Pratique professionnelle des infirmiers et des cadres de santé

1/ Licenciement d'une infirmière pour faute dans l'administration des médicaments

Une infirmière exerçant dans un EHPAD depuis sept ans s'est fait reprocher des fautes dans l'administration des médicaments, à savoir une double dose adressée à un patient, et par ailleurs une patiente restée sans traitement. Estimant que ces fautes mettent en cause la responsabilité de l'établissement, l'EHPAD a prononcé le licenciement pour faute grave. Toutefois, à l'examen du dossier, il apparaît que la clinique ne prouve pas l'existence des faits, et le licenciement est jugé abusif.

Faits et procédure

Une infirmière engagée le 4 août 2007 par un EPHAD s'est vue infliger un avertissement du 14 décembre 2011, suivi d'un second le 29 juillet 2013 et d'un troisième le 22 septembre 2014, et elle a été licenciée pour faute grave le 29 décembre 2014.

La lettre de licenciement définit ainsi les griefs : « Le 12 novembre courant, le Dr B, médecin psychiatre de M. Y, l'un de nos résidents, a changé la nature d'administration de son médicament, le Norset. D'une prescription de comprimé, celui-ci a prescrit une solution buvable pour des facilités d'administration.

« Vous n'avez pas tenu compte de la prescription et avez administré la solution en plus des comprimés, ce qui a eu pour effet de doubler la dose médicamenteuse. Cela aurait pu nuire gravement à la santé de Monsieur Y et conduire à des effets secondaires désastreux comme des chutes, voire pire.

« Le 3 décembre, le Dr C a prescrit à Madame Z des antibiotiques si sa température dépassait 38.5. Votre collègue a mis en route le traitement mais vous avez décidé unilatéralement de l'arrêter malgré une température de 38.8. Comme je vous l'ai rappelé, nous ne sommes pas habilités à prendre des décisions en matière de prescriptions médicales que seuls les médecins peuvent prendre. « Là encore, votre négligence aurait pu avoir de graves conséquences sur la santé des résidents.

« Lors de notre entretien du 23 décembre, vous avez reconnu les faits et avez tenté de justifier votre comportement par une fatigue générale due à un problème de santé.

« Néanmoins, ces différents manquements constituent pour nous des fautes professionnelles graves qui auraient pu avoir des conséquences irrévocables sur la santé de nos résidents en impliquant la responsabilité civile et pénale de l'établissement (...). Compte tenu de la gravité des faits, votre maintien dans l'entreprise s'avère impossible, y compris pendant la durée de votre préavis. »

L'infirmière conteste son licenciement.

Droit applicable

La lettre de licenciement doit énoncer le ou les motifs du licenciement de manière suffisamment précise pour permettre au juge d'en apprécier le caractère réel et sérieux. Elle fixe les limites du litige, ce qui interdit à l'employeur d'invoquer de nouveaux griefs comme au juge d'examiner d'autres griefs non évoqués dans la lettre (C. Travail, Art. L. 1232-6).

En cas de litige, le juge, à qui il appartient d'apprécier la régularité de la procédure suivie et le caractère réel et sérieux des motifs invoqués par l'employeur, forme sa conviction au vu des éléments fournis par les parties après avoir ordonné, au besoin, toutes les mesures d'instruction qu'il estime utiles. Si un doute subsiste, il profite au salarié (C. Travail, Art. 1235-1).

La faute grave résulte d'un fait ou d'un ensemble de faits imputable au salarié qui constitue une violation des obligations résultant du contrat de travail d'une importance telle qu'elle rend impossible le maintien de l'intéressé dans l'entreprise pendant la durée du préavis. Il appartient à l'employeur qui s'est placé sur le terrain de la procédure disciplinaire de rapporter la preuve des griefs invoqués dans la lettre de licenciement dont les motifs réels et sérieux doivent reposer sur des faits objectifs et précis, présenter un caractère de gravité suffisant pour rendre impossible, sans dommage pour l'entreprise, la poursuite du contrat du travail.

Analyse

La juridiction analyse précisément les preuves produites par l'employeur.

Les rapports d'incidents de dispensation des médicaments ne permettent pas de les imputer à l'infirmière, et en réalité on ne sait même pas si elle était présente dans l'établissement ces jours-là.

La preuve d'une double administration d'un traitement à M. Y ne résulte pas non plus des pièces produites. En effet, la mention relative à l'administration d'une double dose de Norset à cette personne le 12 novembre a été rayée par une personne non identifiée. L'employeur précise que la solution buvable devait être donnée en lieu et place du cachet de 18 heures, mais ce comprimé a été administré par un autre infirmier, au vu de l'émargement de la feuille de distribution.

• S'agissant de Mme Z, ce n'est pas la signature de l'infirmière qui figure à la date du 3 décembre. Là encore, le traitement est resté identique les 3 et 4 décembre, et il a été modifié le 5, sans qu'il soit établi que le pilulier a bien contenu l'intégralité du traitement ce jour-là.

• Par ailleurs, il ressort d'une attestation, annexée d'un document intitulé « constat des traitements retrouvés dans les piluliers les jours de distribution des médicaments par G X pour les piluliers du 5 au 11 décembre 2014 inclus », établi par la même personne, que l'infirmière n'aurait pas distribué aux résidents leur traitement les 5, 8 et 9 décembre. Mais il n'y a aucun autre élément objectif à l'appui, ni la preuve d'une vérification par l'employeur. Par ailleurs, des pièces produites, à savoir des échanges de courriers, montre le caractère conflictuel des relations entre l'infirmière et ce témoin.

Au final, la clinique n'apporte pas la preuve des manquements qu'il a décrit dans la lettre de licenciement. Le licenciement est dénué de cause réelle et sérieuse.

2/ Licenciement d'une infirmière pour des négligences dans le travail

Une infirmière exerçant en service de nuit se voit reprocher la prise en charge d'un enfant, trouvé en mauvais état par l'équipe du matin, avec des griefs relatifs à la mise en place d'un protocole d'installation du patient, et à l'administration du traitement. Pour la clinique, ces faits justifient son licenciement pour faute grave. La cour d'appel estime que les faits sont établis, et qu'il s'agit de fautes, mais elle tient compte d'une désorganisation du service. Aussi elle annule le licenciement pour faute grave et ne retient qu'un licenciement pour cause réelle et sérieuse.

Faits

Un établissement de soins et rééducation accueille environ 50 enfants âgés de 3 à 17 ans souffrant d'affections de l'appareil locomoteur et/ou d'affections du système nerveux. L'établissement emploie plus de 11 salariés.

Après deux contrats à durée déterminée en 2006 et 2007, une infirmière a conclu un contrat à durée interminée en janvier 2008, et elle a été affectée à un service de nuit.

Par courrier du 6 juillet 2011, l'employeur a notifié à l'infirmière un avertissement pour absence de transmission écrite, défaut de suivi des protocoles mis en place, défaut de rigueur dans les écrits. L'infirmière a contesté le bien-fondé de cette sanction disciplinaire.

Le 21 janvier 2014, l'employeur a convoqué l'infirmière à un entretien préalable à un éventuel licenciement, avec mise à pied à titre conservatoire, puis il a prononcé le licenciement pour faute grave par lettre du 10 février 2014, motivée comme suit :

« Les transmissions de la nuit du samedi 18 au dimanche 19 janvier 2014 mentionnent le fait que ce patient a mal dormi et qu'il a eu son traitement. Cet enfant s'est plaint au cours de la nuit qu'il avait mal aux jambes, car il était mal positionné. La réponse apportée par l'équipe a été que puisqu'il arrivait à bouger ses jambes, il était donc capable de s'installer tout seul.

« Vous m'avez expliqué pendant notre entretien du 04/02/2014 que ce patient a été installé par votre collègue selon la procédure habituelle des arthrodèses, et que ce patient n'avait pas de spasmes au niveau de ses jambes, et n'a pas demandé la mise en place des élastiques. Vous avez admis au cours de cet entretien ne pas connaître le protocole des élastiques à Bois Larris, et ne les avez donc pas installés, d'autant plus que l'équipe de jour n'en avait pas fait mention lors de sa transmission orale. Vous m'avez également dit que vous n'aviez pas lu le mode de vie du patient sur lequel est préconisée l'installation du patient avec les élastiques, bien que cet enfant soit un nouveau patient, car vous préfériez être auprès des patients et veiller à leur bien-être.

« Vous m'assurez en outre que ce patient n'a à aucun moment dit à l'équipe qu'il était douloureux au niveau des jambes, et à chaque fois que cet enfant appelait, l'équipe allait auprès de lui pour le positionner, et qu'il réussissait à se tourner tout seul, et à jeter sa couverture.

« Le dimanche 19 janvier 2014 matin, l'équipe de jour constate que ce même patient a son caleçon mouillé et qu'un Absorbex a été positionné entre le drap et le patient. Le patient leur expliquera que lorsqu'il a demandé le pistolet afin d'uriner, il a été pressé par l'équipe de nuit et a donc eu un accident.

« Vous avez justifié cela, lors de notre entretien du 04/02/2014, que n'étant que deux personnes la nuit et pour des raisons de sécurité, vous n'avez pas la possibilité de descendre au 1er étage dans la chambre des patients afin de récupérer des vêtements propres. De plus, n'ayant pas les clés de la lingerie, vous n'avez pas la possibilité de changer les patients plusieurs fois dans la nuit car un seul change est prévu pour le lendemain matin, et que ce change avait été utilisé lors d'un premier accident le soir même. Le caleçon de cet enfant étant légèrement mouillé, vous avez noté cet incident dans les transmissions.

« Il est apparu lors de la relève avec l'équipe de jour le dimanche 19 janvier 2014, que le pilulier du même patient n'était pas vide. Selon la fiche de prescriptions, les médicaments dont un antidouleur n'ont pas été donnés, or sur la fiche de transmissions il est noté que le traitement a été administré au patient.

« Lors de l'entretien que nous avons eu le 4 février 2014, vous avez admis ne pas avoir validé votre traitement car il n'a pas été signé, en mettant en exergue le fait qu'habituellement les médicaments sont donnés le soir, et non la nuit, et que dans le cas présent il s'agit d'un traitement particulier.

« Vous m'expliquez que ce patient vous a demandé un médicament ``Tramadol'' que vous lui avez administré, que vous avez donc répondu à sa demande, et ajoutez qu'il se connaît bien. Vous lui avez également administré un médicament pour le sommeil ``Mélatonine''.

« Vous admettez lors de notre entretien ne pas avoir lu la prescription médicale, et n'avoir pris en compte que la fiche thérapeutique même si cette dernière était incomplète, car cela fait partie des habitudes.

« Votre comportement a eu pour conséquence la souffrance psychique et physique d'un enfant et la souffrance psychique d'une seconde patiente. De plus, le défaut d'indication dans le détail des médicaments administrés au patient peut avoir de graves conséquences pour sa santé, ce qui n'est pas acceptable au sein de notre établissement.

« En conséquence, nous vous prononçons votre licenciement pour faute grave. »

Analyse

Les effectifs

L'infirmière évoque l'insuffisance des effectifs. Au cours des nuits du samedi 18 au dimanche 19 janvier 2014 et du dimanche 19 au lundi 20 janvier 2014, l'infirmière a travaillé en compagnie de sa collègue Madame Z, aide-soignante, et elles ont assumé la prise en charge d'une dizaine d'enfants au cours de ces deux nuits en qualité d'équipe de nuit. On ne peut retenir un manque de personnel au cours de ces deux nuits. En outre, un système d'astreintes, de permanences était mis en place en ce que l'équipe de nuit pouvait, si nécessaire, contacter non seulement un cadre administratif d'astreinte mais également bénéficier d'une assistance médicale.

Le protocole

L'infirmière fait état de l'état émotionnel instable de l'enfant, et affirme que le protocole relatif à la mise en place des élastiques n'a été validé que postérieurement aux faits reprochés.

Il ressort des attestations circonstanciées des membres de l'équipe soignante de jour que le dimanche matin, l'enfant A s'est plaint de sa nuit, qu'il a mal dormi souffrant de ses jambes et qu'il a été retrouvé avec un caleçon souillé précisant avoir été pressé par l'équipe de nuit pour uriner et avoir eu un accident. Si l'infirmière soutient qu'elle n'a pas disposé de linge propre au cours de la nuit pour effectuer le change de l'enfant, il ressort du dossier que du linge propre était présent dans le sac suspendu au chariot de l'enfant le dimanche matin.

L'infirmière soutient ne pas avoir procédé à l'installation des élastiques sur le lit de l'enfant au cours de la nuit afin de soulager ses jambes et d'empêcher la remontée involontaire des cuisses sur le tronc au motif que le protocole n'aurait été validé que le 20 janvier 2014, mais il ressort des consignes écrites d'installation de l'enfant en date du 16 janvier 2014 que cette pause d'élastiques était préconisée. Le kinésithérapeute suivant l'enfant a en outre rappelé ce protocole par mail du 16 janvier 2014 adressé à l'infirmerie concernant le positionnement de l'enfant la nuit. Il incombait à l'équipe de nuit de mettre en place ce protocole pour soulager l'enfant et lui permettre de passer une nuit apaisée. Or, en dépit de ces préconisations, ce protocole n'a pas été mis en place au profit de l'enfant au cours de la nuit du 18 au 19 janvier 2014.

Les médicaments

Il est établi par le mail d'un membre de l'équipe de jour que le dimanche 19 janvier, l'intégralité des médicaments prescrits à l'enfant n'avait pas été donnée au cours de la soirée précédente ou de la nuit, et que seule la Mélatonine avait été administrée.

L'infirmière affirme que ce traitement était habituellement donné le soir et non la nuit, mais elle n'explique pas les raisons pour lesquelles, alors que l'enfant s'était plaint au cours de la nuit elle n'avait pas, en sa qualité d'infirmière procédé à l'administration du traitement.

Elle soutient que le protocole mis en place par l'association concernant l'administration des prescriptions n'était pas conforme aux dispositions légales en ce que la retranscription des prescriptions n'était pas autorisée. Elle verse aux débats une attestation d'un cadre de santé, ancienne salariée de l'association, qui précise que des incohérences existaient sur la fiche thérapeutique du patient, et sont susceptibles d'expliquer le défaut d'administration des médicaments. Toutefois, l'infirmière n'explique pas les raisons pour lesquelles elle n'a pas, en cas de doute, contacté le cadre de santé de permanence et fait le choix de ne pas administrer le traitement prescrit par le médecin.

Conclusion

Le mauvais déroulement de la nuit du 18 au 19 janvier 2014 a fortement perturbé l'enfant qui, le dimanche matin, en pleurs, a contacté sa famille entraînant un déplacement de son père en urgence sur la structure, le parent effectuant dans la journée plus de 600 kilomètres afin d'être rassuré sur l'état de son fils.

Au vu de la gravité des faits, un blâme a été notifié à l'aide-soignante de service cette nuit-là.

L'infirmière a commis des fautes dans la prise en charge de l'enfant et ces manquements ont eu des conséquences physiques et psychologiques sur l'enfant.

Cependant, au regard des incohérences administratives constatées concernant les modalités d'administration des médicaments à l'enfant, de l'expérience de la salariée, de la seule sanction disciplinaire préalable prononcée à son encontre, il y a lieu de juger que si les griefs adressés à la salariée apparaissent établis et de nature à constituer une cause réelle de licenciement, il n'apparaît cependant pas qu'ils aient revêtu un caractère de gravité suffisant pour rendre impossible le maintien de l'infirmière dans l'association pendant la durée limitée du préavis.

Il y a lieu de requalifier le licenciement pour faute grave en licenciement pour cause réelle et sérieuse.

3/ Annulation du licenciement d'une cadre de santé

Une cadre de santé a été licenciée pour cause réelle et sérieuse, au motif d'une attitude excessive dans la contestation de l'organisation de la clinique, et d'une attitude centrée sur la contestation et peu sur l'initiative. La cour d'appel écarte les deux griefs. La cadre de santé n'a pas abusé de sa liberté d'expression en remettant en cause des failles dans l'organisation qu'elle estimait conséquentes, et par ailleurs, elle a utilisé les pouvoirs dont elle disposait pour tenter de réorganiser le service. Le licenciement était donc abusif.

Faits et procédure

En 2007, une cadre de santé a été engagée en qualité de responsable d'unité de soins dans une clinique privée, et en 2010, elle a été promue responsable de l'unité de soins de chirurgie ambulatoire tout en conservant l'encadrement du service des urgences de l'établissement.

Le 20 février 2013, la clinique a prononcé le licenciement pour cause réelle et sérieuse. Elle reproche au cadre d'une part sa contestation du pouvoir de direction, d'autre part des carences managériales dans l'exécution de ses missions.

Contestation de la hiérarchie

Exposé du grief. La clinique estime que la cadre a contesté abusivement les décisions de la hiérarchie, et elle donne trois exemples à l'appui de ce grief :

– des propos violents et irrespectueux tenus dans un courriel du 5 février 2013 adressé à sa responsable hiérarchique ;

– le 16 janvier 2013, avoir mis en avant l'incompétence d'une jeune infirmière et, dans son rapport consécutif à l'incident, avoir accusé sa hiérarchie et son homologue du service ambulatoire endoscopie d'avoir positionné cette personne dans son service en connaissant ses difficultés, ce qui constitue une accusation grave, au surplus sans remise en cause de la qualité de l'intégration et de l'accompagnement de cette professionnelle au niveau de son service ;

La clinique soutient que ce type de critique ou de remise en cause excède les limites de la liberté d'expression puisque les faits sont intervenus dans le cadre d'une critique ouverte d'une décision d'un supérieur hiérarchique. De plus, la cadre a adressé des critiques à sa supérieure et au service des ressources humaines, mais surtout auprès d'une infirmière Mme A, objet précisément des difficultés d'organisation du service, laquelle ne devait pas être mise en copie de cet échange de courriels.

Analyse

Dans son courriel du 5 février 2013, la cadre de santé signale un problème d'organisation des remplacements et donne son avis en des termes qui étaient certes critiques, mais ni virulents, ni irrespectueux, tandis qu'en tant que cadre, il était de sa responsabilité de faire part de ses désaccords dès lors que son ton restait courtois.

Ce courriel avait également pour objet d'informer sa supérieure hiérarchique que Mme A. assurerait le remplacement litigieux, de sorte que cette dernière était bien concernée par le contenu de cette correspondance. Du reste, la réponse de la directrice des soins, au courriel de la cadre de santé a aussi été adressée en copie à Mme A. Le grief ne peut être retenu.

Dans son rapport circonstancié des faits transmis le 18 janvier 2013 à sa supérieure hiérarchique, à la directrice des ressources humaines et au directeur général, la cadre explique l'existence d'une faute professionnelle de Mme A. Dans un second rapport relatif à un second incident du même jour concernant la même infirmière, elle conclut que les difficultés professionnelles de cette infirmière étaient connues, et qu'il a été très regrettable de la positionner dans un service différent et plus complexe sans prévenir le cadre.

La direction ne démontre pas que les lacunes de l'infirmière n'étaient pas avérées, tandis que les mots et le ton utilisés par le cadre n'étaient ni virulents ni accusateurs.

Le ton du courriel du 14 janvier 2013 était posé. La démarche du cadre, qui exprime son désaccord en apprenant que la secrétaire reprendra son poste à l'issue de son congé parental, n'outrepasse pas sa liberté d'expression.

La réalité du premier grief n'est dès lors pas établie.

Carences managériales

Enoncé du grief. La clinique reproche à ce cadre de faire preuve d'inertie et de ne proposer aucun plan d'action pour résoudre la problématique de la prise en charge de patients la nuit avec l'équipe.

Analyse

Le cadre a proposé de remplacer l'aide-soignant de nuit par une infirmière et de notifier un avertissement aux professionnels présents la nuit du 10 novembre 2012. Ce plan d'action était insuffisant, et le cadre avait alerté la direction sur les difficultés rencontrées et demandé que soit reprise l'organisation de l'accueil des patients aux urgences.

La clinique reproche au cadre d'envoyer de façon régulière des mails à différents autres cadres pour faire état des problématiques rencontrées au niveau du service ambulatoire, notamment au niveau de la planification, mais de ne pas être force de proposition, alors qu'un cadre doit s'impliquer pour proposer une meilleure organisation du service.

Toutefois, au vu des échanges de courriels, il apparaît que le cadre a constaté ce jour-là un afflux de patients à l'accueil des urgences et qu'elle a mis en place le même jour une organisation consistant à appeler les patients au téléphone pour décaler les heures d'arrivée, à prévenir les praticiens concernés et à installer des panneaux d'information. Les courriels montrent qu'au-delà du constat des difficultés, le cadre avait proposé à sa hiérarchie des solutions pour les résoudre.

Le grief est rejeté, et le licenciement est jugé abusif.