Quand le care est compétence

L’apprentissage de la dimension éthique du dans les instituts de formations paramédicales

La pandémie de Covid-19 a révélé l’importance du care dans notre société et l’étendue des activités qui le caractérisent. Les confinements successifs ont mis en évidence les activités de care qui existent bien au-delà de la sphère privée et se déploient dans tout l’environnement social. Dans les instituts de formation paramédicale et sociale, ce concept est normalement omniprésent car constitutif de la pratique soignante.

En tant que formatrice, nous avons évalué et observé des soins réalisés par des élèves aides-soignants lors de stages. Parfois, lors de ces observations, nous avons constaté que la sollicitude de l’élève n’était pas toujours adaptée aux besoins du bénéficiaire. Nous avons pris conscience que le care ne repose pas seulement sur le seul désir de vouloir bien faire de l’élève, mais qu’il nécessite un réel apprentissage. Depuis ce constat, nous nous interrogeons sur les moyens et les méthodes d’accompagnement qui pourraient favoriser l’apprentissage du travail de care chez les élèves que nous accompagnons. Comment encourager l’adéquation de la sollicitude du futur soignant à la singularité du besoin (exprimé ou non) de la personne soignée ? Quels leviers utiliser pour favoriser l’émergence d’un questionnement, chez le futur soignant, sur la place qu’il accorde à l’autre, le receveur du soin ?

Le concept de

Le care, souvent associé au prendre soin, est issu du verbe anglais to care. Il s’agit d’un terme polysémique, qui peut se traduire en français par « souci de » (to care about), de sollicitude (to care for), de prendre soin (to take care of). Il apparaît à la fois comme une disposition et une activité.

Introduite dans les années 1980 par Carol Gilligan dans son ouvrage Une voie différente⁽¹⁾, l’éthique du care se définit comme « une voie » ou « une perspective » morale spécifiquement féminine dont la visée est de répondre aux besoins d’autrui singuliers, en référence à un contexte particulier. En 1993, soit une dizaine d’années plus tard, Joan Tronto⁽²⁾ élargit la perspective de la théorie du care proposée par Gilligan. Elle le définit comme activité ou processus qui « comprend tout ce que nous faisons pour maintenir, perpétuer et réparer notre monde, de sorte que nous puissions y vivre aussi bien que possible »⁽²⁾.

Ainsi, si les travaux de Gilligan ont permis l’émergence d’une réelle réflexion autour du care et de sa place dans la société, l’approche de Tronto le resitue à juste titre dans la sphère publique et politique afin d’en élargir considérablement la portée.

Le comme travail

La perspective de Tronto permet d’appréhender le care à la fois comme éthique ou disposition mais aussi comme travail. Il est alors constitué d’activités de soin concrètes, sous-tendues par la sollicitude : éthique ou disposition représentée par une attention tournée vers la singularité de l’autre afin de répondre à ses besoins particuliers. Cette perspective du care a été reprise notamment par Pascale Molinier⁽³⁾ qui, en introduction de son ouvrage Le travail du care, indique que « L’originalité du care, comme théorie et comme pratique, est de lier étroitement travail et éthique » et d’ajouter : « Il s’agit de comprendre le care comme travail et de questionner le travail à partir du care ».

Le métier d’aide-soignant s’inscrivant largement dans le travail de care, notre objectif en tant que formatrice repose donc tout autant sur l’apprentissage des pratiques de soins que sur les dispositions morales à mobiliser chez les élèves afin de transformer le désir de vouloir bien faire en réelle compétence sous-tendue par la sollicitude. Il s’agit d’accompagner les apprenants à déployer leur capacité éthique en vue d’adapter leur sollicitude ou « spontanéité bienveillante »⁽⁴⁾ aux besoins singuliers des personnes soignées.

Quatre dispositions morales

Cette visée éthique s’inscrit dans les quatre temps ou moments qui composent les activités du care tels que définis par Tronto, à chacun desquels correspond une disposition morale : l’attention, la responsabilité, la compétence et la capacité de réponse⁽⁵⁾.

La première phase correspond au « caring about » ou « se soucier de ». Elle représente l’attention, moment où le sujet moral identifie la présence d’un besoin à satisfaire chez autrui et évalue la possibilité d’y répondre.

La deuxième phase correspond au « taking care of » ou « prendre en charge ». Le pourvoyeur de care décide d’assumer la responsabilité du care, de répondre au besoin identifié afin de déterminer la façon de procéder.

La troisième phase est le « care giving », moment du « prendre soin ». Cette étape est l’activité même de care, celle où le soin est réalisé. Elle engage la compétence de celui qui la réalise. La compétence relève donc des aptitudes morales.

La quatrième phase est celle du « care receiving » ou « réception du care » qui permet de vérifier si le besoin a bien été identifié, et si le soin dispensé est en adéquation avec ce besoin. Elle correspond à la capacité de réponse « qui suggère une manière de comprendre les besoins des autres différente de celle qui consiste à se figurer à leur place »⁽⁶⁾.

Ces quatre phases, associées aux quatre éléments moraux, lorsqu’elles sont présentes, correspondent pour Tronto à un , c’est-à-dire bien réalisé. Le concept de compétence représente l’un des attributs nécessaires à la réalisation d’une activité de soin bien effectuée. Être compétent signifie traduire en action le désir de bien faire, et s’assurer que le soin répond bien au besoin du patient, non à l’idée que nous nous faisons de ce qui pourrait être bien pour lui. Ainsi, la notion de compétence comme disposition morale (en référence à la troisième phase de Tronto) est indispensable au « bon » travail de et s’acquiert avec le temps, avec l’habitude, comme le soulignait déjà Aristote au sujet des vertus morales : . C’est en s’essayant, en se confrontant à la pratique, que le soignant en formation apprend à conjuguer sa sollicitude au besoin d’autrui en ayant la volonté de fournir un soin en parfaite adéquation avec le besoin de la personne soignée.

Ainsi, le processus de réalisation des activités de care met en évidence la nécessité d’accompagner les apprenants à la réflexivité car c’est entre autres dans l’analyse de l’après-coup que la capacité éthique peut s’exercer, qu’elle a la possibilité de se révéler. Proposer aux élèves d’exercer leur réflexivité, à travers des analyses de pratiques individuelles ou collectives, c’est leur permettre de prendre conscience de leur propre subjectivité, de leur capacité à agir avec sollicitude et donc avec compétence.

Nous considérons que la première étape dans cet apprentissage de la réflexivité pour les élèves aides-soignants passe tout d’abord par la connaissance de soi : le « Connais-toi toi-même ». Cette prise en considération nous paraît essentielle puisque la formation aide-soignante est assujettie aux relations qu’elle suppose avec les personnes soignées et que la connaissance de soi correspond, dans la pensée socratique, à l’examen de soi comme démarche de transformation de soi dans la perspective de prendre soin d’autrui.

L’examen de soi fait référence au « Connais-toi toi-même » de Platon⁽⁸⁾ dans Le Premier Alcibiade, où il met en scène un dialogue entre Socrate et son jeune disciple Alcibiade, qui soumet à celui-ci son souhait de diriger la cité. Socrate lui démontre alors l’importance d’avoir conscience de soi, de ce que l’on sait et de ce qu’on ignore, afin de pouvoir prendre soin de soi (sous-entendu : de son âme) dans le but de se transformer, de devenir meilleur. Ainsi, prendre soin de soi n’est pas tant prendre soin de son corps que de son âme, car le corps est subordonné à l’âme et que se soucier de soi ne peut se faire qu’en rapport à l’autre ; c’est à travers le regard de l’autre que l’on prend conscience de soi-même. Et c’est à travers l’âme d’autrui que l’on peut identifier les biens à rechercher et à atteindre. Socrate utilise ici la métaphore de la pupille qui, tel un miroir, me renvoie le reflet des yeux d’autrui, donc celui de son âme, dans laquelle je peux apercevoir les vertus à cultiver⁽⁹⁾. L’examen socratique encourage la délibération, en référence à Aristote, comme condition nécessaire à la réalisation d’une action bonne, vertueuse. Elle invite à se pencher sur les moyens nécessaires pour atteindre la fin souhaitée. La délibération induit la recherche du moyen le plus souhaitable, et prend en compte les notions de manière et de temps⁽⁹⁾.

Il est à noter que le référentiel¹ de formation aide-soignant de 2021 encourage davantage cette posture réflexive à travers la rédaction d’analyses de situations professionnelles mais aussi d’une situation de soins relationnelle⁽¹⁰⁾. Le passage par l’écriture, avec la consigne de relater les faits sans jugement ni interprétation, amène l’apprenant à revenir sur la situation de manière factuelle et objective. À travers la narrativité, il « se raconte » en utilisant le pronom « je » et prend alors conscience de sa propre subjectivité et capacité d’action. Ce premier temps représenté par la rédaction de la situation resitue celle-ci telle qu’elle s’est déroulée afin, dans un second temps, de questionner sa pratique. Le récit aide l’apprenant à prendre conscience de lui-même, de sa propre subjectivité, mais aussi du fait qu’il est capable de prises d’initiatives et d’actions intentionnelles. Ce passage par la narration encourage le retour sur soi et la capacité d’action ; comme le souligne Paul Ricœur : « Raconter, c’est déployer un espace imaginaire pour des expériences de pensées où le jugement moral s’exerce sur un mode hypothétique »⁽¹¹⁾. Et c’est effectivement dans l’analyse de l’après-coup que la capacité éthique peut s’exercer et qu’elle a la possibilité de se révéler.

L’analyse de la situation, qui intervient dans un second temps, a donc toute son importance. Elle permet de questionner, d’explorer la situation. Cette partie fait référence à la notion d’estime de soi de Ricœur. C’est à travers la réflexivité, c’est-à-dire le retour sur soi, sur l’évaluation de ses actions, que l’apprenant prend conscience de sa capacité d’agir de manière délibérée et dans une visée éthique, de ce qui est « estimé bon »⁽¹¹⁾. Cette capacité d’action sous-tend que l’action accomplie soit dirigée vers un autre que soi : elle implique forcément autrui. Ainsi, l’estime de soi est la capacité d’agir intentionnellement envers autrui, et d’évaluer ses actions pendant l’action mais aussi dans l’après-coup. L’estime de soi correspond à la visée éthique de nos actions ; elle s’inscrit au-delà de la morale dans la mesure où elle permet de répondre à des situations aporétiques là où la norme représentée par la morale n’offre pas de réponse adéquate à la situation. L’estime de soi correspond pour nous à la visée éthique du care. Elle met en évidence la nécessité de guider les apprenants vers une action réflexive, dans l’objectif assumé d’accompagner ces futurs soignants à la réalisation d’un « bon » travail de care.

La nécessité de la pratique réflexive

Le référentiel de formation aide-soignant de 2021, en se rapprochant du référentiel infirmier, encourage davantage le travail réflexif des apprenants, en ce sens où il préconise par exemple la réalisation d’exercices de simulation. Il s’inscrit davantage dans le courant socioconstructiviste², propice au déploiement des capacités morales et éthiques des apprenants, dans la mesure où il s’inspire selon nous de la pédagogie socratique, appelée « maïeutique », qui représente l’art de faire accoucher des idées (issu du grec maïa : sage-femme). Ainsi, à travers la réalisation d’ateliers ou d’exercices suscitant les échanges, les confrontations de points de vue, notamment divergents ou contradictoires, et les questionnements qu’ils suscitent, les apprenants prennent conscience de leurs propres représentations qu’ils reconsidèrent voire déconstruisent au contact de celles des autres. Ces échanges entrainent des conflits sociocognitifs potentiellement moteurs d’apprentissage par les déséquilibres qu’ils provoquent, jusqu’à la résolution du conflit⁽¹²⁾. Cette résonance apparaît dans l’ouvrage de Martha Nussbaum : Les émotions démocratiques, comment former le citoyen du xxi^e siècle ?, où elle prône l’importance d’encourager « la pédagogie socratique » auprès d’élèves et étudiants afin de les amener « à penser et argumenter par eux-mêmes, au lieu de s’en remettre à la tradition et à l’autorité »⁽¹³⁾. Elle défend la nécessité de former des citoyens réflexifs, capables d’assumer la responsabilité de leur raisonnement et d’échanger sans violence dans le respect des croyances d’autrui⁽¹⁴⁾. Ce modèle pédagogique doit être soutenu par une éducation incluant une indispensable ouverture au monde, par le biais des arts et des humanités qui permettent d’envisager la vulnérabilité et les émotions comme composantes essentielles de l’être humain, induisant l’empathie envers autrui. Ainsi, promouvoir des apprentissages inscrits dans le courant socioconstructiviste poursuit la démarche promue par Nussbaum, celle de former des élèves réflexifs, soucieux du respect de la parole d’autrui, capables d’empathie car conscients de la vulnérabilité essentielle de l’être humain.

L’analyse des pratiques professionnelles

Nous encourageons les apprenants à la pratique réflexive lors de groupes d’entraînement à l’analyse de pratiques professionnelles. Cet exercice permet d’éclairer et d’interroger, grâce au groupe, une situation vécue en stage par l’un des élèves. C’est à travers le questionnement collectif de la situation que s’opère pour chacun une réflexion individuelle sur sa pratique. Elle s’articule autour d’un animateur (souvent représenté par le formateur) et d’un groupe d’une quinzaine d’élèves maximum. Sont rappelées en introduction les règles fondamentales basées sur la bienveillance, le non-jugement ainsi que la confidentialité de la situation de soins évoquée. L’élève dont la situation a été choisie la relate telle qu’il l’a vécue. Le groupe questionne alors le « comment » de la situation afin d’éclairer son déroulement, de revenir précisément sur certains éléments. Ce temps d’explicitation permet à l’élève « narrateur » de prendre conscience de certains détails qu’il n’avait pas jusqu’alors identifiés, ou analysés. Les échanges de points de vue, d’hypothèses suscitées ensuite, encouragent les élèves à mobiliser leurs connaissances et savoirs expérientiels dans l’objectif de définir par eux-mêmes des possibilités d’actions répondant à la problématique de la situation exposée. Les groupes d’analyse de pratique représentent pour nous un exercice de choix dans l’accompagnement à la réflexivité, à l’instar des ateliers de simulation.

Les ateliers de simulation

La mise en place d’exercices de simulation en santé permet aussi de favoriser les apprentissages pratiques et d’encourager la pratique réflexive d’un petit groupe d’apprenants par la résolution de problèmes. Chaque scénario est axé sur des objectifs pédagogiques spécifiques. Leur réalisation mobilise un ou plusieurs apprenants du groupe et le formateur fait évoluer le scénario en fonction des réactions des apprenants. Le reste du groupe observe les apprenants en situation par l’intermédiaire d’une caméra située dans la salle où se déroule l’action. Le débriefing de la situation repose sur le ressenti et le vécu des apprenants. Cette rétroaction permet l’analyse des pratiques autour d’une réflexion collective. De même que lors de la réalisation d’entraînement à l’analyse des pratiques professionnelles, la simulation nécessite un cadre bienveillant, respectueux du non-jugement et de la confidentialité.

Intégrer le en formation

Pour former des futurs professionnels compétents et capables de dispenser un care « intégré » au sens où Tronto l’entend, l’apprentissage du care dans les instituts de formation se doit d’appréhender à la fois et simultanément sa dimension pratique et éthique. Sa composante éthique induit l’apprentissage de la pratique réflexive, construit autour d’exercices individuels ou collectifs favorisant l’introspection et la rétroaction.

• Notes

• 1. Relatif à l’arrêté du 10 juin 2021.

• 2. Le courant socioconstructiviste est issu des travaux du psychologue soviétique Vygotski (1896-1934).