Chef de service et cadre de santé, un binôme managérial à s’approprier

Dans un contexte de crise hospitalière se traduisant par une perte d’attractivité et de sens au travail⁽¹⁾, les irritants les plus caractéristiques du quotidien des soignants ont été identifiés comme étant « la lourdeur des procédures, le poids de l’absentéisme, la recherche de lits et de structures d’aval, (…) l’absence de réponses de la hiérarchie, (…) et les contraintes liées à la pression financière »⁽²⁾. Afin de limiter ces irritants, le rapport du Professeur Claris, mandaté par le ministre des Solidarités et de la Santé en 2019, envisage la gouvernance et la simplification du fonctionnement de l’hôpital. Parmi ses 56 recommandations, la recommandation 17, centrée sur les pratiques managériales, est au cœur de l’organisation interne. Elle préconise notamment que le binôme constitué par le chef de service et le cadre de santé soit renforcé par « un lien fonctionnel » favorisant « un binôme managérial équilibré et opérationnel »⁽²⁾. La visée est qu’en créant les conditions d’une implication des équipes médicale et soignante dans le projet de soins, les services de soins soient revalorisés et réinvestis. La prise de décision à l’hôpital serait dès lors au plus près des acteurs du soin afin d’être en phase avec la réalité de leur quotidien, pour leur propre bénéfice et celui des usagers.

Leadership partagé éthique managériale

Les écrits qui s’intéressent au travail en binôme montrent que sa dynamique collaborative est en lien avec la nature de la relation entre les deux protagonistes. Pour Hiou, Loiseau et Provost⁽³⁾, la performance du binôme chef de service - cadre de santé relève avant tout de la qualité relationnelle de leurs échanges et de leurs modes de communication. Selon ces auteurs, la recherche de consensus par une concertation régulière garantit l’adhésion de l’équipe aux projets poursuivis, en regard de la politique institutionnelle, des priorisations du pôle et du projet de service. Le binôme managérial a en effet un rôle interpersonnel au sens de Mintzberg⁽⁴⁾, symbole de pouvoirs hiérarchiques et décisionnels vis-à-vis de l’équipe, de leader et d’agent de liaison. La gestion d’un service de soins par le binôme chef de service – cadre de santé tend ainsi vers l’émergence d’un leadership partagé et distribué où deux groupes professionnels bénéficient d’une influence dynamique et interactive⁽⁵⁾. Alors que les missions du chef de service et du cadre de santé sont distinctes, la préoccupation de chacun d’entre eux est commune : la prise en charge efficiente et pertinente des patients, ce qui sous-tend aussi, pour Miremont et Valax⁽⁶⁾, l’intégration de l’éthique managériale au sein du binôme. En permettant d’allier l’attente de bientraitance de la part du patient et la recherche de la reconnaissance par les professionnels, l’éthique managériale atteste de la gestion performante des ressources humaines. Si l’étude de Miremont et Valax⁽⁶⁾ montre que les cadres de santé souhaitent faire vivre la valeur du care au sein de leur pratique managériale, cette valeur doit toutefois être reconnue et valorisée par le monde médical. Le care est en effet une valeur représentative des métiers paramédicaux dont sont issus les cadres de santé. L’impact de l’éthique managériale sur les conditions de travail et la performance individuelle et collective nécessite que chaque membre du binôme prenne conscience de celle-ci.

Méthodologie

Une enquête qualitative exploratoire, réalisée par des étudiants cadres de santé auprès de chefs de service et de cadres de santé, a permis tout d’abord de préciser leurs perceptions sur le binôme qu’ils constituent et de comprendre leurs besoins, leurs difficultés et leurs attentes vis-à-vis de ce binôme. À partir de ce constat, le but de cette étude était aussi que les étudiants cadres de santé qui apprennent le métier dégagent des leviers opérationnels favorisant un binôme fonctionnel, qu’ils pourraient transférer lors de leur futur exercice professionnel. Ils seraient ainsi en capacité de développer des habiletés binomiales dès leur prise de poste. L’apprentissage consiste en effet, selon Bourgeois et Chapelle⁽⁷⁾, en la transformation des représentations d’un sujet à propos d’une notion donnée, ou bien en l’acquisition d’une compétence spécifique.

Pour mieux comprendre la réalité et les préoccupations des acteurs du binôme, les étudiants cadres de santé ont mené des entretiens semi-directifs auprès de cinq chefs de services et cinq cadres de santé volontaires d’un même établissement de santé public membre d’un Groupement hospitalier de territoire (GHT). Afin d’établir une relation de confiance dans laquelle chacun se sente autorisé à parler, les entretiens ont eu lieu séparément à partir de la question inaugurale suivante : « Que pensez-vous du binôme chef de service – cadre de santé ? ».

Les verbatim recueillis, enregistrés avec l’accord des personnes interviewées, ont été retranscrits et traités selon une analyse de contenu thématique permettant l’inférence de connaissances⁽⁸⁾. Afin d’éviter des erreurs d’interprétation et de garantir par conséquent la fiabilité des résultats, les analyses ont été confrontées entre les étudiants cadres de santé.

Résultats

Deux thèmes ont émergé des entretiens : les facteurs clés de succès du binôme et les freins au binôme identifiés à la fois par les chefs de service et les cadres de santé.

Facteurs clés de succès

L’ensemble des membres du binôme verbalisent que la communication est au centre du fonctionnement des deux partenaires, ainsi que la collaboration (figure 1). Les cadres de santé précisent que la communication directe avec les chefs de service est possible par une relation de proximité. Celle-ci se caractérise par une écoute, de la part des chefs de service, des problématiques rencontrées, de leurs besoins ou des thèmes de travail suggérés par l’équipe soignante que les cadres de santé leur partagent. Ces derniers se sentent soutenus par eux vis-à-vis des décisions qu’ils leur soumettent et que les chefs de service valident après avoir donné leur avis. Si leur soutien est ressenti en interne dans le service, il l’est également au niveau institutionnel, ce qui donne davantage de pouvoir argumentaire aux cadres de santé dès lors qu’ils entreprennent des démarches qui concernent le pôle.

Les cadres de santé décrivent l’intérêt de la collaboration au sein du binôme, notamment par un travail dynamique favorisant une meilleure visibilité des objectifs et un langage commun. Leur cohésion leur paraît essentielle pour pouvoir impliquer les membres de l’équipe médicale et paramédicale. La coconstruction est d’ailleurs soulevée par quatre cadres sur cinq, ce qui est un atout exprimé par deux d’entre eux dans le management d’équipe et la gestion de projets. En plus d’un réel bénéfice en termes de réflexion collective sur l’organisation et les moyens mobilisés, comme pour la fermeture de lits, la coconstruction est vécue comme étant sécurisante pour l’équipe. Ainsi, tous les cadres de santé sont d’accord pour dire que le binôme a toute légitimité pour s’impliquer ensemble, que ce soit dans les projets, dans la participation aux réunions ou auprès de l’équipe.

Pour les chefs de service, la communication et la collaboration sont tout autant fondamentales que pour les cadres de santé. Elles sont déterminantes dans la vision et la dynamique de projets communs, tant au niveau médical que paramédical, en vue d’une prise en charge de qualité pour le patient. Cela passe, pour un chef de service, par la reconnaissance des missions de chacun, la recréation de liens, ainsi que par l’allocation de moyens telles la formation et la recherche lors de projets conjoints. En apportant plus de sens aux décisions prises, le binôme constitue ainsi pour eux un levier du management d’équipe.

Freins

L’ensemble des membres des binômes interviewés verbalisent comme frein majeur le périmètre d’actions et la fréquence de sollicitation, ce que déplorent les chefs de service (figure 2). La préoccupation des cadres de santé étant de ne pas déranger les chefs de service, les échanges entre eux sont davantage informels. Alors que la collaboration est effective, essentiellement lors de situations critiques et de gestion de l’urgence, elle n’est pas suffisante pour les différents membres des binômes.

Les chefs de service revendiquent une relation plus étroite avec le cadre de santé, notamment par l’instauration de rencontres une fois par semaine afin d’échanger non seulement sur les difficultés rencontrées mais aussi sur les éléments positifs. La reconnaissance et valorisation sont en effet importantes dans la dynamique d’implication des équipes. L’aspect gestionnaire de la fonction cadre de santé est identifié par les chefs de service comme une cause au manque de sollicitation. La charge de travail importante, en lien avec la gestion des effectifs au quotidien, est assumée au détriment de la place accordée à l’explicitation des préoccupations, des contraintes et des intentions de l’un et de l’autre. La prise en compte de cette explicitation est reconnue comme un facteur favorisant une meilleure compréhension et, en corollaire, une meilleure collaboration au sein du binôme.

Un regret partagé par un cadre de santé et un chef de service d’un même binôme est de n’être pas sollicité par le service RH lors du recrutement du personnel. Or, il apparaît essentiel pour ces personnes d’être décisionnaires dans le choix des collaborateurs. Elles évoquent comme argument la volonté d’une décision prise au plus près des besoins des acteurs du soin, ce que recommande d’ailleurs le rapport Claris.

Discussion

Ces résultats soulèvent différents enjeux managériaux qui sont interprétés en regard d’autres travaux.

Dualité coopérative ou communication intercompréhensive

Le binôme chef de service – cadre de santé est perçu par les acteurs interviewés en tant que dualité coopérative⁽⁹⁾ où chacun présente une expertise distincte de par son appartenance à un groupe professionnel spécifique. Ce résultat corrobore des écrits sur le binôme⁽⁵⁾. Si les entités médicale et paramédicale marquent une division du travail, elles sont néanmoins en interdépendance pour garantir la qualité et la sécurité des soins, comme en ont témoigné les personnes interviewées. Ces dernières montrent en effet une volonté de travailler ensemble avec un objectif commun, voire un soutien pour que les deux managers qu’ils constituent assurent collégialement le management d’équipe. La coopération nécessite pour cela une communication intercompréhensive⁽¹⁰⁾. Au travers notamment de projets et d’actions, l’intercompréhension facilite une solidarité des acteurs aux métiers et aux compétences distincts. Partageant des enjeux communs, ils affrontent ainsi ensemble les problèmes et événements, comme cela est verbalisé par les participants. Cette intercompréhension est, selon Zarifian⁽¹⁰⁾, le gage d’une coopération réussie à partir à la fois de la formulation conjointe de ce qui fait enjeu, de la formulation des accords et ententes – selon les critères de réalité, de sens et d’engagement personnel – et du repositionnement du rôle de chaque métier.

Des processus de décision pluriels

La décision prise au sein de cette dualité coopérative est questionnée en regard des résultats de l’étude. Pour Guyot⁽¹¹⁾, la décision découle d’un processus individuel de rationalité limitée selon la représentation que la personne se fait des possibilités, notamment en fonction des informations reçues, du but fixé et d’une analyse de l’environnement. Le processus conjoint de prise de décision partagée correspond quant à lui à la définition même de la collaboration⁽¹²⁾, cette dernière étant nommée par les membres des binômes interviewés. Ces décisions partagées concernent, chez les chefs de service et les cadres de santé, le projet et les activités du service, ainsi que la gestion des ressources humaines. Le processus collaboratif est dans ce cas interactif et constructif chez des individus autonomes et volontaires. La complémentarité des compétences des professionnels concernés leur permet en effet d’atteindre un objectif commun et des résultats dépassant ceux relevant de leur capacité individuelle. Alors que les participants à l’étude reconnaissent la collaboration comme utile en réponse aux besoins, la plupart d’entre eux souhaite qu’elle soit davantage développée. Il semblerait que la collaboration entre chef de service et cadre de santé demeure un idéal à atteindre, de par l’énergie et l’investissement qu’elle nécessite, comme le constatent les auteurs. Des actions motivées sont cependant décidées au sein d’interactions entre le chef de service, le cadre de santé et l’environnement. Ces actions révèlent parfois de relations d’influence, particulièrement lorsque certaines décisions de cadres de santé sont soumises à la décision du chef de service. En référence à Hendry⁽¹³⁾, la décision de s’en remettre au chef de service relève plutôt d’une pratique sociale stratégique. Par une communication intentionnelle, le discours stratégique du cadre de santé constitue le moyen par lequel ses choix sont discutés et les actions envisagées sont autorisées et reconnues. Des rapports de pouvoir⁽¹⁴⁾ organisent toutefois les relations entre les acteurs du binôme. En communiquant ses intentions au chef de service, le cadre de santé souhaite que le terme de son échange lui soit favorable par la possibilité octroyée d’atteindre son objectif. Il court néanmoins le risque que sa demande soit refusée. Chaque membre du binôme est en effet engagé dans une relation de pouvoir où chacun dispose d’une marge de liberté et d’un rapport de force.

Le développement du périmètre d’activité

Selon Besbes⁽¹⁵⁾, le périmètre d’activité d’une entité représente l’étendue de ses différentes activités à travers divers métiers. Ce périmètre peut s’élargir par une diversification générant une modification des compétences spécifiques, ou se rétrécir par un recentrage d’activité sur le cœur de métier. Le périmètre rétréci des membres des binômes interviewés a été relevé comme un frein à l’activité du binôme. Cela peut s’expliquer par les quatre mondes hospitaliers auxquels ils appartiennent et pour lesquels les processus de management sont distincts : le cure avec la communauté médicale, le care avec les soignants, le contrôle avec le gestionnaire et la communauté avec les administrateurs⁽¹⁶⁾. Si le décloisonnement des logiques professionnelles est en cours au niveau de l’organisation hospitalière et de sa gouvernance, tel que le mentionne entre autres le rapport Claris, les acteurs interviewés souhaitent eux-mêmes un élargissement de leur périmètre fonctionnel, notamment au niveau du recrutement du personnel. Cet élargissement suppose que soit pensé l’espace personnel et social de la communication ainsi que le type de rapport entre les individus. Selon Hall⁽¹⁷⁾, les comportements sont influencés d’une part par la territorialité, ce qui explique que la distance peut être un frein à la communication, comme certains participants à l’étude l’ont rapporté, et d’autre part, par les facteurs perceptifs et psycho-socio-culturels de chaque individu en relation avec ses missions et celles des autres. La reconnaissance de la culture et des compétences d’autrui peut donc améliorer la proximité des liens désirée entre le chef de service et le cadre de santé mais aussi avec les autres acteurs de l’organisation hospitalière. Ainsi, pour que les individus, avec leurs compétences et leurs besoins, s’autorisent à être reconnus comme des auteurs, ils doivent dépasser la domination que certains peuvent exercer sur eux⁽¹⁸⁾. L’objectif n’est pas un assujettissement ou une recherche de conformité mais, au contraire, une mise en mouvement, un accroissement et une création, ce que verbalisent certains chefs de service. En envisageant ensemble les éléments dans un champ d’interactions et de co-autorisations⁽¹⁹⁾, le chef de service et le cadre de santé sont en capacité d’agir ensemble sur un périmètre d’activité plus élargi pour coconstruire. La coconstruction témoignant d’une cohésion entre les deux acteurs, elle est, selon les cadres de santé, sécurisante pour les membres de l’équipe. Cette coconstruction concerne le management, ainsi que les domaines de la formation et de la recherche, comme le notifie un chef de service.

La légitimité

La légitimité revendiquée par les membres des binômes rejoint la définition de Suchman⁽²⁰⁾. « Ils énoncent en effet qu’ils souhaitent s’engager par des actions appropriées auprès de l’équipe », laquelle constitue un système socialement construit de normes, de valeurs et de croyances.

La verbalisation par les chefs de service et cadres de santé de leur légitimité au sein du binôme managérial atteste de leur volonté de construire un nouvel ordre social⁽²¹⁾. Par une compréhension partagée, le cadre de référence managérial qu’ils élaborent articule des cultures et des valeurs complémentaires. Si des stratégies d’alliance peuvent exister⁽²²⁾, il demeure que cette légitimité doit être acceptée et reconnue socialement. Afin d’y parvenir, les actions entreprises par le binôme doivent être congruentes aux valeurs institutionnelles et à celles des membres de l’équipe. Sans cette précaution, elle ne pourra perdurer. Du fait que plusieurs mondes culturels interagissent, pour Benet, Deville et Ventolini⁽²³⁾, des évaluations de la performance sociale peuvent être un moyen de légitimation. Leur intérêt est de rendre compte, d’une part, des liens entre le chef de service et le cadre de santé afin d’en favoriser la compréhension, et d’autre part, de l’engagement des membres de l’équipe médicale et paramédicale. Leur engagement dans le projet de soins impulsé par le management conjoint dépend de la représentation qu’ils en ont. La cohésion entre les acteurs du binôme, relevée par les cadres de santé, est donc un facteur déterminant. Ainsi, si les évaluations de la performance sociale peuvent mettre en évidence des ambiguïtés de rôle ou des conflits⁽²⁴⁾, la vigilance du binôme est alors de garder en vue les objectifs et les valeurs dans sa quête d’efficacité pour l’engagement dynamique des équipes médicale et soignante.

Conclusion

Si la principale limite de cette étude qualitative réside dans son faible échantillon, elle a constitué une opportunité pour des étudiants cadres de santé de construire des connaissances sur la réalité des binômes auxquels ils ont été confrontés et d’en déduire des perspectives professionnelles. Ils ont pu ainsi se projeter en regard des caractéristiques, mises en évidence, d’un binôme vivant chef de service - cadre de santé. Ils ont identifié que son leadership transformationnel, mobilisant à la fois un comportement stratégique et un comportement opérationnel ouvert, créatif et motivant à partir d’interactions intégrant la culture et les valeurs de chacun, participe à la fois à la qualité des soins et à la qualité de vie et des conditions de travail de l’équipe médicale et paramédicale. Les étudiants cadres de santé ont pris alors conscience que, avec leurs deux fonctions complémentaires, le chef de service et le cadre de santé impulsent une dynamique d’intelligence collective basée sur la confiance. Cette représentation obtenue à l’issue de la recherche exploratoire nécessite maintenant d’être opérationnalisée en pratique. Ces résultats présentent donc un intérêt pour la formation des cadres de santé. Ils offrent un axe de réflexion aux formateurs sur la transposition didactique⁽²⁵⁾ afin que le binôme chef de service - cadre de santé devienne un objet d’enseignement dont les conditions, les contraintes et difficultés soient prises en compte. L’enjeu en serait la professionnalisation par le développement des compétences binomiales avec l’intervention active des différents acteurs concernés en formation managériale. Les futurs cadres de santé seraient dès lors des co-auteurs performants de l’amélioration du système de santé.

• Cette recherche a fait l’objet d’une présentation par les étudiants cadres de santé de la promotion 2021-2022 de l’IFCS Croix-Rouge Compétence de Nice à la 5^e rencontre annuelle des cadres de santé paramédicaux, le 23 juin 2022 : Marie Béchard, Yoann Cadiou, Claire Carusso, Guillaume Espada, Doria Garoste, Lydia Lambert, Sarah L’Hostis, Anaïs Lifonti, Sylvine Mencio, Aurélie Pantalacci, Steeve Olivier.