Le rôle du cadre de santé en période de crise

Une histoire chargée de sens

Au Moyen Âge, le contexte en Europe, avec l’essor du christianisme, tel que l’expose Collière⁽¹⁾, est marqué par la condamnation à mort des guérisseuses et la mise en place d’un contrôle fort de l’Église concernant les soins du corps. Celle-ci incite les femmes à se mettre au service des malades. Par ailleurs, comme l’explique Charles⁽²⁾, ces femmes appartiennent à des congrégations religieuses, soumises à l’autorité de l’Église. Les fonctions de surveillantes sont, à cette époque, confiées à des supérieures. Les valeurs de dévouement et d’obéissance sont prépondérantes dans l’exercice du soin.

Il existe alors à Lyon un modèle d’encadrement différent, correspondant à un système laïc⁽³⁾. En effet, les hôpitaux de la ville sont dirigés par un conseil assimilé à une direction générale. Au sein des services, des femmes sont désignées comme « chefs des novices ». Elles ont pour fonction de surveiller et diriger les nouvelles arrivées et informent l’administration quant à la qualité de leur travail. Enfin, lors de la nomination d’une nouvelle chef des novices, le médecin chef de service est consulté.

À la fin du XIX^e siècle, du fait de l’évolution des pratiques médicales, de nouveaux métiers du soin font leur apparition, ainsi que les premières écoles d’infirmières. Sous l’impulsion du Dr Bourneville qui souhaite que le pouvoir religieux quitte l’hôpital au profit de professionnelles formées et dévouées aux exigences médicales, les postes de surveillantes sont d’abord confiés à des femmes qui ne sont pas issues des métiers du soin et qui effectuent une courte formation de quelques mois. Bourneville, en 1887, fait émerger l’idée d’une évolution de carrière en interne des soignantes vers des fonctions de surveillante⁽⁴⁾.

Des missions de plus en plus élargies

La création du premier décret relatif au diplôme de cadre prendra 20 ans. Le diplôme supérieur d’infirmière hospitalière en 1938 et le décret de 1942 relatif à la mise en place d’une formation d’encadrement n’ont jamais abouti. Finalement, la Croix-Rouge Française est à l’origine des premières formations d’encadrement destinées aux infirmières. Plusieurs textes de loi encadrent l’accès aux fonctions d’encadrement. Au fur et à mesure de la mise en place de ces textes, on assiste également à une évolution des valeurs et des missions des encadrants. En effet, si le certificat d’aptitude de 1958 reste fortement imprégné des valeurs d’obéissance et de soumission, offrant peu de place à un exercice autonome, nous assistons par la suite à une évolution des enseignements dispensés, en parallèle de l’émancipation progressive de la profession d’infirmière. L’enseignement s’enrichit grâce aux sciences de gestion, aux notions d’organisation en santé et aux apports en pédagogie. Par ailleurs, le décret n°2001-1375 du 31 décembre 2001 portant sur le statut particulier du corps des cadres de santé de la fonction publique hospitalière ouvre l’accès au diplôme à d’autres professions paramédicales, issues de filières médicotechniques et de rééducation.

En parallèle de l’évolution des professions de santé, nous assistons également à d’importants changements dans le système de santé et les établissements hospitaliers à partir des années 1990. En 2009, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé et des Sports, sollicite Chantal de Singly, directrice de l’Institut du management, pour rédiger un rapport concernant la mission des cadres hospitaliers. Un travail est débuté en 2012 par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), en association avec des personnalités qualifiées du domaine de la santé, afin d’établir un référentiel des compétences des cadres de santé.

Le rapport de Chantal de Singly

Dans le rapport concernant la mission des cadres hospitaliers rédigé en 2009 à la demande du ministère de la Santé et des Sports, l’encadrement des professionnels au sein des établissements de santé est décrit comme rassemblant « l’ensemble des activités, permanentes ou ponctuelles, qui consistent à organiser, coordonner, cadrer puis contrôler le travail des personnels ainsi encadrés »⁽⁵⁾. Quatre principales missions sont identifiées dans l’aspect fonctionnel de l’exercice des cadres de santé au sein des établissements.

La première concerne la mission de management des équipes et d’organisation. Dans cette partie, le rapport décrit des activités de conception des organisations et d’animation des équipes, avec une précision autour de la notion de « cadre de proximité », en charge de l’encadrement des professionnels paramédicaux les plus proches du patient. Nous constatons ici que le cadre de santé est amené à conduire des changements organisationnels au sein de son unité. Il doit être en mesure de les traduire, afin d’en faire émerger le sens pour les professionnels. Le Centre national de ressources textuelles et lexicales donne une définition sociologique de l’animation, développée par Mucchielli, comme étant « la propriété générale des méthodes de conduite des groupes, méthodes qui ont pour but d’accroître la participation et de favoriser la progression du groupe vers ses objectifs. »⁽⁶⁾ Ainsi, nous observons que le cadre de santé, par sa capacité à animer l’équipe, conduit les professionnels à s’impliquer vers des objectifs communs, au bénéfice de la qualité pour les usagers.

La seconde mission est transversale et comprend la conduite de projet. Elle rassemble les activités de coordination, de conseil, d’organisation et de démarche qualité. Le cadre de santé veille à mettre en harmonie différents acteurs, services ou démarches autour d’un projet commun, à l’échelle d’une unité ou d’une institution. Par sa maîtrise des différentes phases et aspects du projet, il en assure la compréhension par les professionnels et l’aboutissement dans les délais fixés. Il doit aussi favoriser l’implication des différents acteurs de ces projets.

Ensuite, le rapport aborde la mission d’expert, pour laquelle il précise qu’elle concerne les cadres ayant réalisé un approfondissement dans certains champs de l’encadrement.

Enfin, il décrit une mission de formation concernant particulièrement l’exercice des cadres de santé formateurs, au sein des instituts de formation.

Le décret de 2012

L’exercice des cadres de santé hospitaliers est ensuite spécifié dans le décret n° 2012-1466 du 26 décembre 2012 portant statut particulier du corps des cadres de santé paramédicaux de la fonction publique hospitalière⁽⁷⁾, article 3. Celui-ci décrit :

- des fonctions axées sur l’encadrement des professionnels de santé paramédicaux au sein des pôles d’activité clinique et médicotechnique des établissements de santé ;

- des missions communes entre les différentes structures de leur pôle d’exercice, ou de chargé de projet ;

- des fonctions de formation exercées au sein des instituts de formations auprès des filières infirmières, de rééducation et médicotechniques.

Le référentiel d’activités et de compétences

Enfin, dans le cadre de la réingénierie du diplôme de cadre de santé, un travail a été initié à partir de 2012 par la DGOS, afin d’élaborer un référentiel des activités et compétences des cadres de santé. Lenoir-Salfati et al.⁽⁸⁾ ont structuré le document en deux parties concernant le cadre de santé en établissement de soins.

La première partie aborde les activités du cadre de santé manager en unité de soins. Sont développés spécifiquement :

- la conception et la coordination des organisations de soins et des prestations associées ;

- la gestion de l’information, des moyens et des ressources du secteur d’activité ;

- le management, l’encadrement et l’animation des équipes ;

- la gestion et le développement des compétences ;

- l’animation de la démarche qualité et gestion des risques ;

- la conduite de projet ;

- la veille professionnelle, la recherche et l’innovation.⁽⁹⁾

La seconde partie décrit les compétences nécessaires au cadre de santé afin de mener à bien les activités inhérentes à sa fonction. Le référentiel distingue huit domaines de compétences :

- prévoir les activités et moyens nécessaires pour un secteur d’activité et de soins ;

- organiser et coordonner les activités du secteur d’activité de soins ;

- manager des équipes pluri professionnelles ;

- manager les compétences individuelles et collectives d’une équipe pluri-professionnelle ;

- contrôler les activités ;

- conduire une démarche qualité et gestion des risques ;

- conduire un projet, des travaux d’étude et de recherche ;

- communiquer, transmettre des informations et rendre compte.⁽¹⁰⁾

Si nous regardons plus précisément le détail des compétences rassemblées dans le référentiel, nous identifions que le cadre de santé doit « accompagner le développement des compétences »⁽¹¹⁾. Par ailleurs, concernant la conduite de la démarche qualité et gestion des risques, il doit « accompagner les équipes dans le repérage de leurs pratiques réelles et faire émerger le sens de leurs actions »⁽¹²⁾. Enfin, dans le cadre du management des équipes pluri-professionnelles, Lenoir-Salfati et al. expliquent également que le cadre a pour mission de « conduire et accompagner le changement »⁽¹³⁾. Nous constatons ici que la mission d’accompagnement fait partie intégrante de la fonction de cadre de santé.

Les enjeux de l’accompagnement par le cadre

Garant de la qualité et de la sécurité des soins, acteur du changement, le cadre de santé intervient au quotidien auprès des équipes afin de traduire les informations institutionnelles et leurs évolutions. Il contribue ainsi à faire émerger le sens de celles-ci auprès des soignants.

Cette fonction d’accompagnement des professionnels par le cadre de santé est essentielle et comprend plusieurs enjeux.

Une communication efficace

Pour Rousseau et d’Autume⁽¹⁴⁾, exercer à l’hôpital public reste imprégné de valeurs fortes et continue à être porteur de sens pour les professionnels de santé. Nous trouvons un écho à ce constat à l’international quand nous nous intéressons aux travaux de Belrhiti et Chagar⁽¹⁵⁾. L’enquête qu’ils ont menée autour des facteurs de motivation pour les professionnels de santé montre que l’implication de ceux-ci est majeure quand il s’agit de servir l’intérêt général. Pour autant, Rousseau et d’Autume identifient un cloisonnement entre les différents métiers à l’hôpital, avec pour conséquence des difficultés à identifier une finalité commune face aux multiples mutations des établissements de santé. De plus, Cieutat et Tenzer⁽¹⁶⁾ font le constat que les professionnels du service public ont le sentiment d’une non-prise en compte de leur avis sur la manière d’améliorer la qualité pour les patients ou d’organiser leur unité de soins. Pour ces auteurs, la communication du terrain avec la direction est difficile et les informations que les soignants souhaiteraient signaler ne remontent pas la ligne hiérarchique. Les auteurs proposent différents leviers afin de renforcer la coopération professionnelle et l’émergence d’un sens commun, notamment sur le plan du management. Dans ce rapport, le management de proximité est considéré comme fondamental afin de permettre aux professionnels de santé de comprendre les décisions institutionnelles et s’y impliquer.

Un management participatif

Abderrahmane⁽¹⁷⁾ aborde la pertinence d’un management participatif auprès des équipes, estimant que « Les bases du management participatif consistent à former mieux et [...] à impliquer davantage les agents dans la mise en œuvre du changement et à rendre plus visible la contribution de chacun au service public hospitalier »⁽¹⁷⁾. Par ailleurs, Rousseau et d’Autume⁽¹⁴⁾ font état d’une « faible, voire d’une absence de culture d’attention et de soutien aux professionnels qui s’impliquent au quotidien et prennent des initiatives »⁽¹⁸⁾ et mettent en valeur l’importance d’être en capacité de reconnaître l’implication des soignants, qu’il s’agisse d’actions individuelles ou collectives. Enfin, au regard de l’évolution des trajectoires professionnelles et des métiers à l’hôpital, ils affirment que « l’accompagnement des parcours des professionnels et de leurs projets doit devenir dans cette perspective une préoccupation majeure de l’hôpital. »⁽¹⁹⁾

L’accompagnement, un terme polysémique

Paul a mis en exergue trois notions principales émergeant du terme d’accompagnement afin de mieux le définir. Tout d’abord, elle aborde « la notion d’ajout venant éclairer sous quel mode se constitue la relation »⁽²²⁾. Nous retrouvons ici l’idée de dualité, de relation entre deux personnes. Toutefois, il s’agira par la suite de déterminer plus précisément les aspects de cette dimension relationnelle.

Paul évoque « l’idée de support, d’appui ou de protection que joue l’un pour l’autre autant que celle de symétrie entre les deux »⁽²²⁾. Ainsi, la dimension relationnelle abordée plus haut se corrèle ici à l’idée de soutien de l’un envers l’autre dans la relation. Enfin, l’auteur inscrit l’accompagnement dans « la dynamique d’un déplacement en commun »⁽²²⁾. Cette notion renvoie à un mouvement, un déplacement vers une situation différente de celle d’où l’on part. En outre, Couarraze⁽²³⁾ a développé le concept de co-changement selon lequel le changement initié chez l’individu accompagné entraîne également un changement chez celui qui l’accompagne. Ce concept renforce l’idée de changement en commun décrite par Paul.

Ainsi, nous comprenons que l’accompagnement est intrinsèquement lié au changement. Par ailleurs, Paul précise qu’il s’agit, en tant qu’accompagnant, « de fournir à l’interlocuteur les conditions, non seulement de développer de nouvelles ressources qui l’aident à faire évoluer la situation dans laquelle il se trouve mais, qui lui permettent, grâce à l’enrichissement de son expérience, de procéder de manière tout aussi autonome à d’autres changements. »(24).

Nous identifions ici que, si le cadre de santé qui accompagne a pour fonction de créer les conditions propices à un changement initialement objectivé et défini avec le professionnel de santé accompagné, cette démarche d’accompagnement, initialement ciblée vers un objectif précis, pourra potentiellement permettre au professionnel d’initier d’autres changements, non objectivés.

Par ailleurs, Paul précise quatre idées pour donner sens au terme d’accompagnement. Tout d’abord, l’idée de secondarité⁽²⁴⁾ fait émerger le fait que celui qui accompagne est second. Son rôle est d’apporter une aide, un soutien dans l’atteinte de l’objectif final de la personne accompagnée. L’auteur précise toutefois que son rôle reste fondamental, l’accompagnement ne pouvant exister que dans une relation entre les acteurs. Ainsi, nous pouvons imaginer que le cadre de santé qui accompagne un professionnel aura pour but, non de se substituer à l’accompagné mais de le soutenir, dans une démarche qui lui est propre.

Paul précise l’idée d’un effet d’ensemble, les protagonistes étant à l’origine d’une autre entité, créée par leur union. En effet, nous avons vu que l’accompagnement s’inscrit dans une relation, a minima, entre deux personnes. Le produit de cette relation sera le résultat de l’interaction entre les acteurs dans la démarche. Nous pouvons également imaginer que la qualité de l’accompagnement pourrait être influencée par la nature même de cette relation.

Paul utilise par ailleurs le terme « cheminer » et explique que ce mot « inclut l’idée […] d’une distance à parcourir, d’étapes pour y parvenir […] avec le sens d’une progression »⁽²⁵⁾. Nous percevons ici que la démarche d’accompagnement a ainsi un début et une fin. Il s’agit alors d’une démarche qui est délimitée dans le temps. Enfin, Paul aborde l’idée de transition, expliquant que l’accompagnement est « lié à une circonstance […] un état des choses présent à un moment donné » et qu’ainsi, il est « temporaire, occasionnel »⁽²⁵⁾

Le cadre de santé qui accompagne un professionnel chemine à ses côtés vers un objectif défini dans le temps et lié à une situation spécifique. Cet objectif appartient au professionnel accompagné, le cadre de santé incarnant un soutien, un appui, dans l’atteinte de celui-ci. De plus, si la démarche d’accompagnement est initiée dans un cadre spécifique, défini au départ entre l’accompagnant et l’accompagné, elle pourra être à l’origine d’une évolution chez l’accompagné qui ira au-delà de l’objectif défini initialement⁽²⁶⁾.

Bibliographie

(1) Collière, M-F. (1998). Promouvoir la vie. De la pratique des femmes soignantes aux soins infirmiers (1^re éd). Masson.

(2) Charles, G. (1979). L’infirmière en France d’hier à aujourd’hui. Le Centurion.

(3) Catanas, M. (2007). Évolution socio-historique de la fonction cadre de santé. Cadre de santé.com. Consulté le 31 mars 2022.

(4) Perrasse, M. (2015). La fonction cadre, entre histoire et formation. Soins Cadres, 24 (95), 44‑8.

(5) De Singly, C. (2009). Rapport de la mission des cadres de santé. République française. p. 21. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_chantal_de_singly.pdf

(6) https://www.cnrtl.fr/definition/animation

(7) https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000026843750/

(8) Lenoir-Salfati, M., Dardel, A., Monnier, et al. (2012). Référentiel d’activités et de compétences des cadres. République française.

(9) Lenoir-Salfati, M., et al., ibid., p. 6.

(10) Lenoir-Salfati, M., et al., ibid., p. 16.

(11) Lenoir-Salfati, M., et al., ibid., p. 21.

(12) Lenoir-Salfati, M., et al., ibid., p. 23.

(13) Lenoir-Salfati, M., et al., ibid., p. 19.

(14) Rousseau, A., d’Autume, C. (2018). Transformer les conditions d’exercice des métiers dans la communauté hospitalière. Ministère des Solidarités et de la Santé.

(15) Belrhiti, Z., Chagar, H. (2013). Les facteurs de motivation des soignants. Gestions hospitalières ; 529 : 494.

(16) Cieutat, B., Tenzer, N. (2000). Fonctions publiques : Enjeux et stratégies pour le renouvellement. République française.

(17) Abderrahmane, O. (2012). La gestion des ressources humaines à l’hôpital. Gestions hospitalières. 518 : 418.

(18) Rousseau, A., d’Autume, C., ibid., p. 9.

(19) Rousseau, A., d’Autume, C., ibid., p. 15.

(20) Suissa, V., Henry, E., Cornibert, C., et al. (2021). Le soin aux professionnels de santé (SPS). Gestions hospitalières ; 602 : 14-6.

(21) Suissa, V., Henry, E., Cornibert, C., et al. ibid., p. 14

(22) Paul, M. (2004). L’accompagnement : Une posture professionnelle spécifique. L’Harmattan. p. 57.

(23) Couarraze, S. (2022). La simulation en santé. Qualité de vie au travail et changement. Dispositif pédagogique et prévention chez les professionnels de santé. L’Harmattan.

(24) Paul, M., ibid., p. 97.

(25) Paul, M., ibid., p 59.

(26) Couarraze S., Georgiakakis Styliani T. (2022). L’accompagnement du cadre, un levier pour l’implication des infirmières. Objectifs Soins & Management. 288 : pages.