Le parcours traceur, une nouvelle méthodologie d’évaluation des parcours patient

Les enjeux affichés par la HAS dans cette nouvelle Certification des établissements de santé pour la qualité des soins sont le développement de l’engagement des patients, de la culture de l’évaluation de la pertinence et du résultat et du travail en équipe, moteur d’amélioration des pratiques, ainsi que l’adaptation aux évolutions du système de santé.

Le référentiel ⁽¹⁾, organisé autour de quinze objectifs clés (encadré 1), décrit les nouvelles modalités de la visite de certification, qui repose dorénavant sur des méthodes d’évaluation se voulant plus proches du terrain. En effet, cinq méthodes d’évaluation sont désormais utilisées : le patient traceur, le parcours traceur, le traceur ciblé, l’audit système et l’observation. Nous voyons que les méthodes de type « traceur » seront donc particulièrement développées.

LA MÉTHODOLOGIE DES « TRACEURS »

La méthode des traceurs est « une méthode qualitative utilisée en sciences organisationnelles […] et en sciences de l’éducation […] pour décrire des processus organisationnels » ⁽²⁾. Selon Danielle Paquette, elle est « particulièrement appropriée lorsqu’il s’agit d’étudier des processus organisationnels complexes dans des organisations peu structurées ou en changement, puisqu’elle permet de suivre la construction de ces processus à travers le temps et les principaux acteurs de cette organisation ». Ce modèle semble correspondre à la complexité d’un parcours patient à l’hôpital, qui se doit d’être adaptable à chaque personne soignée, évolutif et réactif, et qui nécessite la coordination de nombreux acteurs de soins (le chirurgien, l’anesthésiste, le médecin, l’infirmier, l’aide-soignant, la diététicienne, le kinésithérapeute …). 

En santé, la méthodologie des traceurs, utilisée par la Joint Commission aux États-Unis, a été introduite au programme Qmentum d’Agrément Canada en 2008 pour l’évaluation de la conformité des établissements aux normes et aux critères de la qualité. Agrément Canada définit la méthodologie des traceurs comme étant un « processus interactif qui est concentré sur l’observation directe en vue de recueillir des preuves sur la qualité et la sécurité des soins et des services offerts par l’organisme » ⁽³⁾.

C’est une méthode qui permet de recueillir de l’information à partir de données probantes sur les pratiques professionnelles de manière interactive, au contact direct des équipes, sur le terrain. Les constats sont réalisés et objectivés directement avec les professionnels concernés, les plaçant ainsi au cœur de l’évaluation. Cette démarche pédagogique permet à l’équipe de mesurer « en direct » l’écart entre les pratiques attendues et les pratiques réelles.

Au Canada, la méthodologie des traceurs semble être efficace pour obtenir de l’information utile, crédible et fiable, particulièrement pour les processus cliniques, d’après une étude réalisée auprès des visiteurs en 2015 ⁽³⁾. La simplicité et le pragmatisme de ces traceurs semble donc y faire recette. Comment utiliser cette méthodologie dans nos établissements ?

LES TRACEURS LORS DE LA VISITE DE CERTIFICATION HAS

Ce sont toutes des investigations ascendantes, qui partent du terrain (la mise en œuvre réelle) pour remonter à l'organisation du processus (ce qui est prévu). Parmi les trois méthodes de traceurs (encadré 2) qui seront utilisées lors de la visite de certification, celles du parcours traceur et du traceur ciblé sont nouvelles.

Le traceur ciblé est un audit d’une à deux heures, ciblé sur un processus, avec un point de départ qui émane du terrain et qui peut remonter au système en cas de dysfonctionnement. Par exemple, dans le cas du traceur ciblé « transport intrahospitalier d’un patient », l’audit pourra débuter à partir d’une demande de brancardage.

Le parcours traceur s’inspire de la méthode du patient traceur (déjà utilisée dans la V2014) et vient en complémentarité des autres méthodes traceurs. Il permet d’évaluer le parcours du patient avec une approche transversale, spécifiquement orientée sur l’évaluation de la continuité et de la coordination de la prise en charge des patients, du travail en équipe. L’investigation, guidée par les principaux éléments de traçabilité (dossiers patients), se concentre sur les points de fragilité les plus fréquents, à savoir les interfaces et la collaboration entre les professionnels intra- et interservices. Il s’agit d’évaluer rétrospectivement la prise en charge de plusieurs patients ayant bénéficié d’un parcours similaire, tout en questionnant les équipes sur l’évaluation des résultats, notamment en termes de pertinence des décisions : pertinence du mode de prise en charge en hospitalisation complète, pertinence de la prescription d’imagerie, etc.

LE PARCOURS TRACEUR EN PRATIQUE

Comment identifier les parcours patients ? Plusieurs critères permettent de les caractériser au sein d’un établissement de santé :

1/ Le mode d’entrée : Samu-Smur, Urgences, Programmé

2/ Le secteur de prise en charge : Médecine, Chirurgie et interventionnel, Maternité, Psychiatrie et santé mentale, Soins de Suite et de Réadaptation, Soins critiques, Soins de Longue Durée

3/ Le mode de prise en charge : Hospitalisation Complète, HAD, ambulatoire

4/ L’âge du patient : bébé, enfant, adolescent, adulte, personne âgée

5/ Les caractéristiques du patient : situation de précarité, maladie chronique, handicap

Par exemple, il pourrait s’agir du parcours d’une personne âgée, admise en chirurgie ambulatoire pour une intervention chirurgicale programmée.

LES ÉTAPES D’UN PARCOURS TRACEUR

Les parcours traceurs doivent être représentatifs de l’activité de l’établissement et peuvent être priorisés au regard du volume d’activité, des risques ou points de fragilités déjà identifiés. L’analyse étant rétrospective, elle portera sur cinq dossiers de patients représentatifs du parcours à évaluer, récemment sortis (maximum 2 mois auparavant). Il est nécessaire d’organiser l’évaluation au préalable de manière à pouvoir informer les équipes, réunir les professionnels concernés et s’assurer de la disponibilité des dossiers. 

Arès un bref rappel des objectifs de la démarche, l’évaluateur anime la réunion d’échange avec tous les professionnels présents en les invitant à présenter chronologiquement les principales étapes du parcours patient et à décrire les prises en charge, à l’appui d’un dossier patient, qui sert de « fil rouge ». Cette rencontre permet de collecter les données relatives à différents processus de prise en charge, dans une approche transversale, à l’appui d’une grille de recueil comportant les critères du référentiel HAS. Si le dossier « fil rouge » ne permet de collecter toutes les informations, les autres dossiers (de réserve) peuvent être utilisés en complément. Cette étape dure environ 2 heures, selon la complexité du parcours étudié. Dans le cadre d’une évaluation interne, l’évaluateur pourra relever les points forts et les axes de progrès directement avec les professionnels présents.

Pour le cas du « Parcours d’une personne âgée, admise en chirurgie ambulatoire pour une intervention chirurgicale programmée », il s’agirait, par exemple de rencontrer le chirurgien, l’anesthésiste, un infirmier, un aide-soignant, le cadre de santé… en portant une attention particulière aux points de transition du parcours patient, notamment la programmation de l’hospitalisation (comment est évaluée la pertinence du mode d’hospitalisation en ambulatoire ?), la coordination service- bloc opératoire (comment les informations sont-elles transmises ?) et l’organisation de la sortie (critères de sortie, information du patient, lettre de liaison...).

À noter que ce parcours traceur permet d’évaluer un critère impératif du référentiel de certification : « Au bloc et dans les secteurs interventionnels, la check-list « Sécurité des patients » est utilisée de manière efficace (critère 2.2.12) ».

La reconstitution du parcours physique du patient est réalisée avec un ou plusieurs professionnels. Elle consiste à rencontrer les différentes équipes impliquées dans le parcours patient choisi. Cette étape est d’environ 1 heure.

Pour notre exemple, le parcours physique pourrait débuter dès les consultations externes de chirurgie (phase préopératoire).

Contrairement à la méthode du patient traceur, l’évaluateur ne rencontre pas le ou les patients.

En évaluation interne, la finalité de cette évaluation est de réaliser une synthèse des résultats, valoriser la démarche et de définir des actions d’amélioration, qui pourront nourrir le PAQSS (Programme d’Actions Qualité et Sécurité des Soins) de l’établissement.

CONSEILS PRATIQUES

Les grilles parcours traceurs peuvent être générées automatiquement à partir de la plateforme CALISTA (plateforme d’échange établissement - HAS), dans une démarche d’auto-évaluation, en vue de préparer la certification, ou tout simplement dans une démarche qualité d’amélioration des parcours patient.

En démarche interne, Il est préférable de débuter par des parcours pas trop complexes, pour se roder à la méthode, et de limiter l’évaluation aux critères préalablement ciblés comme prioritaires, sans rechercher la complétude exhaustive de la grille CALISTA.

N’hésitez pas à solliciter votre service qualité pour une aide méthodologique !

RETOUR D’EXPÉRIENCE DES PREMIERS ÉTABLISSEMENTS

Les premières visites de certification avec ce dispositif ont débuté en avril dernier, au sein d’établissements volontaires du secteur public et privé, représentatifs de l’ensemble des prises en charge. Globalement, les premiers retours des équipes soignantes sont encourageants : elles semblent satisfaites de ces méthodes pragmatiques, qui s’ancrent dans la réalité quotidienne de leur pratique.

La méthodologie des traceurs semble adaptée à la complexité des parcours patient, des organisations hospitalières et de la spécificité de chaque personne soignée. En donnant la parole aux équipes, ces méthodes leur offrent l’opportunité d’évaluer et de valoriser collectivement leurs pratiques et la qualité des soins produite au quotidien. Recentrées sur le soin, ces démarches semblent être porteuses de sens pour les professionnels.

Le parcours patient ne pouvant se limiter aux portes d’un établissement de santé, la méthode du parcours traceur est amenée à dépasser le parcours intra-établissement pour s’étendre au parcours inter-établissements et inter-structures (HAD, DAC, EHPAD…). De belles évaluations en perspective, qui ne pourront que renforcer les coopérations professionnelles, au bénéfice d’une meilleure coordination des prises en charge.

Bien au-delà d’une visite de certification, pour les cadres de santé, ces évaluations pourraient constituer de puissants leviers d’amélioration des pratiques, de la communication et de la coordination intra- et interservices ... Invitons ces méthodologies traceuses dans le management quotidien de la qualité !

• (1) Haute Autorité de santé (HAS). Référentiel de Certification des établissements de santé pour la qualité de soins, octobre 2020. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-11/referentiel_certification_es_qualite_soins.pdf

• (2) Paquette D. L’étude des documents écrits par la méthode des traceurs. Actes du colloque L’instrumentation dans la collecte des données, UQTR, 26 novembre 2004. Recherches qualitatives, 2005, Hors Série n° 2 :61-9.

• (3) Jean O. Évaluation de la perception des visiteurs quant à l’utilisation de la méthodologie des traceurs dans le programme Qmentum d’Agrément Canada. Mémoire de Maîtrise en agroéconomie - consommation, Université de Laval, 2015.