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OBJECTIF SOINS n° 0283 du 14/10/2021

 

Les débriefings au service de l’amélioration des compétences relationnelles

Simulation et soins relationnels

DOSSIER

Concetta Bonomo   Catherine Aychet   Pascal Leduc et Lorène Thaumass  

Très en vogue dans la formation initiale des infirmiers, la simulation est souvent assimilée à « mannequins haute-fidélité » et « liste des interventions soignantes attendues ». Qu’en est-il en matière de soins relationnels ?

S’il est possible d’affirmer que la pratique d’un bilan sanguin a été initiée dans un institut de formation en soins infirmiers, il est moins concevable d’imaginer que les apprenants aient attendu d’y entrer pour apprendre à communiquer… Alors, en quoi consistent les enseignements de cette compétence 6(1), si ce n’est la prise en compte et l’ajustement des compétences relationnelles aux particularités des situations de soins ?

Car en effet, si on ne peut qu’adhérer au leitmotiv « Jamais la première fois sur un patient » afin de développer des compétences techniques et un apprentissage garantissant une sécurité pour les bénéficiaires de soins, qui peut vraiment mesurer l’impact des maux créés par les mots ?…

L’usage de la simulation avec un patient standardisé (interprété par un acteur professionnel), dans une salle équipée de caméras, nous est apparu comme une opportunité à saisir pour permettre le développement des compétences relationnelles en formation initiale. Nous verrons que cette méthode peut également être identifiée comme un levier pour la démarche qualité et la gestion des risques.

Présentation du dispositif pédagogique

Qu’est-ce que la simulation en santé ?

« La simulation en santé est une méthode pédagogique active, innovante et efficace. Elle est fondée sur un apprentissage expérientiel immersif et une pratique réflexive, qui permettent d’améliorer la sécurité des patients »(2). Elle peut se décliner de différentes façons : « à l’utilisation d’un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé, pour reproduire des situations ou des environnements de soins »(3).

Place de la simulation pour l’apprentissage de la relation

Dans notre séquence pédagogique, nous avons retenu la méthode du « patient simulé » dans le cadre de l’Unité d’intégration 5.3 s3 : « Communication et conduite de projet » qui a entre autres comme objectif de : « identifier les besoins spécifiques de relation et de communication en situation de détresse, fin de vie, deuil, déni, refus de soin, conflit et agressivité » et « définir les conditions et les modalités de communication propices à l’intervention soignante […] »(4).

Cet enseignement se situe à la fin du semestre 3 : après les enseignements de la 4.2 s3 d’une part (qui préparent à la conduite des entretiens infirmiers(4)) et qui se situe aussi, chronologiquement, à la moitié du parcours de formation. Les apprenants à mi-parcours ont déjà expérimenté l’exercice de la profession sur trois stages minimum (suffisamment pour mobiliser des expériences et des questionnements de terrain) et il leur en reste autant pour perfectionner ou ajuster leurs soins relationnels avant l’obtention du Diplôme d’État Infirmier (DEI).

Dans notre séquence pédagogique, le patient simulé est interprété par une comédienne. Nous avons fait ce choix car « le patient simulé interprète l’histoire d’un vrai patient et reproduit les signes cliniques, la personnalité, le langage corporel et les réactions définis au préalable dans le scénario »(3).

L’action se situe dans une pièce aménagée en chambre (domicile ou unité de soins) qui dispose de caméras. Les images sont retransmises da façon synchrone dans une autre salle où se tiennent les observateurs.

Les scénarios ont été établis par les formateurs en fonction des objectifs pédagogiques et transmis à l’actrice pour l’interprétation des rôles. Ils précisent les comportements à adopter en fonction des réponses apportées par l’étudiant acteur.

L’ensemble des apprenants est informé du dispositif et de la présence des caméras (et notamment du fait que ces images ne sont pas enregistrées).

Les étudiants acteurs sont des étudiants volontaires.

Finalités de la méthode de simulation

La pratique de la simulation en santé entre dans le cadre du développement des compétences du référentiel de 2009. Elle est basée sur « l’apprentissage expérientiel et la pratique réflexive »(5).

Dans notre séquence pédagogique l’accent est mis sur le débriefing réalisé après la rencontre entre l’étudiant acteur et la patiente actrice. En effet, « il ne s’agit pas uniquement de vérifier des connaissances théoriques ou l’acquisition d’une pratique gestuelle mais bien d’associer la transférabilité de principe abstrait »(6).

Les étudiants qui pénètrent dans la chambre avec le patient standardisé se retrouvent dans une immersion similaire à ce qu’ils peuvent rencontrer dans les unités de soins.

Une fois sortis, ils sont invités à faire part de leur ressenti, de leur satisfaction ou non, de l’impression qu’ils ont sur l’atteinte de leur objectif en entrant dans la chambre. Ils s’autoévaluent.

La parole est ensuite donnée aux observateurs, et le débat qui s’ensuit permet la prise de conscience des qualités relationnelles et des axes d’amélioration éventuels. En effet, « l’apprentissage expérientiel, selon Kolb (1984), consiste à transformer le vécu de son expérience en savoir ; il donne du sens aux situations rencontrées et construit progressivement des connaissances transférables à d’autres situations »(7).

Une pédagogie qui laisse part à l’improvisation dans un cadre structuré

« Chaque séance de simulation se déroule selon un schéma préétabli et comprend trois phases distinctes : briefing, déroulement du scénario, et débriefing »(8). 

Briefing 

Le briefing préparatoire est indispensable ; son but premier est explicatif et son objectif final est de créer un climat d’apprentissage favorable. Pour ces raisons, une charte de simulation est présentée à tous les membres concernés et affichée.

De la même façon, un nouveau regard est apporté sur la notion d’erreur. En effet, un des points clés dans la théorie de l’apprentissage expérientiel selon Kolb est que « l’échec ou l’erreur résultant d’expériences n’est pas un indicateur de non résultat ou de non acquisition, mais un levier dans l’acquisition de compétences »(7). Les apprenants sont pleinement impliqués dans leur processus d’apprentissage et se sentent responsables de leurs actions.

L’étudiant qui se porte volontaire pour être l’acteur soignant est donc vivement encouragé : soit il se rend compte qu’il sait déjà faire, soit il mesure ce qui lui reste à améliorer. Il est donc dans un processus gagnant/gagnant.

Déroulement du scénario

Le contexte de la situation de soins est annoncé à l’acteur soignant, qui entre dans la chambre, et la scène se déroule avec le patient standardisé en fonction du scénario préétabli.

Pendant ce temps, les autres apprenants se positionnent en observateurs dans la salle annexe. Ils ont connaissance du scénario et prennent des notes sur les objectifs de la relation de soin, les attendus en lien avec les éléments théoriques étudiés, et les éléments observés qui les interpellent.

La séquence est coanimée par deux professionnels : un professionnel formé aux techniques de simulation et un professionnel « expert » du sujet. Le premier est garant de la méthodologie et du cadre de la simulation. Il assure également des fonctions de logistique, voire de facilitateur dans le scénario (que la plupart du temps il a élaboré). Le second apporte son regard expert sur le sujet (ici les soins relationnels). Dans notre séquence pédagogique, l’expert est un des formateurs ayant assuré les enseignements sur les soins relationnels au cours du semestre 3.

Débriefing

Au cours du débriefing, professionnels et apprenants partagent leur point de vue sur la situation passée, afin de mettre en avant les aspects positifs et les dysfonctionnements éventuels : « ils partagent leur connaissance et savoir-faire et en tirent des enseignements »(9).

Le débriefing : un travail d’introspection et d’autocritique

Débriefer pour développer ses compétences

Dans notre séquence pédagogique, le débriefing se fait dans un ordre précis et annoncé au moment du briefing. Le premier à prendre la parole est l’étudiant acteur. Il fait part de son ressenti et de son sentiment d’efficacité(10) dans l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Les objectifs sont en lien avec la situation de soins, mais peuvent être personnels en fonction du scénario (première fois avec un patient ayant des troubles psychiatriques par exemple). Cette première étape permet « d’analyser ses pratiques professionnelles en faisant porter un nouveau regard sur soi-même lors du débriefing »(3).

Puis le groupe participe, en s’appuyant sur les grilles d’observations complétées. Les autres étudiants et l’expert commencent par souligner les aspects positifs et proposent des axes d’amélioration.

Enfin, l’actrice qui a rejoint le groupe fait part de son ressenti en tant que personne.

Réfléchir à plusieurs et apprendre à transférer

Les échanges qui ont lieu pendant le débriefing deviennent une source d’apprentissage pour l’ensemble des apprenants. La prise de parole est libre et les étudiants qui étaient en position d’observateurs tirent aussi des enseignements à partir de la scène qui vient de se dérouler.

Enfin, les participants sont invités à transférer les habilités relationnelles à d’autres situations cliniques : « certaines des compétences acquises dans une situation donnée pourront être transférées à d’autres situations »(3).

La posture du formateur : l’importance de la bienveillance

« Le rôle principal du formateur en simulation est celui d’un facilitateur de l’apprentissage. Il doit adapter le contenu et le style du débriefing aux besoins des participants »(11).

À la fois présent et en retrait, le formateur laisse le groupe discuter de la situation. Il lance la discussion, fait reformuler, crée des temps de débat. Pendant la séquence de débriefing, il impulse des interactions pédagogiques et accompagne la co-construction de savoirs(12).

Au cours des témoignages, l’apprenant fait également part de ses émotions. En adoptant une posture bienveillante et en mettant en avant les points positifs, il contribue aussi au renforcement de l’estime de soi. Une écoute et une approche positive permettent de pouvoir donner son avis et proposer des solutions, d’être dans une démarche constructive, dans un esprit d’amélioration des pratiques. « S’il n’y a pas de bienveillance, les séances échouent, les participants ne reviennent pas »(13). Au-delà des objectifs de la séquence pédagogique, c’est également un accompagnement vers leur posture professionnelle de demain : relation de confiance ; proposition visant l’amélioration de la qualité de soins, etc. « Il existe une réelle convergence d’intérêts entre la simulation en santé et la gestion des risques »(13).

Le choix d’un acteur : la plus-value selon les étudiants

Dans une démarche qualité d’amélioration de nos dispositifs de formation, nous avons demandé aux apprenants, à la fin de leur séquence de simulation, de nous faire part, de façon anonyme, de leur avis sur le déroulé de la séquence pédagogique. Les points qui ressortent le plus sont la présence d’une actrice qui permet « d’oublier les caméras » et d’« avoir l’impression d’être dans une situation comme en stage », « on en oublie qu’on est en cours ». Sa participation est appréciée à deux niveaux :  un réalisme saisissant ; la possibilité d’un feed-back. Le déroulé de ces situations avec une actrice est largement plébiscité par les apprenants.

Le deuxième aspect qui est apprécié est la participation en fin de débriefing de celle qui interprète le bénéficiaire des soins. En effet, elle prend la parole et exprime son ressenti : « je me suis sentie écoutée », « vous dites que vous vous êtes sentie maladroite mais, dans votre regard, j’ai compris que je pouvais vous faire confiance » ou « vous me disiez de vous faire confiance, mais j’avais peur… ». Ce feed-back est très apprécié et attendu par les étudiants, qui soulignent que dans les services « on n’a jamais le retour du patient », « ce sont les observations des collègues formés(14) qui guident, mais jamais le patient qui vous fait part de son ressenti ». Cet échange permet aussi des prises de conscience et apporte un regard autre que celui des formateurs, laissant l’apprenant justifier ses actions ou prendre conscience de ses qualités intrinsèques.

Les autres points soulevés concernent la richesse des apprentissages – « ça vaut 10 semaines de stage » – et la variété des scénarios (quatre dans la séquence), ainsi que la prise de recul et la transférabilité des savoirs à d’autres situations.

Après coup, certains expriment même le regret de ne pas s’être portés volontaires…

En conclusion...

L’usage de la simulation avec un patient standardisé (interprété par un acteur professionnel) en formation initiale apparaît donc comme une opportunité pédagogique à investir.

Elle permet le développement des compétences relationnelles, mais aussi de la posture réflexive et de la recherche d’amélioration dans ses interventions soignantes.

Gageons que cette approche en formation initiale permettra aux professionnels de demain de garder en tête que les soins relationnels font partie intégrante du prendre-soin.

Les soins de communication et la simulation audio-vidéo

Le soin relationnel est un soin qui relève du rôle propre infirmier et qui nécessite la mise en place de techniques de communication qui varient en fonction des situations de relation « soignant-soigné » rencontrées. Ces techniques sont enseignées en IFSI et quelquefois mises en pratique sous la forme de jeux de rôle entre étudiants. Elles sont surtout, le plus souvent, expérimentées au cours de stages, face à des patients ou résidents – parfois avant tout apport théorique. Même si la méthode réflexive employée par les tuteurs de stage permet à l’étudiant d’ajuster ses techniques de communication, une maladresse de sa part vis-à-vis du malade peut avoir des conséquences plus ou moins graves en fonction de la situation de soin vécue.

J’enseigne aux étudiants les techniques d’entretiens infirmiers. Après un apport théorique, les apprenants mettent en scène des jeux de rôles dont ils sont acteurs (soignant et soigné). Si le résultat est riche d’enseignements (selon le retour des étudiants), les jeux de rôles sont parasités par les faits que les deux acteurs se connaissent et que la scène se déroule devant tout le groupe et le formateur.

Une immersion totale

En revanche, la méthode de simulation audio-vidéo permet à l’étudiant d’être immergé totalement dans une situation de communication réelle avec, face à lui, un être humain étranger à sa formation. En tant que formateur, je peux observer un étudiant en situation réelle de soin de communication, sans que ma présence et/ou celle de ses camarades parasitent la relation « soignant-soigné ».

Mon observation se porte aussi sur les réactions de la personne soignée qui, elle non plus, n’est pas perturbée par une présence étrangère à la situation vécue.

Mon absence du lieu du soin facilite ma prise de notes et mon observation qui gagnent en objectivité et en exhaustivité.

Durant le débriefing, j’ai face à moi un étudiant qui a véritablement vécu une situation de soin. Son retour, chargé d’émotions, me permet, par réflexivité, de faciliter l’analyse de ces émotions par l’étudiant afin d’en faciliter la gestion lors de situations similaires.

De plus, je peux faire le lien avec les situations étudiées, six mois plus tôt, lors de la formation sur les entretiens infirmiers.

Le retour de l’apprenant, sur le plan méthodologie de communication, me permet aussi de le rassurer sur ses facultés de communicant et de l’aider à trouver les axes d’amélioration qu’il peut encore emprunter pour améliorer son soin relationnel.

Lors de ce débriefing, la bienveillance des observateurs, des formateurs et de la comédienne permet à l’étudiant de mieux intégrer les observations émises. Elle contribue à rassurer l’infirmier en devenir sur ses capacités à communiquer de façon professionnelle dans des situations délicates.

Pour ma part, je termine mon intervention par quelques conseils à la demande des étudiants en donnant plus d’importance à la prise de conscience de maladresses relationnelles éventuelles qu’à la maladresse en elle-même.

Pascal Leduc

Tous en scène ! 

« Je grimpe sur un lit médicalisé, attrape la potence et m’installe rapidement, affublée d’une chemise d’hôpital à fleurs. Une étudiante en blouse blanche entre dans ma chambre et commence à vouloir échanger quelques mots avec moi. Elle tente de m’expliquer quelque chose mais je ne comprends rien. Je suis sourde et j’ai faim. Nous nous empêtrons dans un dialogue de sourds jusqu’à ce qu’elle attrape un papier pour enfin m’écrire ses mots devenus mes maux depuis plusieurs minutes ! »

La simulation en santé, longtemps réservée aux mannequins, haute ou basse fidélité, deviendrait-elle vivante ?

J’ai souvent été surprise de la rapidité avec laquelle l’étudiant plongeait dans la situation et combien il était attentif aux retours que je lui faisais à l’occasion du débriefing, un retour « patient » très précieux et très apprécié par les étudiants auxquels le comédien s’adresse de façon sincère et bienveillante à l’issue de la simulation. « Si seulement j’avais su », me confiait une étudiante, très émue en fin de débriefing alors qu’elle venait d’effectuer un stage en EHPAD et que nous venions de simuler une saynète sur la thématique de la maltraitance ordinaire en institution.

Je reste convaincue qu’au-delà de l’instant même de la simulation, celui du débriefing est un atout majeur et une plus-value considérable face à un mannequin qui ne pourra jamais exprimer son ressenti ô combien nécessaire aux réajustements des pratiques professionnelles. 

Gageons que l’univers du soin ouvrira davantage ses portes à celui de la comédie et qu’ensemble ces deux mondes permettront aux soignants de demain de construire une nouvelle manière d’appréhender la relation avec l’être humain.

Lorène Thaumass

https://lorenethaumass.book.fr/

Bibliographie

<0x00A0> Arrêté du 31.09.2009 relatif au Diplôme d’État d’Infirmier - Référentiel de compétences

<0x00A0> Articles et définitions sur le site de l’HAS :

– « Promouvoir la simulation en santé pour la gestion des risques ». Article HAS. Mis en ligne le 28 mars 2019. Mis à jour le 12 juin 2019

– « Simulation en santé ». Article HAS. Mis en ligne le 22 février 2019

– « Simulation et gestion des risques ». Outil d’amélioration des pratiques professionnelles. Article HAS. Mis en ligne le 22 février 2019

– HAS, « Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé ». Décembre 2012.

– « Briefing et débriefing ». Outil d’amélioration des pratiques professionnelles. Article HAS. Mis en ligne le 3 août 2016.

<0x00A0> Barbaroux P, Godé C. Le briefing-débriefing : une procédure pour lever les barrières pesant sur l’apprentissage organisationnel ? Annales des Mines - Gérer et comprendre (no 124), 2016, p. 41-51.

<0x00A0> Courtin V. Accompagner l’innovation pédagogique en formation simulée. Soins cadres. Supplément au no 92, 2014, p. 19-21.

<0x00A0> Gloaguen S. Simulation en santé en formation initiale : regards sur les pratiques actuelles en instituts de formation en soins infirmiers Adjectif.net [En ligne], mis en ligne le 29 octobre 2014. URL : http://www.adjectif.net/spip/spip.php?article320

<0x00A0> Pastré P. La pratique débriefing. La didactique professionnelle. Approche anthropologique du développement chez les adultes. PUF (Paris, 2011).

<0x00A0> Savoyant A. L’activité en situation de simulation : objet d’analyse et moyen de développement. Travail et Apprentissages (no 5), 2010, p. 127-142.

<0x00A0> Savoldelli G, Boet S. Séance de simulation : du briefing au débriefing. La simulation en santé. De la théorie à la pratique. Springer-Verlag (Paris, 2013), p. 313-328.

  • Notes
  • 1. Dans le référentiel de compétences préparant au Diplôme d’État d’Infirmier (DEI), l’annexe II énumère 10 compétences relatives à l’exercice de la profession. La compétence numéro 6 s’intitule : « communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins ». Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au DEI.
  • 2. Définition sur le site de l’HAS. « Promouvoir la simulation en santé pour la gestion des risques ». Article HAS. Mis en ligne le 28 mars 2019. Mis à jour le 12 juin 2019.
  • 3. « Simulation en santé et gestion des risques ». Outil d’amélioration des pratiques professionnelles. Article HAS. Mis en ligne le 22 février 2019.
  • 4. Référentiel de compétences préparant au Diplôme d’État d’Infirmier, Annexe V.
  • 5. Savoyant A. L’activité en situation de simulation : objet d’analyse et moyen de développement, dans Travail et Apprentissages (no 5), 2010, p. 127-142.
  • 6. Courtin V. Accompagner l’innovation pédagogique en formation simulée, Soins cadres. Supplément au no 92, 2014, p. 19-21.
  • 7. Cité par Gloaguen S. Simulation en santé en formation initiale : regards sur les pratiques actuelles en instituts de formation en soins infirmiers Adjectif.net [En ligne], mis en ligne le 29 octobre 2014. URL : http://www.adjectif.net/spip/spip.php?article320.
  • 8. Site de l’HAS. « Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé ». Décembre 2012.
  • 9. « Briefing et débriefing ». Outil d’amélioration des pratiques professionnelles. Article HAS. Mis en ligne le 3 août 2016.
  • 10. Le sentiment d’efficacité personnelle (« self-efficacity ») est un concept développé par le psychologue Albert Bandura.
  • 11. Savoldelli G, Boet S. Séance de simulation: du briefing au débriefing. La simulation en santé. De la théorie à la pratique. Springer-Verlag (Paris, 2013), p. 313-328.
  • 12. Ce modèle s’inspire de la relation triangulaire de Jean Houssaye qui fait remarquer que l’acte pédagogique est une relation triangulaire basée sur les trois points suivants : le savoir, le professeur, les élèves (1986).
  • 13. Interview du Pr Dan Benhamou. « Promouvoir la simulation en santé pour la gestion des risques ». Article HAS. Mis en ligne le 28 mars 2019. Mis à jour le 12 juin 2019
  • 14. Les professionnels de terrain et les tuteurs de stage.