Développer la pratique réflexive en psychiatrie

Au cours de leur activité, les professionnels de santé sont confrontés à des situations complexes de soins où ils engagent leurs valeurs, leurs conceptions, leur responsabilité, avec peu de possibilités de revisiter et/ou de (re)questionner leurs expériences vécues. En effet, l’accélération des rythmes de travail et les nombreuses tâches administratives afférentes au soin réduisent leur disponibilité et leurs capacités d’analyse des situations qu’ils rencontrent alors que l’évolution des besoins de santé et la confrontation aux situations complexes leur imposent d’adapter leurs pratiques. Les professionnels expriment un besoin grandissant de trouver du sens à leurs actions.

Pour répondre à ce besoin, la direction des soins a cherché à mettre en place un contexte favorable à la réflexivité en organisant ses conditions : espaces-temps dédiés, création d’un dispositif institutionnel d’analyse de pratiques professionnelles (APP) pour les filières paramédicale et socioéducative, basé sur une formation et des méthodes ayant prouvé leur efficacité. Il s’agit, dans ce contexte où nous constatons une accélération du « faire », d’explorer le « comment ». Celui-ci s’inscrit dans une politique de développement d’une organisation apprenante. Il fonctionne en système et vise, par la réflexivité, à développer les compétences professionnelles et à améliorer la qualité des soins et le « travailler ensemble » ; c’est un des axes de la qualité de vie au travail soutenant la motivation et l’engagement des professionnels.

Contexte

Au sein de l’Établissement public de santé mentale (EPSM) de l’agglomération lilloise, les séances de supervision sont organisées dans certains pôles, en réponse à des besoins spécifiques repérés dans les équipes. Elles sont demandées lors de la mise en lumière de difficultés particulières et sont animées par des intervenants extérieurs.

Les séances d’analyse de pratique en groupe viennent compléter ce dispositif, dans l’objectif de développer, par l’analyse des situations exposées, de nouveaux modes de pensée, d’apprendre ensemble de nouvelles compétences.

Notre ambition est d’accroître et enrichir une véritable dynamique réflexive institutionnelle : la création d’espaces-temps spécifiques et singuliers dans tous les secteurs où le rythme proposé permet l’analyse et la réflexion en dehors des cadences de travail actuelles.

Le projet, piloté par un cadre supérieur de santé en missions transversales, sollicite les ressources humaines de l’institution. Ainsi, 16 professionnels, issus des filières paramédicales et socioéducatives, se sont formés en 2020 aux fonctions d’animateur de groupe d’APP. Leur sélection a tenu compte de leur expertise professionnelle, de leur motivation et de leur appétence à s’inscrire dans des activités transversales, mais aussi d’une représentation équitable des secteurs et des pôles. L’engagement des participants dans le processus a été recherché.

Le groupe est donc constitué d’infirmiers, d’un assistant social, de cadres de santé et d'un cadre socio-éducatif.

Élaboration de la formation et certification 

La pédagogie mobilisée pour la formation des animateurs était basée sur une alternance théorie-pratique : repérage des concepts et théories en jeu dans les groupes APP, analyse des différentes méthodes d’animation possibles et choix de l’une d’elles selon les appétences des animateurs. Les exercices de simulation et débriefing ont facilité l’acquisition des savoir-faire de base nécessaires à la mise en œuvre, complétés par la réalisation de travaux intersessions : fiches de lecture, analyses de séances, etc.

Un temps important a été consacré à l’acquisition d’habiletés et à la construction d’une posture d’animateur, à l’intérieur du groupe, tout en gardant une position d’extériorité.  

Cette formation a permis aux participants de créer une belle dynamique de groupe, de s’approprier les différentes méthodologies, de s’entraîner et de coconstruire un dispositif d’analyse de pratique par les pairs, en binôme d’animateurs. Elle s’est conclue par l’obtention du certificat d’animateur en analyse de pratique.

Concepts ayant guidé la construction du dispositif

Pour Pierre Vermesch, l’analyse de pratique a « comme objectifs d’aider les professionnels à se perfectionner, à comprendre leurs ressources, à développer leur identité professionnelle. Leur point commun est donc d’utiliser la situation de travail comme point de départ de la réflexion du professionnel. »⁽¹⁾

Il s’agit de revisiter des situations où les acteurs sont impliqués ; une compréhension de ce qui se passe est élaborée et une coconstruction de sens produit du changement ; le sens se dessine grâce à l’articulation entre la théorie et une pratique singulière, c’est-à-dire entre la connaissance et l’action qui émerge du récit de la pratique étudiée. « L’analyse des pratiques est le lieu de production constante de solutions nouvelles à des problèmes nouveaux et un lieu de développement des compétences professionnelles »⁽²⁾. Elle fait donc référence à plusieurs théories.

Le dispositif de formation, proposé par l’organisme retenu, a permis d’aborder trois courants :

- l’approche comportementaliste et cognitive, se centrant plus particulièrement sur un problème et sa résolution. Le comportement dans la situation est analysé afin de permettre un éventuel changement dans les situations à venir. Cette approche ne s’intéresse pas au psychisme du sujet ;

- l’approche par l’analyse (psychanalyse). Dans ce cas, c’est la réalité psychique du sujet qui est prise en compte. La relation entre les membres du groupe au cours de la séance est primordiale, de manière à permettre la réflexion sur soi et ses propres mécanismes d’action ;

- l’approche systémique, davantage centrée sur les interactions sociales du groupe. Elle part du postulat que celles-ci favorisent le développement. Les participants coconstruisent l’analyse de la pratique décrite.

En référence à ses approches, nous avons consacré la deuxième partie de la formation à l’expérimentation de trois méthodes différentes :

- le récit narratif. La personne est invitée à faire le récit d’un ou plusieurs événements de sa vie professionnelle, à raconter son histoire d’un point de vue professionnel, personnel et social, de manière libre. Les intervenants posent des questions pour compléter ou clarifier certains aspects, puis narrateur et intervenants effectuent un travail d’élucidation. Dans cette méthode, les intentions sont la recherche de sens, la construction narrative et la subjectivation ;

- la méthode Gease (Groupes d’entraînement à l’analyse de situations éducatives), qui vise l’accès à plusieurs niveaux d’analyse (pédagogique, didactique, institutionnel…). Elle se décline en six phases : exposé, clarification, hypothèses, conceptualisation, axes d’amélioration, synthèse et transfert ;

- la méthode Idea (Identifier, Décrire, Expliquer, Analyser une situation), développée par Louise Lafortune⁽³⁾, s’inscrit dans le courant de la psychologie positive. Elle invite à questionner et analyser les éléments positifs d’une situation complexe et à identifier les savoirs mobilisés en situation.

Vécu de la formation d’animateur 

En partant de leurs expériences ou de leur parcours de formation initiale, les professionnels du groupe se sont approprié les différentes approches et méthodes de l’analyse de pratique. Les niveaux hiérarchiques des membres du groupe se sont progressivement effacés au profit de la construction de leur posture d’animateur, portée par une dynamique de groupe soutenant. L’enthousiasme et la bienveillance ont favorisé le partage lors des exercices de simulation.

La fluidité des échanges avec les intervenants et l’entraide entre les participants ont permis à chacun d’acquérir de la confiance dans sa capacité à animer un groupe d’APP.

La construction pédagogique de cette formation, autour de l’alternance de théorie (enseignement magistral toujours agrémenté de vignettes ou d’exemples concrets), de recherche (par le biais de lectures sur les courants d’analyse, et de travaux écrits) et de pratique (avec des jeux de rôles et des mises en pratique durant la formation), a favorisé l’apprentissage des futurs animateurs à partir d’un socle commun de savoirs. Nous avons testé les différents outils d’accompagnement réflexif de manière à choisir la méthode qui nous convenait le mieux.

La mise en pratique auprès de professionnels salariés de l’EPSM (sous forme de groupe test) avant la fin de la formation a permis d’évaluer les premières expériences, de réajuster les interventions et de consolider la mise en œuvre du projet au sein de l’établissement.

Le partage d’expériences entre animateurs, accompagné par les formateurs de l’organisme, a permis de s’enrichir mutuellement, de faire sens en commun, de construire et d’harmoniser la future posture d’animateur en analyse de pratique.

L’obtention du certificat d’animateur a donné aux membres du groupe une légitimité d’action au sein de l’institution et de ses partenaires.

Mise en œuvre du dispositif

Les groupes d’APP se composent de 5 à 12 personnes, brassant les métiers issus des filières paramédicales et socio-éducatives qui proviennent des différents pôles d’activité de soins : les secteurs lillois, roubaisiens, la pédopsychiatrie, la psychiatrie de l’adolescent et de l’adulte couvrant des structures intrahospitalières et celles ouvertes sur la cité.

L’interdisciplinarité des groupes permet à chacun de découvrir les réalités des métiers du soin et socioéducatifs, au cours de situations similaires et transposables, dans les parcours de soins des patients.

Il a été essentiel d’élaborer, au préalable, une charte de fonctionnement commune afin de mettre en place un climat de confiance et de bienveillance dans les séances, où le non-jugement et la confidentialité sont des préalables aux échanges. L’animation en binôme fondée sur la complémentarité a renforcé l’attention portée aux participants, par un double regard sur ce qui se joue au sein d’un groupe. Elle favorise aussi, chez les animateurs, l’analyse de leur propre pratique lors du debriefing qu’ils feront de la séance.

Un engagement des participants pour 3 séances minimum a été demandé, pour développer une dynamique de groupe dans la durée et permettre à chacun d’exposer une situation vécue et de l’analyser en toute sécurité.

Une communication large concernant ce dispositif a eu lieu dans les différentes réunions d’encadrement et d’instances, et sur le site de l’établissement.

Déroulement des séances 

Animer une séance d’APP est un travail difficile, passionnant, complexe, qui confronte à sa propre vulnérabilité et à celle de l’autre engagé au cœur de la pratique.  

L’animateur doit donc comprendre et éclairer ce qui se joue, se noue, se cristallise dans la relation à l’autre, l’autre comme patient, collègue ou institution. C’est pour lui une façon de prendre soin à une autre place que celle qu’il occupe habituellement. Il s’agit de créer un espace d’échange et de parole dans le cadre bienveillant constitué des règles de vie en groupe qui ont été validées par l’ensemble des membres. Ce climat positif protège des jugements hâtifs et la méthode d’animation choisie renforce la posture des membres dans l’analyse et la réflexion sur le sujet évoqué. Le « pourquoi » est remplacé par le « comment ».

Une animation en binôme permet une plus grande disponibilité du narrateur à l’écoute des réactions des participants ; elle est sécurisante dans une pratique qui débute.

En tant qu’animateur, c’est un réel plaisir de découvrir un nouveau groupe, de le voir naître, se former et se transformer au gré des réflexions, des constructions, des questions et des doutes. Le sens des actions est mis en évidence et les ressources internes de chacun sont constamment valorisées.

Conclusion   

À la suite des premières sessions, les participants ont partagé une évaluation très positive de leur vécu en séance, enthousiastes et prêts à prolonger cette expérience. L’interdisciplinarité et les différents secteurs représentés ont permis un brassage très apprécié et favorisé le décloisonnement. Toutefois, la crise sanitaire liée au Covid-19 a ralenti la mise en place du dispositif et il demeure quelques réticences à s’inscrire aux séances, liées le plus souvent à une méconnaissance des bienfaits de l’analyse de pratique sur la qualité de vie au travail et la qualité des soins psychiques.  Communiquer et expliquer toujours plus les objectifs de ce projet pour favoriser son développement, reste nécessaire. L’ambition est d’intégrer la démarche réflexive aux différents niveaux de la filière par une analyse des pratiques managériales, pour les cadres de santé qui travaillent plus particulièrement leur posture et les conditions de la prise de décision.

Le dispositif s’est élargi aux Faisant Fonction de Cadre de Santé (FFCS) de l’établissement et du groupe hospitalier de territoire. Une fois par mois, ils partagent l’analyse de leurs premières expériences managériales à partir de situations vécues comme : le positionnement du FFCS dans une équipe autonome, lors des astreintes, la prise de décision dans une situation inédite… Ils portent, ensemble, un regard critique et distancié sur leur prise de fonction. Les échanges et la réflexion participent à leur transformation identitaire, de la posture soignante à la posture managériale.

Les groupes d’APP pour les étudiants paramédicaux accueillis en stage dans nos structures ont été pérennisés et renforcés.

D’autres pistes sont à l’étude, comme des séances thématiques reprenant des problématiques de travail récurrentes comme l’urgence, le risque suicidaire, la responsabilité…

L’étude d’impacts de ce dispositif est évaluée au terme des sessions, à l’oral et à distance, par un questionnaire de satisfaction proposé aux participants. Elle doit comprendre, aussi, la mesure du développement de la capacité d’auto-évaluation des professionnels, notamment au cours des entretiens professionnels annuels avec l’encadrement.

Les groupes d’APP représentent aujourd’hui, dans l’établissement, un axe essentiel du dispositif d’organisation apprenante développé depuis 2018, qui « porte ses efforts à la qualité du raisonnement des individus, sur leurs visions partagées, sur leur aptitude à la réflexion, à l’apprentissage en équipe, et à la compréhension des problèmes complexes de la vie des affaires »⁽⁴⁾. Une posture bienveillante et distanciée et une pratique réflexive assidue permettront le développement d’un habitus collectif dans la réflexion sur la pratique et constitueront un atout indéniable pour la professionnalisation des soignants.