Envisager la santé sous l’angle des parcours en formation infirmière

Depuis plusieurs années, le vieillissement de la population, l’augmentation des maladies chroniques et des comportements à risque pour la santé imposent de repenser le système de santé en facilitant l’implication du citoyen. En 2018, de nouvelles stratégies nationales de santé transmettent des orientations afin de l’adapter aux évolutions de la population et à une répartition inégale de l’offre de soins. Ces nouvelles dispositions nationales identifient la formation des futurs professionnels de santé comme l’un des leviers de cette transformation. Dès la formation initiale, développer des compétences en promotion de la santé, apprendre à travailler en interprofessionnalité de façon coordonnée et adopter une approche de la santé par parcours (encadré 1) permet aux professionnels débutants de s’inscrire au sein d’un système de santé en pleine évolution.

En Bourgogne-Franche-Comté (BFC), depuis 2020, l’agence régionale de santé (ARS) préconise d’intégrer cette nouvelle approche de la santé en formation initiale infirmière.

Pour cela, des réunions d’information à destination des cadres de santé des instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) de la région sont organisées.

À L’Institut de formation de professions de santé (IFPS) de Besançon, la volonté de développer une culture et une posture en lien avec une approche de la santé par parcours, se concrétise au travers d’un dispositif progressif d’apprentissages théoriques et cliniques sur les 6 semestres de la formation en soins infirmiers.

Naissance du dispositif « Approche parcours »

En mars 2022, nous constituons un groupe de travail, composé de quatre cadres de santé formateurs, pour repenser l’ingénierie pédagogique et intégrer les parcours santé et les éléments de e-santé¹ (figure 1) dans le cursus de formation des étudiants en soins infirmiers (ESI). La motivation de chacun des membres et les compétences individuelles complémentaires favorisent l’émulation et la formalisation du projet.

Dans un premier temps, nous devons nous approprier la sémantique spécifique, puis nous réalisons un important travail de maillage entre les unités d’enseignement (UE) définies par le référentiel de formation et les notions liées à l’approche de la santé par parcours. Les parcours prioritaires dans le Projet régional de santé de BFC sont ainsi intégrés progressivement dans les différentes UE.

Enfin, nous construisons, pour chaque semestre de formation, des objectifs institutionnels théoriques et cliniques. Ceux-ci permettent de guider l’intégration de ces nouvelles notions dans les enseignements à l’institut et de favoriser le développement progressif des compétences dans l’apprentissage clinique.

En parallèle, afin de sensibiliser les étudiants en fin de cursus de formation, nous proposons une UE optionnelle (UEO) dédiée à l’approche de la santé par parcours et aux pratiques en e-santé aux étudiants infirmiers de troisième année. D’une durée de 24,5 heures, cette UEO est ouverte à 10 étudiants.

Par de nombreuses rencontres, ces étudiants s’ouvrent à de nouvelles pratiques et à une manière plus large d’envisager les soins. Ils explorent les moyens de communication sécurisée en santé et réfléchissent à la coordination des acteurs de la santé sur un territoire avec une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

Ils participent également à un débat éthique sur la thématique de la télésanté (encadré 2) qui réunit les étudiants, des professionnels de différents secteurs de la santé, un philosophe et des représentants des usagers. Ce temps d’échanges favorise l’émergence et l’argumentation des points de vue autour de trois thématiques principales : la relation soignant-soigné, l’accessibilité pour tous, la sécurité des informations transmises.

Toujours dans le cadre de l’UEO, les étudiants découvrent les outils utilisés en télésanté au travers de différents retours d’expériences de professionnels exerçant en secteur libéral et en institution. Ils expérimentent certains de ces outils lors d’une séance de simulation en santé, articulée autour de trois scénarii. Le contenu des scénarii aborde successivement le rôle infirmier dans l’information d’un résident sur la téléconsultation, le télésuivi infirmier d’un patient contaminé par la Covid et l’accompagnement d’un résident au cours d’une téléconsultation.

Communication au sein de l’institut

Pour faire vivre le projet, nous menons une campagne d’information auprès de l’ensemble des cadres de santé formateurs de la filière infirmière afin de promouvoir une dynamique collective.

En effet, le déploiement de ces éléments en formation infirmière est un véritable changement qui nécessite la formation et l’implication de l’ensemble de l’équipe pédagogique. Chaque formateur réinterroge ses enseignements pour les orienter vers le parcours de santé des usagers et non plus seulement vers le parcours de soins.

Pour faciliter l’adhésion de chacun au projet, nous créons des supports d’information à disposition des cadres de santé formateurs.

Ainsi, un livret « Formateurs » propose un rappel théorique sur les différentes notions des parcours santé et de e-santé, ainsi qu’un guide concernant l’ingénierie de formation par paliers d’apprentissage. Nous élaborons également des livrets de synthèse pour chaque parcours prioritaire en BFC dans lesquels nous reprenons les points de rupture identifiés dans le parcours des usagers, les objectifs et les orientations proposés au sein du projet régional de santé BFC.

La dimension théorique

Au niveau des enseignements, l’application du dispositif est progressive.

Ainsi, afin de développer une culture des parcours de santé dès l’entrée en formation, les étudiants sont sensibilisés aux parcours individualisés (vie-santé-soins) avec les notions de déterminants de santé qui sont intégrées au recueil de données dès le semestre 1. L’approche de la santé par parcours, la e-santé et les parcours standardisés prioritaires en BFC sont ensuite définis par des cours magistraux et intégrés dans les différentes situations cliniques étudiées.

En deuxième année, les dispositifs d’appui à la coordination (DAC)², les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)³ et les cercles de soins sont présentés puis matérialisés dans les situations cliniques exploitées. Des processus de ces semestres (UE 2.8.S3 : Processus obstructifs et 2.7.S4 : Défaillances organiques et processus dégénératifs) et les unités intégratives permettent la compréhension et l’assimilation des parcours standardisés prioritaires en BFC.

En troisième année, les UE 2.6.S5 (Processus psychopathologiques) et 2.9.S5 (Processus tumoraux) poursuivent l’illustration d’autres parcours standardisés prioritaires de la région. L’UE 3.3 S5 (Rôles infirmiers, organisation du travail et interprofessionnalité) met l’accent sur la coordination et le développement de la e-santé. Le groupement régional d’appui au développement de la e-santé (GRADeS) sensibilise les étudiants à la communication sécurisée en santé, présente les différentes plateformes d’échanges et de partages d’information en santé et réalise une démonstration de différents outils connectés.

Par ailleurs, depuis plusieurs années, les étudiants infirmiers de l’IFPS bénéficient de séances de simulation en santé lors de chaque semestre de formation. Les pratiques en télésanté sont désormais intégrées de manière progressive dans les scénarii de simulation, ce qui permet une initiation aux spécificités du rôle infirmier en télésanté. Dès le semestre 3, dans la continuité de l’évolution de la prise en charge d’un patient atteint d’un accident vasculaire cérébral (AVC), les étudiants réalisent le télésuivi infirmier à distance de l’épisode aigu. Puis, au semestre 5, au travers d’un scénario de téléconsultation médicale, ils s’initient aux soins infirmiers en lien avec cette pratique. Ces séances offrent aux étudiants un espace d’expérimentation et d’échanges autour de pratiques encore peu rencontrées en stage et qui sont en plein essor. Les temps de débriefing permettent d’aborder l’aspect technique et sécuritaire des moyens de communication, la relation avec l’usager, la communication et la collaboration entre professionnels, les intérêts de ces pratiques et les limites à prendre en compte.

L’objectif d’une intégration continue des éléments de l’approche de la santé par parcours et de la e-santé, est de développer progressivement chez l’apprenant, des automatismes de pensée et d’actions élargis aux « Parcours santé ». Ainsi, pour chaque semestre de la formation, sont identifiés des objectifs pédagogiques en lien avec les différentes UE. Les cours magistraux, les travaux dirigés, les situations cliniques et les séances de simulation se trouvent enrichis par ces notions nouvelles.

L’aspect clinique

La formation infirmière étant basée sur l’alternance intégrative, il est indispensable de travailler la thématique des parcours santé et de la e-santé également en partenariat avec les terrains de stage.

Pour communiquer sur le dispositif mis en place à l’IFPS, nous avons créé un livret d’information à destination des tuteurs de stage afin qu’ils puissent faire le lien avec les enseignements reçus par les étudiants. Celui-ci détaille les enseignements théoriques dispensés, la progression de la formation et des attendus concernant la démarche clinique, les parcours santé et la e-santé.

De plus, chaque formateur référent de stage informe les professionnels sur l’évolution en formation et recense les pratiques et outils de santé numérique déployés dans les différentes structures. Cet inventaire permet d’accompagner l’étudiant dans l’écriture de ses objectifs de stage en identifiant les pratiques et outils à découvrir.

Ces temps d’échanges entre professionnels sont pour chacun source de réflexion et de questionnement sur la manière d’envisager la santé en décloisonnant les pratiques, en coordonnant les soins et en favorisant l’implication des usagers sur le territoire.

Parallèlement, des objectifs de stages institutionnels spécifiques orientent l’étudiant dans le développement d’une culture et d’une posture favorisant une approche de soins par parcours.

Ainsi en début de formation, l’apprenant est formé à intégrer dans les projets de soins, les déterminants de santé du patient (facteurs protecteurs et facteurs de risques), le cercle de soins et les parcours de vie, santé, soins. Au cours de la deuxième année, il peut faire des liens entre les motifs de prise en soins et les parcours standardisés prioritaires en BFC. Il identifie la mise en œuvre de la coordination des parcours et les points de rupture concernant le parcours santé du patient. En fonction des lieux de stage, il découvre les outils de partage d’informations disponibles (plateformes d’échanges, espaces de messageries sécurisées de santé, logiciels…).

À l’issue de sa formation, l’étudiant doit savoir utiliser les dispositifs de télésanté et coordonner les soins du patient à domicile ou en institution avec les différents professionnels.

Enfin, des stages axés sur la santé publique sont proposés aux ESI dès le semestre 4 afin d’approfondir la démarche de responsabilité populationnelle initiée lors du service sanitaire des étudiants en santé (SSES) et de repérer les différents acteurs de la coordination. Ces stages sont réalisés en cabinet infirmier libéral avec un parcours stage de 10 jours permettant de découvrir le DAC BFC et une CPTS.

Bilan et perspectives

Après six mois de déploiement du dispositif, nous pouvons réaliser un premier bilan de celui-ci.

À l’institut, la dynamique de notre groupe de travail permet de faire le lien avec les préconisations de l’ARS et d’être moteur pour l’évolution des pratiques des cadres de santé formateurs. Pour ceux-ci, les données parfois abstraites et les termes nouveaux nécessitent un temps d’appropriation. En effet, chaque formateur doit repenser ses enseignements dans une logique de parcours et de prise en charge globale de la santé. L’implication et l’engagement durable de l’équipe sont indispensables au déploiement et la pérennisation de ce dispositif.

La création et l’animation de l’UEO nous a permis d’approfondir nos connaissances, d’accroître notre réseau professionnel et d’expérimenter le matériel disponible au centre de simulation de l’université. 

Concernant les scénarii de simulation en santé sur le thème de la télésanté, même si le recul n’est pas suffisant pour en réaliser un bilan exhaustif, ceux-ci semblent être source d’intérêt pour les étudiants et les formateurs. Cela leur montre également la nécessité d’une préparation à la téléconsultation pour le professionnel comme pour le patient. Une dynamique positive est ainsi observée dans les groupes d’étudiants qui font le lien avec leurs expériences cliniques. En effet, depuis mars 2020, la crise sanitaire obligeant les secteurs de soins à exploiter les outils de télémédecine, les ESI découvrent et expérimentent ces nouvelles pratiques au cours de leurs stages. 

À court terme, l’objectif est de multiplier les liens avec les professionnels du terrain. Le livret d’information est en cours de diffusion et un plan de communication est élaboré pour favoriser l’information et l’alternance intégrative sur la thématique des parcours santé.

L’expérimentation des stages à orientation santé publique sera également renforcée en lien avec l’ouverture de différentes CPTS sur le territoire.

Aujourd’hui, même si l’impact de ce dispositif sur les pratiques professionnelles est difficilement mesurable, les ESI et les cadres de santé formateurs développent des réflexes appropriés à l’approche de la santé par parcours.

Conclusion

Dans une société en profondes mutations, le domaine de la santé doit s’adapter en repensant notamment la manière d’appréhender l’offre de soins. Parmi les différents leviers identifiés, le numérique constitue une solution incontournable afin de fluidifier les parcours de santé des usagers.

L’arrêté ministériel du 10 novembre 2022, relatif à la formation socle au numérique en santé des étudiants en santé, vient préciser l’obligation d’acquisition des compétences socles au numérique avec une entrée en vigueur prévue dès la rentrée universitaire 2024. Cinq domaines de connaissances et de compétences sont identifiés : les données de santé, la cybersécurité en santé, la communication en santé, les outils numériques en santé et la télésanté.

Si une grande souplesse est laissée en termes de recommandations pédagogiques dans les différents cursus de formation, cet arrêté pose le cadre législatif du projet initié à l’IFPS de Besançon et conforte l’intention de développement des compétences numériques pour l’ensemble des étudiants. La communication sur ce dispositif est à poursuivre et à amplifier tant dans les services de soins qu’au sein des instituts de formation paramédicaux.

En BFC, l’ARS a pour objectif de développer cette approche sur l’ensemble des instituts de la région. Des réunions avec les formateurs des différents Ifsi sont ainsi programmées et permettront de déployer le dispositif.

Comme tout changement, cela nécessite du temps de compréhension et d’assimilation afin d’intégrer cette culture aux pratiques professionnelles et, in fine, impacter la santé des usagers. Ce changement de paradigme est une (r)évolution en formation infirmière : il s’agit d’un défi collectif à relever dans cette nouvelle ère du secteur de la santé.

• Notes

• 1. Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la e-santé se définit comme « les services du numérique au service du bien-être de la personne » ou « l’utilisation des outils de production, de transmission, de gestion et de partage d’informations numérisées au bénéfice des pratiques tant médicales que médico-sociales ».

• 2. Le dispositif d’appui à la coordination (DAC) est une solution concrète soutenue par l’ARS pour fluidifier les parcours de santé complexes et organiser les prises en charge dans les territoires.

• 3. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) regroupent les professionnels d’un même territoire qui souhaitent s’organiser – à leur initiative – autour d’un projet de santé pour répondre à des problématiques communes. Les CPTS sont conçues pour aider les professionnels de santé à mieux structurer leurs relations et mieux se coordonner. Le bénéfice attendu est aussi une plus grande fluidité des parcours de santé pour le patient.