La philanthropie publique à l'épreuve des défis modernes

Le 26 janvier dernier était publié Les fossoyeurs : Révélations sur le système qui maltraite nos aînés ⁽¹⁾ du journaliste Christophe Castanet. Une bombe investigatrice par excellence dont la déflagration a touché en plein cœur les rangs si ordonnés de notre fonctionnement sanitaire, et notre système médicosocial dans son identité même. Et ce, jusqu'aux croyances d'affabilité les plus profondes de notre société.

Toilettes bâclées, repas rationnés, manque de convivialité et de considération, oublis, changes non réalisés par manque de temps et de soignants, voire maltraitance physique… Les fossoyeurs révèle au public des processus de soins indignes de l'espèce humaine (l'eut-elle été d'une autre ?) et non respectueux de sa singularité, parce que totalement dénués de bienveillance tout au plus, ou de non-malveillance tout du moins.

Le contexte dans lequel ces actes sont révélés interpelle et questionne d'autant plus que les missions de soin de ces établissements, la considération des vulnérabilités et la prise en compte de l'adynamie liée au vieillissement, sont intimement liées aux valeurs de solidarité, d'entraide et de respect des citoyens âgés, valeurs par ailleurs si chères au service public. Car c'est bien d'humanité dont il s'agit ici, dans son sens le plus philosophique. En effet, relève de l'humanité « ce qui est humain, ou appartenant à la nature humaine. Il s'associe à un sentiment de bienveillance, de compassion envers autrui » ⁽²⁾. Cette particularité héritée de la charité chrétienne alloue au service public – et par extension à la fonction publique hospitalière – une compétence d'altruisme et de don de soi. Une certaine forme de générosité, donc, qui a survécu aux injonctions économiques et sociales, mais qui est mise à rude épreuve aujourd'hui face aux défis actuels inhérents à nos évolutions sociétales.

Nous tenterons d'appréhender les difficultés multifactorielles modernes qui fragilisent chaque jour davantage les soubassements fondamentaux et identitaires d'une philanthropie, caractéristique de la fonction publique hospitalière. Nous les aborderons tout d'abord à travers la financiarisation du système de santé. Dans une seconde partie, nous analyserons les processus managériaux, dans lesquels la bienveillance institutionnelle fait parfois défaut, et qui peuvent entraver tout sentiment volontaire d'empathie. Enfin, nous tâcherons de comprendre comment le développement des connaissances peut être favorable à la survie de cette philanthropie, et au respect incommensurable de l'espèce humaine. 

La finance et les valeurs du soin

Le terme philanthropie vient des mots grecs phílos, « ami », et ánthrôpos, « humain » ou « genre humain ». Didier Minot la décrit en 2019 comme une attitude de bienfaisance de personnes (qui peuvent être, de fait, des personnes morales) plus ou moins nanties à l'égard d'autres personnes qu'elles considèrent comme démunies matériellement, sociologiquement ou évoluant dans une certaine précarité ⁽³⁾.

En philosophie, la philanthropie désigne un processus de vie d'inspiration humaniste, émanant d'une catégorie sociale de personnes s'estimant matériellement nanties, qui mettent la cohésion sociale de l'humanité au premier plan des priorités, et qui dépassent parfois leurs propres attentes ou espérances du monde. S'étendant majoritairement à la fin du siècle des Lumières, cette philosophie détient en héritage les restes d'une charité chrétienne que nous évoquions en introduction. Elle préfigurera par la suite les politiques publiques d'aide sociale et de santé, particulièrement développées en France, et colorées aujourd'hui du sceau de la culture laïque ⁽⁴⁾.

Il semblerait donc qu'à travers son histoire et sa construction institutionnelle, la solidarité sociale soit une composante essentielle de l'expression de la philanthropie, tant d'un point de vue intergénérationnel que structurel. Ainsi, la philanthropie et le don de soi qu'elle sous-tend en appellent à certaines valeurs qui trouvent leur assise et leur essence dans le soin, et dans ce que la fonction publique hospitalière (qu'il faut comprendre ici au sens de service public) a de meilleur à offrir. Car bien souvent, les urgences des établissements hospitaliers (et leurs services de soins) sont la seule porte qui reste ouverte sur l'espoir, la bienveillance et l'accueil des publics les plus précaires et les plus marginalisés. Le système de santé « à la française » doit pouvoir offrir ce qu'il a de meilleur sans compensation, sans différence de prise en charge, avec égalité et justice. Car la santé doit rester gratuite pour tous ⁽⁵⁾.

Cependant, l'exécutif modifie l'échiquier de cette solidarité au début des années 2000 en réformant le système de financement de la Sécurité sociale. En 2009, la loi dite « Hôpital, patients, santé et territoires », visant à réformer l'organisation générale de l'offre de soins et de ses subventions, prévoit la mise en place de la tarification à l'acte (la très décriée T2A ⁽⁶⁾), qui permet d'encadrer le budget des établissements de santé, et d'éviter de gargantuesques dépenses de santé pas toujours justifiées.

D'un système de soins porté par des valeurs de partage et d'altruisme, l'aménagement économique de la santé se meut peu à peu et s'effrite dans une financiarisation encadrée et exigeante, marqueur par excellence d'un capitalisme effréné ⁽⁷⁾. La volonté étatique de contrôler davantage les dépenses de santé par cette tarification s'est soldée par une injonction à l'économie et au freinage des dépenses, subie par les soignants de terrain, qui ont vu fleurir au fil des ans des concepts d'efficience et de modération face aux dépenses de santé, parfois totalement antinomiques aux valeurs précédemment évoquées. Dès lors, des exigences de « toujours plus vite avec toujours moins de moyens » ont abreuvé le soin et les relations humaines qui en faisaient sa force vive, finissant d'éroder des qualités morales – pierre angulaire de l'identité fondamentale du soignant – comme celle de la considération des vulnérabilités d'autrui ⁽⁸⁾.

Ce sont particulièrement (mais en partie seulement) ces exigences politiques d'économie et de maîtrise des dépenses qui ont donné vie aux dérives managériales et institutionnelles mises en exergue par Christophe Castanet, considérablement accentuées au sein de groupes privés à but lucratif relevant du champ médicosocial dorénavant cotés en bourse. Le constat de ces dérives (que l'on ne pouvait pourtant pas totalement ignorer, car elles s'étaient déjà produites dans le passé) conduit dorénavant à la mise en place d’un plan politique majeur et original de renforcement des contrôles des établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (Ehpad) et d'amélioration des pratiques gérontologiques, annoncé le 11 mars dernier par le Cabinet de Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des Solidarités et de la Santé chargée de l'autonomie. Quant à ces dérives managériales, il semblerait qu'elles aient un impact conséquent sur la transmissibilité et la pérennisation de certaines valeurs du soin.

La bienveillance managériale

En mars 2022, dans un article du Monde diplomatique, le docteur en sciences politiques et journaliste Serge Halimi aborde cette question dans un article intitulé « Maltraitance institutionnelle », qu'il choisit d'introduire par l'approche (parfois obtuse) du recours au numérique, de plus en plus présent dans nos vies et dans nos démarches administratives. Il met en avant la complexité que ce recours récurrent au numérique traduit pour certains usagers, qui sont alors acculés dans leurs démarches administratives par la lenteur que ce défaut de littératie engendre ⁽⁹⁾. Et l'administration française n'avait pas besoin de s'en voir rajouter ! Cette complexité – pensée à l'aune de cette réflexion comme une volonté d'accélérer les procédures administratives et de faciliter l'accès aux services publics – se traduit en une incapacité pour l'administration française de s'adapter aux niveaux et aux compétences des usagers, et donc à leurs singularités. Une réelle problématique qui peut rapidement se traduire en un découragement, voire en inanition chez ces derniers lorsqu'il s'agit des administrations publiques sanitaires et médicosociales ⁽¹⁰⁾.

Pour certains auteurs, comme le sociologue François Dupuy, la maltraitance s'institutionnalise sitôt que les procédures d'encadrement des richesses humaines (et/ou de soin lorsqu'il s'agit d'établissements de santé) se détache du qualitatif au profit du quantitatif. Un quantitatif qui ne s'exprime pas systématiquement par l'entremise de chiffres, mais aussi par des méthodes de management rigides et clivantes lorsqu'elles devraient plutôt fédérer ⁽¹¹⁾. Pour ce même auteur, la modernisation de nos rapports professionnels s'est traduite par un pouvoir managérial descendu de plusieurs crans au sein des entreprises (y compris publiques), pour se disperser à des niveaux intermédiaires. Ce qui fragilise d'autant plus les rapports infra- et supra-hiérarchiques, ainsi que la base fédérative, identitaire et bien souvent synergique de l'entreprise.

Également, pour Françoise Boissières-Dubourg, cette maltraitance devient d'autant plus dangereuse et perfide qu'elle se banalise, à tel point que les soignants ne parviennent plus à discerner avec exactitude les bordures du professionnellement correct, et de l'« éthiquement » convenable ⁽¹²⁾.

Pour d'autres auteurs, comme Raymond-Alain Thiétart, le management des hommes et de l'efficacité de l'entreprise relève d'une véritable science. En cela, elle en appelle pour le sauvetage de son intégrité à certaines valeurs morales comme l'exemplarité ou le souci de bienveillance et de linéarité relationnelle (en somme, développer des outils managériaux qui permettent de limiter l'impact du sentiment d'infériorité hiérarchique qui serait néfaste à l'entreprise) ⁽¹³⁾. Ces qualités requises du « bon manager » qui l'allègent de son carcan de « commandeur », présentent le double avantage de créer du bien-être au travail et une meilleure productivité ⁽¹⁴⁾. Et lorsque l'entreprise publique concerne un centre de santé, hospitalier ou d'accueil médicosocial, cette productivité se traduira par un accroissement concomitant de la qualité des soins prodigués aux patients ou aux usagers. En ce sens, tout le monde y gagne, et la bientraitance institutionnelle qui passe par un management bienveillant semble à la portée de chaque individu, pourvu qu'il croie profondément en la valeur intrinsèque des rapports interhumains et des relations tempérées et humanistes au cœur même de l'entreprise.

Enfin, en termes de management des richesses humaines, Jean-François Lemmet et Marie Agouzoul nous enseignent que « la fin ne justifie pas toujours les moyens ». Tout n'est pas permis ni tolérable pour atteindre les objectifs d'une entreprise arrêtés par un directoire, parfois très éloigné de cette « base » ⁽¹³⁾ qui forme les forces vives de l'entreprise. Les méthodes d'évaluation et de recherche des mécanismes de management ⁽¹⁴⁾ mettent en évidence une meilleure qualité dans l'accompagnement et la structuration des projets d'entreprise lorsque les décideurs maîtrisent par l'expérience les missions des échelons intermédiaires et inférieurs. Cette organisation présente la double vertu de produire des managers plus empathiques et bienveillants envers des professionnels subalternes dont ils connaissent le métier, et les complexités que leur poste sous-tend. Mais surtout, à travers l'acculturation à l'identité de l'entreprise et la bonne appréhension de ses règles de fonctionnement, les pilotes de projets sont plus à même de respecter les singularités des agents (fonction publique) ou des salariés (fédération privée) et d'amorcer une bienveillance englobante et contagieuse ⁽¹⁵⁾. Et lorsque l'on appréhende l'hôpital public à travers le prisme de l'entreprise privée (la financiarisation du système de santé évoquée en première partie de cet article tend à conduire l'usager et les décideurs politiques vers une telle perception), l'on comprend dès lors que la violence affichée de certaines prises en soins soit le parfait reflet d'une maltraitance institutionnelle banalisée et dorénavant acquise, comme tribut inavouable de façons de soigner par lesquelles on n'accorde plus le temps nécessaire à la réflexion éthique qui devrait pourtant les accompagner et les nourrir. Au total, le risque majeur encouru par ces dérives s'exprimerait à travers un management hospitalier qui finirait par s'éloigner définitivement des valeurs humanistes constitutives de cette philanthropie historique, qu'elle se doit pourtant de préserver. 

La connaissance, rempart aux dérives maltraitantes

Rémi Belleau, poète lyrique du XVI^e siècle, estimait que « Qui manque de connaissance est sans cesse à la merci du changement » ⁽¹⁶⁾. Pour Olivier Lockert ⁽¹⁷⁾, « La connaissance, c'est partager le savoir qui nous fait grandir » et qui, de fait, peut potentiellement faire grandir les autres. Ainsi, la notion de pratiques professionnelles a été abordée plusieurs fois dans cet article. Et par pratiques professionnelles, nous entendons ici l'ensemble des savoirs, des savoir-faire et des savoir-être qui forment les qualités d'un professionnel de santé nécessaires à la bonne marche en avant de ses missions de soin ⁽¹⁸⁾. La transmission d'un socle de connaissances « cœur de métier » inhérentes aux professions du soin est un impératif incontournable et nécessaire à l'inoculation de certaines valeurs constitutives du système de santé, d'une génération de soignants à l'autre. En plus d’une difficulté structurelle de recrutement déjà mise en évidence dans une publication de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) de janvier 2021 ⁽¹⁹⁾, les Ehpad souffrent d'un manque cruel de professionnels formés dans des instituts de formations aux métiers de la santé. Pour certains sociologues de l'éducation, au-devant desquels Émile Durkheim, considéré comme le père de cette discipline, l'éducation constitue le promontoire indispensable au développement d'une réflexion intellectualisée. Un discernement professionnel et comportemental nécessaire à l'émancipation de l'esprit et à l'acheminement d'une pensée viable et adaptable à l'environnement dans lequel chacun évolue ⁽²⁰⁾. Dès la Grèce antique, certains philosophes contemporains (Socrate, Platon, Aristippe de Cyrène…) mettent en évidence la nécessité pour les citoyens de la Citée de développer leur esprit critique, permettant alors d'évaluer puis d'analyser le monde sociopolitique présent, et les décisions prises par les décideurs. Mais surtout, en reprenant les travaux de Socrate, Platon enjoint ses condisciples à s'instruire et à se former afin de parvenir à réfléchir quant aux actions sociales et aux décisions démocratiques de leur temps. Notamment afin d'arrêter les orientations politiques qui soient les plus justes ou les plus louables pour le plus grand nombre ⁽²¹⁾. Ces apports construiront les fondations de l'esprit des lumières, et de l'intellectualisation émancipatrice et humaniste qu'il défendra. À ce propos, Tzvetan Todorov avance avec pertinence dans son ouvrage L'Esprit des lumières l'idée d'un versant humaniste salvateur des apports sociaux et scientifiques des Lumières comme devant servir de socle intellectuel et moral, bâtisseur de notre vie commune ⁽²²⁾.

Aussi, l'on comprend que l'acquisition de connaissances et de savoirs nouveaux permet de nourrir la réflexion intellectuelle, tout en offrant les capacités de s'opposer à ce qui nous paraît contraire aux grands principes moraux (et éthiques) qui guident nos pratiques de soin. En offrant aux individus, par la formation professionnelle et/ou universitaire, la possibilité de comprendre le monde dans lequel ils évoluent, y compris au sein des univers de travail, la connaissance leur offre la capacité de s'affranchir d'habitudes, d'obligations ou de considérations qu'ils jugeraient inadaptées, inopportunes ou pouvant aller à l'encontre de considérations morales jugées comme bonnes ⁽²³⁾.

De fait, le défaut de connaissance appose autour des soignants et des équipes pluridisciplinaires des carcans normatifs au sein desquels les prises en soin trouvent refuge dans des us et coutumes (des « habitudes », écrirait Darwin ⁽²⁴⁾) dévoyés d'un certain sens moral. Cette conséquence serait majorée chez tous ceux qui sont aveuglés par l'absence d'esprit critique. Aux difficultés nées de l'incapacité de certains professionnels à comprendre la portée philosophique ou éthique de certains de leurs actes s'adjoint une évolution ou une mutation professionnelle ankylosée par l'absence d'expérience ou de diplôme (sont-ils seulement le reflet des compétences ou des valeurs professionnelles des néo-récipiendaires ?).

Ainsi, face à ces freins, les soignants peuvent être pris en otage entre une hiérarchie aux choix gestionnaires préjudiciables pour le patient ou l'usager et des obligations de résultats tributaires d'une économie de marché dorénavant attribuée à la santé. Le développement de la réflexion éthique en institution, par la prise de recul et de conscience qu'elle suppose, permettrait aux soignants de raisonner de concert sur la nature des soins prodigués aux patients, quel que soit leur niveau de formation et de compétence.

Conclusion

L’ouvrage Les fossoyeurs a révélé avec éclat des pratiques de soin jugées indignes et irrespectueuses de la prééminence humaine. Politiques, sociales, institutionnelles ou intrinsèques à certains soignants endigués dans une routine aveuglante et normalisée, les causes qui bousculent certaines valeurs philanthropiques publiques sont nombreuses. Les défis sociétaux et législatifs modernes auxquels nous sommes confrontés mettent en péril une morale publique tournée vers l'accueil, la solidarité et la bienveillance, triptyque fondateur d'une fonction publique « à la française ». Celle-ci est aujourd’hui ébranlée par des crises sanitaires et géopolitiques risquant assurément de modifier avec sévérité et profondeur les sillages qui quadrillent aujourd'hui les qualités fondamentales des soignants « philanthropes » : l'altruisme et la générosité de l'âme.

Références bibliographiques : 

(1) Castanet Christophe, Les fossoyeurs : révélation sur le système qui maltraite nos aînés, éd. Fayard, Coll. Doc. Témoignage, Paris, 2022.

(2) Canto-Sperber Monique, Dictionnaire d'éthique et de philosophie morale, éd. PUF, coll. Quadrige, Paris, 2004.

(3) Minot Didier, À quoi sert la philanthropie ? Richesse privée, action publique ou mobilisation cityoenne, éd. Mayer Charles Leopold, coll. Essai, Paris, 2019.

(4) L'Herminier Sandrine, L'espoir philanthropique, éd. Lignes de repères, Bruxelles, 2012.

(5) Tabuteau Didier, Dis, c'était quoi la sécu ? Lettre à la génération 2025, éd. de L'Aube, coll. Mikros, Paris, 2010.

(6) Pellet Rémi (dir.), Finances publiques et santé, éd. Dalloz, coll. Thèmes et commentaires, Paris, 2011.

(7) Pellet Rémi, Ibid.

(8) Pelluchon Corine, Étique de la considération, éd. Seuil, coll. L'ordre philosophique, Paris, 2018.

(9) https://www.monde-diplomatique.fr/2022/03/HALIMI/64410, consulté le 12/03/22

(10) Raynaud Joy, Inégalités d'accès aux soins. Acteurs de santé et territoires, éd. Economicas anthropos, Paris, 2015.

(11) Dupuy François, Lost in management. La vie quotidienne des entreprises au XXI^e siècle, éd. Points, coll. Points Essais, Paris, 2013.

(12) Boissières-Dubourg Françoise, De la maltraitance à la bientraitance, éd. Lamarre, coll. Soigner et accompagner, Paris, 2014.

(13) Thiétart Raymond-Alain, Méthodes de recherche en management, éd. Dunod, Paris, 2003.

(14) Lemmet Jean-François, Agouzoul Marie, Manager avec réussite dans la fonction publique, Gualino Eds, coll. Fonction publique, Paris, 2016.

(15) Bernoux Philippe, Sociologie des organisations, éd. Points, coll. Points essais, Paris, 2014.

(16) Belleau Rémi, Chant pastoral de la paix, éd. Hachette BNF, coll. Littérature, Paris, 2013.

(17) Lockert Olivier, L'hypnose humaniste, éd. Courrier du livre, Paris, 2013.

(18) Bemben Lucas, Les enjeux de la pratique professionnelle médico-sociale. Repères historiques, légaux et éthiques, éd. Érès, coll. Trames, Paris, 2022.

(19) Bazin Mahel, Muller Marianne, Le personnel et les difficultés de recrutement dans les Ehpad, 2018, mise à jour 2021. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/etudes-et-resultats/le-personnel-et-les-difficultes-de-recrutement-dans-les-ehpad

(20) Durkheim Émile, Éducation et sociologie, éd. PUF, Paris, 2013.

(21) Platon, Apologie de Socrate, éd. LGF, coll. LDP classiques d'aujourd'hui, Paris, 1997.

(22) Todorov Tzvetan, L'Esprit des Lumières, éd. LGF, coll. LDP Biblio Essais, Paris, 2007.

(23) Hume David (trad. Saltel Philippe), La morale. Traité de la nature humaine - Livre III, éd. Flammarion, Paris, 1999.

(24) Darwin Charles (trad. Barbier Edmond), L'origine des espèces, éd. Flammarion, Coll. GF, Paris, 2008.