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OBJECTIF SOINS n° 0285 du 10/02/2022

 

Travailler ensemble en situation de crise

Recherche et formation

DOSSIER

Nadège Besançon*   Jean-Claude Courbon**   Hugo Eberspecher***  


*Cadre de santé formateur, Institut de formation en soins infirmiers Centre psychothérapique de l’Ain, Bourg en Bresse
**Cadre de santé, Urgences Adultes, Hôpital Bicêtre AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre
***Cadre de santé, Centre hospitalier spécialisé, Novillars

Des étudiants cadres de santé ont effectué un travail de réflexion et de rédaction sur leur vécu de la gestion de la crise sanitaire du Covid-19 dans leur établissement. Ils se sont intéressés au thème suivant : « travailler ensemble en situation de crise ». En particulier, ils ont réfléchi au rôle du cadre de santé et aux conditions nécessaires pour tirer parti de l’expérience de la « première vague » afin de mieux affronter les suivantes.

« Le mot "crise" en Chinois est représenté par deux idéogrammes qui signifient danger et opportunité. Il y a toujours dans une crise la possibilité de changer, de s’ouvrir à autre chose, d’en comprendre les causes et d’essayer d’en tirer les conséquences. Elle peut être une prise de conscience qui nous permet de vivre autrement, tant au niveau individuel que collectif. »

Frédéric Lenoir (1)

INTRODUCTION

Nous sommes six cadres de santé en unité de soins ou en institut de formation. En janvier 2021, alors étudiants à l’Institut de formation des cadres de santé (IFCS) de Dijon*, il nous a été proposé de partager par écrit notre vécu professionnel et personnel, sur la gestion de la crise sanitaire du Covid-19. Nous avons souhaité approfondir la question du « travailler ensemble » en situation de crise et avons beaucoup réfléchi au décalage ressenti entre les deux premières vagues de Covid-19. Nous avons alors proposé de travailler sur la problématique suivante : « Dans quelle mesure le cadre de santé peut-il transférer l’expérience du « travailler ensemble » de la première à la deuxième vague de la crise du Covid-19 ? »

Lors de ce temps d’apprentissage, nous avons analysé notre activité à travers le processus d’étonnement défini par Joris Thievenaz (2). Mettant en lien nos apprentissages et nos réflexions, nous avons proposé comme support de travail, pour le cadre de santé, l’appropriation et l’expérimentation des phases du cycle d’apprentissage de David Kolb (3, 4) dans un objectif d’équilibration - déséquilibration - rééquilibration décrit par Jean Piaget (5).

À partir d’une crise ponctuelle, nous avons eu l’impression de nous orienter progressivement vers un changement durable. Ce dernier continue de fragiliser notre société et le système de soins dans lequel nous évoluons. Naturellement, de nombreux facteurs politiques et économiques impactent notre quotidien. Bien qu’il ne puisse agir sur ces facteurs externes, nous avons la conviction que le cadre de santé possède à son niveau certains leviers dans le management des équipes, pour maintenir le « travailler ensemble en situation de crise ».

MÉTHODOLOGIE DE TRAVAIL

Nous avons partagé nos expériences au sein d’un groupe de travail composé de six étudiants cadres qui, pour la plupart, ont une expérience professionnelle d’infirmier en santé mentale. Nous avons au préalable repris le contexte de la crise sanitaire en France en prenant soin de conceptualiser les notions de crise, de collaboration et de coopération. Après avoir exposé au groupe nos situations individuelles, nous avons pu appréhender des écarts entre les processus relationnels du “travailler ensemble” de la première à la seconde vague. Ces éléments nous ont permis de mettre en exergue l’intérêt de conceptualiser les expériences pour développer les compétences. Enfin, dans les suites de ce travail écrit, un temps d’échange et de débat nous a permis de défendre notre point de vue et d’affirmer notre positionnement professionnel en proposant des actions pour répondre à notre problématique.

CONCEPTUALISATION ET OBSERVATION

La notion de crise

D’après le Centre national des ressources textuelles et lexicales, la crise se définit par une « manifestation brusque et intense, de durée limitée (d’un état ou d’un comportement), pouvant entraîner des conséquences néfastes » (6). Cette définition correspond au vécu de la société pendant le premier pic épidémique de la Covid-19 : le confinement strict entre le 17 mars et le 11 mai 2020 a permis d’identifier collectivement une temporalité, et le système de santé était caractérisé par un afflux massif de patients associé à une saturation des hôpitaux. Cependant, nous questionnons l’utilisation du mot « crise » en ce qui concerne le deuxième pic en automne 2020. Nous n’en retrouvons pas entièrement le sens : en effet, il n’y a pas de fin, ni de manifestation brusque, bien qu’il existe des conséquences néfastes. Ainsi, la dénomination par le mot « crise » de ce qui a été vécu pendant cette période peut être remise en question : on pourrait plutôt évoquer une « intervague » d’une durée de 5 mois entre les deux premiers pics de l’épidémie.

L’absence de lisibilité concernant l’éventualité d’une sortie de crise est une réelle source d’inquiétude pour les professionnels de santé. Dès lors, l’actualité du moment a conforté notre perception que cette crise sanitaire s’inscrivait vers un changement durable. Le management des équipes se projette désormais dans un contexte permanent de tension avec des phases ininterrompues d’activité et d’incertitude liée à l’apparition de nouveaux variants.

« Travailler ensemble » : cohésion et collaboration 

Dans le groupe, nous avons perçu lors de la première vague une solidarité, une entraide, une relation au sein des équipes de soins qui, à nos yeux était plus forte qu’une simple collaboration, dans son acception de « participation à l’élaboration d’une œuvre commune. » (7)

De nos réflexions émerge une distinction entre la notion de collaboration et « l’œuvre commune » qui nous paraît donner du sens à la notion de « travailler ensemble », autour d’un même objectif. L’incertitude de la situation, les craintes et les peurs associées ont favorisé de nouvelles dynamiques de groupes dans des échelles macro-, méso- et micro-systémiques. Pour illustrer cette situation, nous avons choisi d’utiliser le terme de « cohésion », qui pour nous est représentatif du « travailler ensemble » selon la définition suivante : « [En parlant d’un groupe, d’une équipe, d’un parti, d’une troupe, d’un État, etc.] Union, solidarité étroite ; caractère quasi indestructible du lien qui unit les membres d’un groupe. Force, puissance de cohésion ; une cohésion parfaite ; maintenir, renforcer la cohésion du groupe ; manquer de cohésion. » (8)

Il nous semble que lors de la première vague, nous avons participé collectivement à la création de cette cohésion. Or, en comparant les deux expériences, un écart est perceptible dans les processus relationnels du « travailler ensemble » de la première et de la seconde vague.

Pour illustrer cette cohésion et cette collaboration lors de la première vague (encadré 1), nous retenons que nos organisations respectives ont, devant l’ampleur de la première crise, déclenché le plan blanc. Inscrit dans la loi depuis 2004, le plan blanc est un « dispositif de crise » qui permet aux hôpitaux de « mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont ils disposent en cas d’afflux de patients, ou pour faire face à une situation sanitaire exceptionnelle » (9). Il recense notamment « les moyens des établissements de santé susceptibles d’être mobilisés » et prévoit « les modalités selon lesquelles le personnel nécessaire peut-être maintenu sur place ou, le cas échéant, rappelé lorsque la situation se justifie ». Dans ce contexte, l’un d’entre nous a été déployé en service de réanimation, un autre sur une cellule de tracing interne à l’hôpital. Les quatre autres professionnels ont envoyé des soignants d’horizons différents dans des unités qu’ils ne connaissaient pas. Nous avons tous constaté un déploiement de compétences au plus près des patients, une solidarité entre les équipes, un management de proximité, une gestion des ressources humaines centrée sur la gestion de la crise, dans un quotidien à l’avenir incertain où la peur était présente chez chacun d’entre nous.

Lors de la seconde vague, le plan blanc n’a pas été toujours activé. La fatigue s’est accumulée, de nombreux départs de soignants ont été actés (encadré 2). La désillusion s’est installée dans les équipes. Tout ce qui avait fait la réussite du décloisonnement au sein des établissements de santé lors de la première vague a disparu, au bénéfice du retour à une organisation verticale ne prenant pas en compte le retour des équipes sur le terrain. Cela a entraîné une perte de sens du travail collectif, un manque de confiance et une démotivation.

RÉFLEXION

À partir de ces constats, nous émettons l’hypothèse que le cycle de Kolb (3) (figure 1) a été appliqué seulement d’une manière partielle.

En effet, « Les apprentissages complexes ne se limitent pas à l’acquisition de techniques et de modèles ; ils consistent à apprendre à développer en situation ses propres modèles pour gérer les ambiguïtés, incertitudes et changements rencontrés. Ces apprentissages s’effectuent selon un cycle alternant action et réflexion. […] Le cycle se réfère aux processus par lesquels les individus, équipes et organisations réalisent   et comprennent leurs expériences et modifient leurs comportements » (10).

Le cycle de Kolb comprend quatre phases :

- phase 1, l’expérience concrète. Le sujet (c’est-à-dire l’équipe, le cadre ou l’organisation) entreprend la réalisation de la tâche, habituellement sans y réfléchir ;

- phase 2, l’observation réflexive. « Le sujet réfléchit sur ce qui a été fait et vécu ». Ce qu’il comprend de la situation « dépend de ses aptitudes, notamment dans le domaine de l’observation et de la communication » (10) et est influencé par ses valeurs et croyances ; 

- phase 3, la conceptualisation abstraite. « Le sujet interprète les évènements qu’il a remarqués et essaye de les intégrer dans un système théorique ».

- phase 4, l’expérimentation active. « Le sujet utilise sa nouvelle compréhension pour essayer de prédire ce qui se passera si l’activité est reprise à la lumière de la théorie nouvellement élaborée. » (10)

Dans nos organisations, nous avons relevé que les phases 1 et 2 du cycle ont été mises en œuvre pendant la première période de confinement. Les acteurs du système de santé se sont immergés dans la réalité de la crise sanitaire, ils ont effectué chacun leurs missions sans mener de réflexion mais ont pu déterminer que la solidarité et l’entraide étaient de mise, développant ainsi une cohésion pour le sens commun de la tâche : prendre soin, soigner, sauver. Les équipes de travail se sont organisées d’une manière autonome pendant la première phase. Elles ont réussi à s’adapter et à tirer parti, dans la mesure du possible, des forces internes et externes nécessaires à leur fonctionnement et donc du « travailler ensemble ». Ainsi, la hiérarchie s’est nivelée à un niveau de proximité opérationnelle avec les équipes, ce que nous pouvons définir comme un « management en réseau » pour « la défense du bien commun. Le réseau développe alors ses propres règles de survie au détriment de l’organisation ». (11)

La phase 3 du cycle de Kolb, qui consiste à réaliser un travail de retour d’expérience collectif sur une situation inédite, aurait pu être faite après la première vague. Cependant, soit elle n’a pas été mise en œuvre systématiquement, soit elle n’a pas été communiquée pour des raisons contextuelles : les congés d’été, les reprogrammations des blocs opératoires, l’afflux massif de patients aux urgences ou en psychiatrie lié aux ruptures de suivi, ou des consultations différées. Le feedback auprès des équipes, qui garantit l’appropriation des apprentissages de nouveaux modèles, permettant le transfert de l’expérience et le développement des compétences, n’a donc pas été effectif. Ainsi, ce que John Dewey écrit à propos de l’éducation pourrait être appliqué à la formation : « La reconstruction de l’expérience ajoute à la signification de l’expérience et augmente la capacité à diriger le cours de l’expérience ultérieure » (12)

Par ailleurs, nous émettons l’hypothèse que certaines organisations de santé ont fait l’économie de la phase 3 pour passer directement à la phase 4, avec pour objectif de gérer au mieux la nouvelle vague. Ainsi, le cycle de Kolb s’est révélé incomplet et des failles sont apparues. Le cadre de proximité s’est donc retrouvé au contact des équipes sans avoir eu le temps de débriefer avec ces dernières afin de maintenir et pérenniser la dynamique de groupe.

LE RÔLE DU CADRE

Lors d’échanges et de débats, nous sommes partis du constat que la phase 3 du cycle de Kolb, entre les deux vagues, avait été soit non effective, soit non communiquée. Nous avons alors proposé de créer les conditions favorables pour permettre le transfert d’expérience d’une crise ponctuelle, afin d’identifier et de développer des compétences, dans la perspective d’un changement durable. Les échanges nous ont conduits à mettre en avant les difficultés de l’ensemble du système de santé à passer cette seconde vague.

Le cadre de santé est le coordonnateur du projet visant à permettre le transfert de l’expérience de l’équipe dont il a la responsabilité pour développer les compétences de celle-ci. Il organise la mise en œuvre de la phase 3 du cycle de Kolb, inscrit les soignants dans une réflexivité quotidiennement lors de temps formalisés, il accompagne l’équipe dans la conceptualisation abstraite en mettant en place des temps d’échanges, il déploie des groupes d’analyse de pratique avec un tiers.

La crise sanitaire a profondément changé le système de santé. Elle a mis en avant la performance mais aussi les faiblesses de celui-ci. Cette pandémie mondiale n’est plus une crise ponctuelle : elle s’inscrit désormais dans une perspective de gestion de crise à long terme, dans un contexte évoluant en permanence.

CONCLUSION

À la perspective de ce changement profond, comment redonner du sens au travail des équipes, installées dans une gestion durable des activités de soins en tensions fluctuantes et quasi permanentes ?

Désormais cadres de santé en poste dans des domaines variés, nous constatons que les phases 1 et 2 du cycle de Kolb sont naturellement respectées par les équipes de soin. À chaque nouvelle vague, celles-ci s’immergent dans la tâche à réaliser, elles réfléchissent à ce qu’elles ont fait et vécu. Dès lors, c’est dans l’accompagnement des équipes sur les phases 3 et 4 que le rôle du cadre de santé prend tout son sens. En effet, permettre aux équipes d’intégrer ce qu’elles ont remarqué, les accompagner dans l’acquisition de nouveaux modèles pourrait leur permettre une prise de hauteur sur cette succession de vagues.

La gestion de la pandémie permet le développement de nouvelles compétences dans les équipes de soins. Le cycle de Kolb est un outil à la disposition du cadre de santé pour engager les équipes dans une démarche de réflexivité commune qui maintien la cohésion, la collaboration, le « travailler ensemble ». Il semble intéressant de noter que cette méthode peut s’appliquer pour le cadre lui-même, en s’accordant du temps pour passer de l’opérationnel à une prise de recul, afin de s’interroger sur ses propres pratiques. Pourquoi ne pas appliquer ce modèle à l’institution et considérer « le management en réseau au secours de l’hôpital » ? (13)

Rendre significative l’expérience de la gestion durable de la pandémie permet alors le maintien de la cohésion de l’équipe et garantit le sens du travail commun au bénéfice des patients.

« J’ai expérimenté une véritable cohésion d’équipe »

« En mars 2020, nous ne savions pas que c’était la « première vague » de Covid-19. Volontaire issu d’un établissement extérieur, j’ai été affecté en service de réanimation. Au moment des transmissions, nous faisions connaissance : suppléance, infirmiers de bloc opératoire, infirmiers anesthésistes, vacataires, infirmiers de salle de réveil… Le personnel, hétéroclite, se rassemblait autour des rares titulaires du service et faisait corps. Les patients défilaient, chaque lit qui se vidait était rempli par le patient d’après… La peur se devinait plus qu’elle ne s’exprimait : ramènerions-nous ce virus à la maison ? Contaminerions-nous nos proches, serions-nous, nous-même, atteint par ce mal mystérieux ? Pourtant, tout le monde était sur le pont. Le cadre, au milieu des équipes, se préoccupait autant de la pénurie de matériel qui se profilait, que de notre propre bien-être. Les psychologues passaient deux fois par jour, inquiets de voir ces équipes constituées de bric et de broc faire face à une crise sanitaire sans précédent. Chaque jour faisait appel à son lot d’ajustements : en moyens humains, en matériel, en médicaments, mais aussi en organisation, en procédures. Le briefing biquotidien était attendu par les équipes comme la seule source d’informations fiables au milieu de celles, contradictoires, des médias. La fatigue se lisait sur les visages des aides-soignants, infirmiers, et médecins, mais l’adhésion était totale. Le groupe avait pris le pas sur l’organisation. »

« Entraide et solidarité ont fait place à l’épuisement »

« Printemps 2020 : première vague épidémique. Un état de sidération collectif nous envahit. Le plan blanc, déclenché pour faire face à cette crise sanitaire, réorganise l’offre de soins de mon établissement en santé mentale. Les structures extrahospitalières ferment et les soignants sont redéployés dans les unités d’hospitalisation pour renforcer les équipes en lien avec l’augmentation de la charge de travail et des nouveaux protocoles d’hygiène. En tant que responsable d’une unité d’admission de psychogériatrie, j’accueille trois infirmiers issus de la pédopsychiatrie. Habitués à travailler en civil avec des enfants, ils se retrouvent en blouse avec un masque sur le nez à s’occuper de situations qu’ils n’avaient plus vécues depuis leurs études. Leur capacité d’adaptation et de polyvalence leur permet une intégration rapide au sein de l’équipe qui perçoit ces renforts avec bienveillance puisqu’au-delà de leur regard clinique extérieur, ils ont tous les mêmes craintes et objectifs autour de la Covid-19.

Le partage d’expérience et la volonté de bien faire prennent le dessus face aux conditions de travail difficiles et à l’incertitude des plannings et de la situation sanitaire. Un sentiment d’entraide, de cohésion émerge. Mon rôle est donc de le maintenir en facilitant le travail des agents avec la gestion des plannings et en proposant des temps d’échange et d’expression. Ce constat concerne aussi les autres services de l’hôpital. Le « travailler ensemble » est une collaboration de tous les jours qui semble effacer les rapports hiérarchiques.

Toutefois, dès la deuxième vague, cette solidarité laisse place progressivement à l’épuisement physique et psychique associé à la perte de sens au travail. Fin 2021, les différents plans blanc nationaux sont déclenchés en priorité pour faire face à l’absentéisme des professionnels de santé. »

Figure 1. Le cycle de Kolb.
  • * IFCS Dijon promotion 2020-2021. Il s’agit des trois auteurs principaux de cet article ainsi que : Pierre Étienne Alimondo, Cadre de santé, Centre hospitalier Pierre Lôo, La Charité-sur-Loire, Laury Polony, Cadre de santé, Établissement public de santé mentale de l’Aube (EPSMA), Romilly-sur-Seine, Nicole Lorre, Cadre de santé, Centre hospitalier de Chagny.
  • (2) Selon Joris Thievenaz, « Le processus d’étonnement est central dans la démarche de construction de l’expérience du sujet tout au long de sa vie. Thievenaz, J. (2014). Repérer l’étonnement : contribution à l’approche par l’activité en formation des adultes. Transformations n°11, Institut Cueep, Université de Lille 1. p. 83-100.
  • (3) Kolb, D. A. (1984). Experiential learning: Experience as the source of learning and development. New Jersey: PTR Prentice Hall.
  • (5) Selon Jean Piaget, « L’étude du processus d’appropriation des connaissances montre qu’il faut insister au moins sur les occasions de déséquilibre que sur les équilibres, puisqu'un savoir acquis peut rapidement être mis en échec pour certaines valeurs des variables de situation : et un nouvel effort conceptuel est alors nécessaire pour élaborer un nouveau modèle plus riche que celui dont on est parti. » https://www.persee.fr/doc/rfp_0556-7807_1981_num_57_1_1739#rfp_0556-7807_1981_num_57_1_T1_0011_0000
  • (11) Assens, C. (2013). Le management des réseaux. De Boeck.
  • (12) Dewey, J. (1916). Démocratie et éducation. Armand Colin, 2018.
  • (13) Assens, C. (2018). Le management en réseau au secours de l’hôpital. Techniques hospitalières n°771. p. 41-43.