vigilance, de communication évolutive (nouvelles technologies) et où la notion d'optimisation des performances génère une tension permanente : « Ce sont donc des jeux dont la pertinence n'est ni le vrai, ni le juste, ni le beau etc. ; mais l'efficient : un « coup » technique est « bon » quand il fait mieux et/ou dépense moins qu'un autre » ⁽⁴⁾.

Dans une position d'alternance, interfaciale entre le monde du travail et les bancs de l'IFSI/université, les ESI, constamment évalués, voire davantage contrôlés qu'accompagnés ⁽⁵⁾, doivent à la fois s'adapter à des attentes institutionnelles variées et parfois divergentes, tout en étant convoqués à développer leurs compétences dans une construction intimement liée à l'environnement socio-professionnel. « C'est bien parce qu'elle instaure des ruptures et crée des écarts [...] que l'alternance peut constituer une situation potentielle d'apprentissage et de développement » ⁽⁶⁾.

Vécu expérientiel du stress par les étudiants en soins infirmiers

Les recherches scientifiques ont identifié la profession d'infirmière comme stressante et ont souligné que le stress débute dès la formation initiale ⁽⁷⁾. Une étude portant sur les étudiants en sciences infirmières du 1^er cycle au Canada pointe que ceux-ci ont un niveau de stress plus élevé que les étudiants en médecine, pharmacie et travail social ⁽⁸⁾. De même, une étude française de 2018 portant sur différentes filières (Psychologie, santé et soins infirmiers, STAPS), souligne que les ESI présentent le niveau de stress perçu le plus élevé ⁽⁹⁾. Une étude de 2019 réalisée en Italie met en lumière que le risque d'avoir des symptômes anxieux modérés-graves est significativement associé aux variables indépendantes suivantes : sexe féminin âge inférieur à 22 ans, 2^e et 3^e années d'études ⁽¹⁰⁾. Différents facteurs de stress sont identifiés classés en trois catégories (Cf. Fig. 1).

Les facteurs de stress liés au milieu clinique

Les facteurs de stress liés au milieu clinique sont prédominants ⁽¹¹⁾. Ils se réfèrent au lieu de stage où l'étudiant côtoie la souffrance, voire la confrontation avec la mort, la complexité des situations de soins, la charge de travail, l'inattendu, l'incapacité à gérer les imprévus et les urgences, ainsi que les problèmes relationnels à l'encontre des soignants ⁽¹²⁾. D'autres auteurs notent le manque de connaissances et de compétences rendant l'étudiant en stage non opérationnel ⁽¹³⁾. Les étudiants peuvent rencontrer aussi des difficultés à prendre soin des patients et à communiquer avec eux du fait de leur diversité et des problématiques de santé complexes ⁽¹⁴⁾. Il est aussi question de la peur de l'inconnu, du statut de l'erreur avec le patient et de la manipulation d'équipements techniques ⁽¹⁵⁾. Dans un contexte de surcharge de travail permanent, les apprenants ont le sentiment d'être un fardeau pour les infirmières qui les encadrent et de se sentir parfois seuls dans des circonstances de soins difficiles, engendrant parfois des conflits de valeurs ou des divergences entre apprentissage théorique et situations cliniques ⁽¹⁶⁾.

Les facteurs de stress liés au milieu universitaire

Les facteurs de stress liés au milieu universitaire considèrent la charge de travail théorique, la pression des évaluations (partiels) et les problèmes relationnels avec les formateurs/enseignants. Une étude réalisée à l'université d'Hong Kong auprès de 250 étudiants infirmiers ⁽¹⁷⁾ relève de façon prégnante la peur de recevoir de mauvaises notes, liée à l'excellence attendue en termes de rendement scolaire. Une étude réalisée à Taïwan ⁽¹⁸⁾ révèle les mêmes préoccupations des étudiants. Différentes autres études mettent en exergue un lien entre l'universitarisation et une augmentation de la charge de travail, tant au niveau de l'intensité des cours théoriques, que des examens qui sont vecteurs de stress ^{(19, 20, 21)}.

La qualité des relations avec les formateurs/enseignants est parfois notée comme source de stress, mais pas systématiquement ⁽²²⁾.

Les facteurs de stress externes

Les facteurs de stress externes sont en lien avec la vie personnelle et la vie sociale où coexistent gestion de la vie quotidienne, attitude de la famille, logement, vie péri-universitaire, et dimension financière ⁽²³⁾. Un autre facteur de stress réside en la négligence des responsabilités dans la vie privée, dont le secteur familial. Consacrer du temps à ses études s'apparente à un sacrifice personnel, vecteur de stress et susceptible de perturber l'équilibre études/vie privée ⁽²⁴⁾.

Les effets du stress

Le stress peut avoir des effets négatifs ou positifs. Les recherches permettent d'identifier trois expressions négatives : physique, émotionnelle et socio-comportementale (Cf. Fig. 2) ⁽²⁵⁾.

Au niveau physique, le stress se traduit par des troubles du sommeil, de la fatigue, des modifications du poids, des nausées voire même des douleurs au niveau de la poitrine ⁽²⁶⁾. Au niveau émotionnel, une étude de 2008 réalisée à Hong Kong a mis en évidence que les impacts psychologiques du stress sont prédominants chez les étudiants infirmiers ⁽²⁷⁾. Certains chercheurs utilisent le terme de morbidité psychologique ⁽²⁸⁾. Les manifestations de ce type de stress sont de l'anxiété ⁽²⁹⁾, de l'inquiétude, de la nervosité, de la peur, un sentiment de désespoir, de se sentir abandonné, un sentiment d'incompétence, une perte d'estime de soi, une dévalorisation, une frustration, un épuisement, une déprime voire une dépression ⁽³⁰⁾, une baisse de motivation, un sentiment de panique, une passivité, une soumission et un manque de concentration ⁽³¹⁾. En référence au stress, les ESI utilisent de nombreuses métaphores révélatrices : bombe à retardement, quelque chose de destructeur, vivre une bataille intérieure, comète, impact etc. ⁽³²⁾. Au niveau socio-comportemental, le stress impacte négativement le rendement scolaire ⁽³³⁾. La performance de l'étudiant est affectée et se manifeste par des notes faibles et des absences pour cause de maladies ⁽³⁴⁾. Par ailleurs, le bien-être du groupe est altéré ⁽³⁵⁾. D'autre part, lorsque les compétences de l'encadrant en stage font défaut et que le climat est peu propice à l'apprentissage, le stress peut impacter négativement le développement d'une compétence transversale à la prise de décision ⁽³⁶⁾.

A contrario, les chercheurs ont identifié trois effets positifs du stress. En effet, le stress peut contribuer à la gestion des priorités, œuvrer à la construction identitaire du sujet et peut être vécu comme une approche stimulante et motivationnelle (Cf. Fig. 3).

Au niveau de la gestion des priorités ⁽³⁷⁾, les étudiants disent avoir fait face positivement au stress en re-questionnant les priorités et les problèmes rencontrés. Il s'agit pour eux de resituer les priorités et de poser comme base fondamentale la protection de leur famille et d'eux-mêmes, via la satisfaction des besoins physiques, émotionnels et sociaux. Le stress vient modifier la façon de percevoir la vie. Les étudiants expriment avoir adopté des stratégies pour surmonter les traumatismes générés par le stress afin de se concentrer sur le positif, générant une forme de force liée à l'expérience. En ce qui concerne la construction identitaire, celle-ci est associée à la possibilité de verbaliser sur l'évènement stressant dans un climat d'écoute catalysant la fierté et l'identité de l'étudiant, donnant du sens à son expérience et lui permettant d'apprendre sur lui-même. Cette verbalisation nécessite que le sujet se sente dans un climat sécuritaire, un cadre d'écoute où la parole de l'autre est accueillie. En effet, certains étudiants n'expriment pas leurs facteurs de stress par gène ou par crainte d'être stigmatisés, repérés comme ne sachant pas faire face et ensuite délaissés. Cette réticence à communiquer leur ressenti découle d'une vision traditionnelle de l'infirmière en tant que sujet en parfait contrôle de ses émotions, sujet capable de s'en détacher ⁽³⁸⁾. Enfin, en regard de l'approche stimulante et motivationnelle, une étude souligne que le désir de poursuivre les études est certes influencé par le désir de devenir infirmier(e), mais aussi par le désir de faire face à des situations où l'on pourrait être submergé, par le désir de côtoyer l'expérience du stress et donc in fine de gérer le stress ⁽³⁹⁾.

Les stratégies individuelles des étudiants vis-à-vis du stress

Face au stress, les étudiants en soins infirmiers utilisent différentes stratégies (Cf. Fig. 4).

Une première stratégie consiste à rester optimiste. Une autre stratégie, dite de transfert (the transference) ⁽⁴⁰⁾ est utilisée couramment par les étudiants pour se soulager du stress clinique et consiste notamment à dormir, visualiser des films, faire de l'exercice physique ou par exemple prendre une douche. Cette stratégie est utilisée de façon dominante. En effet, par défaut d'avoir appris d'autres stratégies d'adaptation, elle s'avère être pratique à utiliser et reconnue efficace sur une courte période. La stratégie de résolution de problème est usitée prioritairement par les étudiants plus âgés et ayant un niveau plus élevé dans la formation. A travers leur vécu expérientiel et leurs apprentissages, ils sont susceptibles d'avoir développé des compétences en matière de résolution de problèmes. De même, la stratégie d'évitement est celle adoptée par les étudiants d'un niveau supérieur dans la formation, victimes de stress généré par les formateurs/enseignants et/ou les personnels soignants côtoyés lors des stages. L'évitement peut prendre une dimension positive ou conférer à une stratégie de défense. D'autres modes défensifs sont identifiés à titre de pleurs, de colère, de déni, voire d'augmentation de la consommation d'alcool ⁽⁴¹⁾. Une recherche menée en France en 2008 ⁽⁴²⁾ auprès de 1 370 étudiants dont des ESI, corrobore le recours à une stratégie addictive dont la consommation de tabac et de médicaments. Ici, la famille et la religion sont identifiées comme des facteurs de protection alors que les amis et le milieu scolaire sont appréhendés comme des facteurs de risques ⁽⁴³⁾.

Les interventions collectives existantes

Face aux expressions négatives du stress, la présente recension des écrits a permis de relever sept catégories d'interventions auprès des étudiants : la mise en place d'un soutien, la création d'un climat sécuritaire, l'écoute active, le renforcement positif, la qualité des relations enseignants-étudiants/professionnels du milieu clinique-étudiants, la préparation à l'environnement clinique et le développement de l'intelligence émotionnelle (Cf. Fig. 5).

La mise en place d'un soutien

Différentes sources de soutien sont repérées dans les recherches : famille, proches, amis, collègues et tuteurs. Les étudiants déclarent avoir parfois besoin de soutien en dehors de leur propre famille, alors Internet est perçu comme un média utile ⁽⁴⁴⁾. Une étude conduite auprès de deux groupes d'étudiants en dernière année de 1^er cycle infirmier, souligne l'influence d'un climat d'apprentissage positif, caractérisé par une atmosphère favorable, une intégration au sein de l'équipe soignante, la possibilité de communiquer avec l'ensemble de l'équipe multidisciplinaire, une rétroaction possible, un respect, une collaboration entre enseignants et une reconnaissance de l'apprenant ⁽⁴⁵⁾. Cette étude rejoint une recherche menée au sein de deux universités en soins infirmiers irlandaises où les résultats rapportent l'importance du soutien des enseignants et des professionnels, du soutien entre étudiants, ainsi que le bénéfice d'une entraide entre étudiants au détriment d'une attitude rivale ⁽⁴⁶⁾.

La création d'un climat sécuritaire

La création d'un climat sécuritaire s'inscrit dans le respect mutuel entre protagonistes et le désir de se connaître, contribuant à une maturité personnelle et professionnelle rendant les étudiants plus précocement indépendants ⁽⁴⁷⁾. Cette dynamique influe sur le développement de la pensée critique ⁽⁴⁸⁾. Les étudiants osent poser des questions en lien avec des situations difficiles, développant leur posture éthique ⁽⁴⁹⁾.

L'écoute active

L'écoute active est jugée capitale vis-à-vis des étudiants rencontrant des niveaux élevés de contraintes et de stress ⁽⁵⁰⁾. Certains auteurs pointent que les étudiants ayant des responsabilités de garde d'enfants devraient être pris en compte dans une forme de conciliation étude-famille ⁽⁵¹⁾. De manière générale, la mise en place de tuteurs représente un intérêt afin de mieux cerner les contraintes de chacun et d'aborder le ressenti personnel, question qui semble peu reprise par les enseignants et les professionnels de terrain ⁽⁵²⁾. Faire verbaliser l'étudiant dans une attitude d'écoute active est essentiel, car les étudiants peuvent prendre conscience d'éléments jusqu'alors non perçus, permettant l'élévation du niveau de conscience de soi.

Le renforcement positif

Le renforcement positif se traduit par l'encouragement à poser des questions, à la tenue d'un journal pour identifier les difficultés en vue de déterminer des stratégies visant à améliorer les performances cliniques ⁽⁵³⁾. Il est également concomitant d'un climat clinique où l'étudiant infirmier se sent intégré, accepté ⁽⁵⁴⁾. De même, la possibilité de travailler avec des équipes multidisciplinaires offrant une rétroaction aux étudiants potentialise ce renforcement positif ⁽⁵⁵⁾.

La qualité des relations enseignants-étudiants, professionnels du milieu clinique-étudiants

Des relations de qualité entre enseignants et étudiants infirmiers sont fondamentales. L'enseignant (ou formateur) se doit de développer des compétences relationnelles favorisant ainsi la communication constructive avec l'étudiant, pour améliorer le processus d'apprentissage de l'étudiant et réduire son stress ⁽⁵⁶⁾. Il en va de même pour la qualité de la relation entre professionnels du milieu clinique et étudiants.

La préparation à l'environnement clinique

L'apprentissage en milieu clinique est identifié comme une source de stress et une des raisons conduisant l'étudiant à interrompre ses études ⁽⁵⁷⁾. Les étudiants expriment le sentiment d'être submergés par les situations professionnelles, par la confrontation avec le patient et les perceptions des précepteurs. La préparation à l'environnement clinique concerne les connaissances, les compétences à développer, ou les habiletés acquises en simulation clinique et contribue ainsi à augmenter la confiance en soi des étudiants ⁽⁵⁸⁾. Elle requiert tout autant la mise en débat des situations stressantes occasionnées par la confrontation avec le milieu clinique, ainsi que l'identification et la discussion des différentes stratégies individuelles existantes face au stress (Cf. Fig. 4). Il est question de verbalisation, d'écoute, mais aussi d'encourager les étudiants à cette rencontre avec le milieu clinique.

Le développement de l'intelligence émotionnelle

L'intelligence émotionnelle correspond à l'habileté du sujet à sentir ses émotions et à les utiliser afin de faciliter la pensée et réguler ses propres émotions et celles des autres ⁽⁵⁹⁾. C'est une vertu au service de la réussite professionnelle, de la qualité des relations sociales ainsi que des effets bienfaisants sur la santé ⁽⁶⁰⁾. Les recherches montrent que les étudiants ayant insuffisamment développé leur intelligence émotionnelle obtiennent des scores de stress plus élevés et une faible satisfaction au travail, phénomène qui évolue vers un épuisement professionnel et un déséquilibre émotionnel. A contrario, les étudiants ayant développé leur intelligence émotionnelle ont une meilleure adaptation aux situations stressantes, une plus grande satisfaction de la vie et un meilleur état de santé ⁽⁶¹⁾.

Pour une qualité de vie en formation (QVF)

La Qualité de Vie au Travail (QVT) est considérée comme un « levier de santé, de maintien en emploi des travailleurs et de performance économique et sociale de l'entreprise » ⁽⁶²⁾. Ne peut-on pas considérer que cette approche est transférable à la formation initiale infirmière du fait même que celle-ci s'inscrit dans le parcours de développement professionnel continu ? Nous pensons que la culture QVT pourrait trouver son terreau dès la formation initiale en termes de Qualité de Vie en Formation (QVF). Le présent article met en lumière que le stress fait partie intégrante de la formation initiale en soins infirmiers. Ce stress peut à la fois fortifier l'ESI mais tout autant générer des effets négatifs puissants, jusqu'à contraindre l'ESI à abandonner sa formation ou/et à sombrer dans la dépression ! S'il existe des stratégies individuelles ainsi que des interventions collectives identifiées, il conviendrait, en amont, d'organiser les programmes afin que les étudiants soient informés, préparés à cette confrontation inéluctable avec le stress qu'ils rencontreront dans leur trajectoire professionnelle. Il importe que les ESI puissent d'une part s'adapter aux situations stressantes et d'autre part exploiter les sources de stress comme autant de situations d'apprentissages positives. Dans cette optique, les formateurs d'IFSI, ainsi que les cadres de santé maîtres de stages, ont un rôle essentiel à jouer pour organiser les conditions d'accompagnement des ESI tout au long de leurs trois années de formation initiale. Il nous apparait primordial qu'en complément des compétences usuelles reconnues, tout professionnel accompagnant des ESI, soit formé à une approche QVF (Cf. Fig. 6). Une approche QVF serait à la fois basée sur les mêmes fondamentaux que la QVT, mais adaptée au dispositif de formation qui bien entendu comporte ses spécificités distinctes de l'environnement des professionnels en activité. Un double objectif, la prévention des risques psychosociaux (stress ici) et une optimisation du développement des compétences professionnelles des ESI, pourrait former une base réflexive pour construire un programme de formation à la QVF des professionnels accompagnant les ESI.

Conclusion

Nous avons vu, au travers de cette recension des écrits internationaux, que le stress est un facteur important pouvant influencer la réussite des ESI, impacter leur bien être en formation et leur santé, autrement dit leur qualité de vie en formation. La prise en compte du stress est indispensable si le but d'une formation en soins infirmiers est d'offrir les meilleures conditions pour que ceux-ci puissent finalement exercer leur profession, la développer et bien entendu s'y épanouir ⁽⁶³⁾. La finalité étant, comme le soulignait le titre d'un colloque des médecins en 2011, de développer un « Mieux être pour mieux soigner » ! ⁽⁶⁴⁾. Dans la dynamique actuelle d'une culture de Qualité de Vie au Travail, il nous semble judicieux de raisonner en termes de parcours de développement professionnel continu, incluant dès la formation initiale, une approche QVT adaptée au dispositif de formation, que nous appelons Qualité de Vie en Formation (QVF).

Méthode de recension des écrits

Le phénomène du stress est par essence de nature interdisciplinaire et a motivé une recension des écrits via des bases de données émanant des sciences de la santé (CINAHL : sciences infirmières), des sciences de l'éducation (Francis), et des sciences sociales (PsycInfo : sociologie et psychologie). Les mots clés retenus étaient : étudiants en soins infirmiers (nursing students), stress (stress) et professionnalisme (professionalism).

Les critères d'inclusion correspondaient aux articles publiés au cours des 15 dernières années dans des revues scientifiques avec comité de pairs. 92 articles ont été recensés. Les études portant sur le stress des étudiants infirmiers de 1^er cycle sont majoritairement conduites au Royaume Uni et en Amérique du nord. Néanmoins, d'autres recherches proviennent notamment de Norvège, d'Italie, de France, d'Espagne, de Turquie, d'Iran, d'Australie, de Singapour, de Taïwan, de Hong Kong et du Nigéria.