Des actions pour prévenir l’abandon des étudiants infirmiers

Dans son rapport de 2020 intitulé : « La situation du personnel infirmier dans le monde », l’Organisation mondiale de la santé (OMS) indique que le nombre d’infirmiers diplômés devrait augmenter de 8 % d’ici 2030 pour répondre à la pénurie mondiale. Ce rapport fixe 10 actions clés pour les orientations futures des politiques relatives au personnel infirmier. La quatrième action aborde le sujet de la formation, initiale et continue, qui doit répondre aux priorités nationales et aux enjeux de santé mondiaux⁽¹⁾.

En France, au-delà de la situation sanitaire actuelle, la profession est aussi en grande difficulté, entraînant aujourd’hui des fermetures de lits dans de nombreux établissements de santé. Le Ségur de la santé a pour objectif de chercher des solutions pour rendre le métier d’infirmier plus attractif mais aussi pour maintenir les diplômés dans leur fonction⁽²⁾. Il existe un paradoxe depuis quelques années : alors que l’on parle de pénurie d’infirmiers, les Instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) sont les plus demandés sur Parcoursup, plateforme d’orientation pour les bacheliers. Pour pallier la pénurie, il a été demandé aux Ifsi d’augmenter leur capacité d’accueil pour répondre à l’objectif du Ségur, soit une augmentation de 2000 places au niveau national pour la rentrée 2021. Les étudiants ont des profils variés. Ainsi, en 2019, 33 % des étudiants infirmiers français étaient en reconversion professionnelle ou issus des filières aides-soignantes ou encore auxiliaire de puériculture. La majorité était donc bachelière. Dans une étude menée aux Pays-Bas⁽³⁾, les auteurs abordent la motivation des étudiants en début de formation : prendre soin de la population. L’étude montre également les liens qui peuvent être faits entre les représentations du métier d’infirmier et le caractère « bienveillant » qui caractérise ces professionnels. C’est alors pour certains la découverte d’une formation voire d’un milieu imaginé. Cette étude aborde également l’attractivité pour les possibilités d’emploi en fin de formation.

Cependant, il est une autre variable : l’abandon des étudiants infirmiers avant la fin des études. Une revue systématique publiée en 2019⁽⁴⁾ informe sur ce problème au niveau mondial, qui pourrait être un des facteurs de pénurie d’infirmiers. Olivier Véran, alors ministre des Solidarités et de la Santé, a déclaré fin octobre 2021 que les étudiants ayant abandonné leurs études étaient au nombre de 1300 en France.

L’investissement personnel puis rapidement professionnel, à travers les apprentissages cliniques, peut fragiliser les étudiants infirmiers. C’est ainsi que le constat, au niveau mondial, est que de nombreux étudiants infirmiers abandonnent la formation avant d’être diplômés⁽⁴⁾. Ce phénomène mondial est possiblement à l’origine du manque d’infirmiers. Différentes études ont ainsi été menées pour l’expliquer. Selon l’American Research Institute, près de 3 milliards de dollars ont été dépensés pour la formation des étudiants qui ont finalement abandonné. Le taux d’abandon des étudiants infirmiers est disponible dans plusieurs pays⁽⁴⁾ :

- 9 % en Finlande,

- 24,5 % en Australie,

- 28 % en Angleterre,

- jusqu’à 50 % dans certains programmes aux États-Unis.

Selon l’OMS, les données sont peu transmises dans les pays à revenu faible et intermédiaire.

Différentes études ont pu mettre en évidence les motifs ayant amené les étudiants à mettre fin à leurs études^{(3, 5)} :

- l’écart entre les attentes des étudiants débutant la formation et la réalité rencontrée, tant au niveau du programme que de la profession. Les étudiants ayant une vision plus réaliste poursuivent plus aisément la formation,

- un mauvais choix de carrière et des difficultés scolaires, au regard des connaissances nécessaires et du degré de responsabilité des infirmiers,

- de mauvaises expériences de stage,

- des difficultés sociales inhérentes à l’étudiant, fragilisant l’environnement d’apprentissage et de travail,

- les interactions avec les professionnels lors des apprentissages théoriques et cliniques,

- des problèmes de santé ou familiaux en cours de formation,

- des difficultés à concilier la vie de famille avec les études.

Ces facteurs sont souvent multiples et intriqués. Ils sont à l’origine d’abandon à différents moments de la formation.

Plusieurs étapes sont vécues par les étudiants mais le fait que la formation soit en alternance induit la nécessité de s’intégrer à un nouveau milieu d’études, associé à une université et au milieu sanitaire et social, à travers les stages⁽⁶⁾. Il est donc nécessaire de les accompagner. En sciences infirmières, le concept d’accompagnement est repris notamment par Walter Hesbeen (infirmier et docteur en santé publique). Celui-ci revient sur la notion de partage en la développant autour du temps, des moyens, des idées, des réflexions, des doutes, des difficultés, mais aussi des réussites et des satisfactions, etc., pour rejoindre une destination, atteindre un objectif et réaliser un projet. Quand il évoque le parcours de l’étudiant infirmier, Walter Hesbeen affirme que celui-ci est sur un chemin qui l’amène vers un terrain inconnu. L’errance sur le chemin ne doit cependant pas le perdre et doit être sécurisée par la démarche pédagogique⁽⁷⁾.

La problématique de l’abandon des étudiants infirmiers avant leur diplomation est le fruit de plusieurs facteurs intrinsèques et extrinsèques : c’est un système complexe⁽⁸⁾. Pour assurer la qualité et la sécurité des soins auprès des patients, il convient d’amener chaque étudiant qui le souhaite, avec la singularité qui le caractérise, à se professionnaliser et à devenir un infirmier compétent, responsable et réflexif. Les étudiants ont un long chemin à parcourir et pour cela, il faut qu’ils soient parés et outillés.

Résultats

Les huit articles étudiés concernent des étudiants de 1^er cycle inscrits en formation en soins infirmiers. Deux d’entre eux s’intéressent plus particulièrement aux étudiants préinscrits, mais dans l’ensemble la population cible est celle de la 1^re année de formation (encadré)⁽⁹⁾. Dans certains pays dont sont issues ces études, la population est également ciblée selon des critères de minorité⁽¹⁰⁾, d’ethnie et de culture^(11-13).

Les différents outils recensés visent à favoriser la rétention des étudiants infirmiers. Certains ciblent les étudiants avant l’entrée en formation.

Une étude mise sur des statistiques prédictives de réussite⁽¹⁰⁾, au regard des moyennes obtenues au lycée et aux tests d’admission. L’objectif étant d’apporter un soutien financier et académique aux étudiants issus des minorités, identifiés statistiquement, pour une réussite à 100 % pendant les 4 ans de formation.

Une université d’État américaine⁽¹¹⁾ propose à tous les étudiants un programme de préparation avant l’entrée en baccalauréat infirmier accéléré (Accelereted Bachelor of Science and Nursing, ASBN). Celui-ci a cependant été conçu pour faciliter l’adaptation des personnes issues des minorités.

Le Nursing as an Additional Language and Culture (NALC) est un programme de 9 jours qui prévoit une préparation au langage des soins infirmiers, une introduction à la culture de la profession et de l’enseignement, ainsi que des activités pour développer des compétences en matière de lecture, prise de notes, etc. Les intervenants sont des enseignants, d’anciens étudiants ou encore des pairs.

Au-delà du programme d’études, l’intégration au milieu universitaire est identifiée comme facteur de rétention. Une action est organisée par des étudiants de 3^e année et deux enseignants⁽¹⁴⁾, pour les nouveaux inscrits dans un établissement financé par l’État aux États-Unis. Elle vise, par un système de mentorat, à découvrir les ressources et la vie sur le campus. Des ateliers de simulation et de valorisation sont mis en place.

Ce principe du mentorat est repris au Canada⁽¹⁵⁾ afin de soutenir les étudiants de 1^er semestre en fixant des objectifs, mais aussi en apportant un soutien émotionnel si besoin et en favorisant l’acquisition de connaissances académiques.

Pour aider les étudiants de 1^re année à se repérer quant aux ressources disponibles, un outil numérique est testé⁽¹⁶⁾. Le SignpOSt tool (SOS) a été créé grâce à l’évaluation des besoins recueillis auprès des étudiants de 3^e année. Il s’agit de permettre aux nouveaux étudiants, où qu’ils soient (domicile, stage…), d’accéder rapidement à la « bonne personne, au bon moment et pour les bonnes raisons ».

Enfin, tout au long du 1^er cycle de formation, des initiatives sont mises en place ; la Professional Communication Academic Literacy (PCAL)⁽¹²⁾ est un soutien apporté par des tuteurs qualifiés, pour améliorer la confiance dans l’écriture académique et la communication verbale en milieu clinique. Des jeux de rôle, entre autres, sont organisés pour simuler les interactions avec les patients.

Une initiative commandée par le National Health Service (NHS) s’est appuyée sur une première enquête de 2011⁽¹⁷⁾ pour mettre en place des actions concernant l’intégration au milieu universitaire et l’amélioration de l’apprentissage en stage.

La quête d’un apport de soutien académique mais aussi d’un sentiment d’appartenance est rendue possible par le dispositif Drop in Support Center (DISC) en Australie⁽¹³⁾. Un espace de travail sans rendez-vous est mis en place une fois par semaine, avec possibilité de travailler seul ou en groupe et de trouver un appui auprès des membres du personnel en littératie, d’un bibliothécaire ou encore d’étudiants volontaires.

des études

Le public bénéficiant des différents programmes est repéré à plusieurs reprises comme étant plus âgé (supérieur à 25 ans), avec des responsabilités familiales et occupant un emploi en parallèle. La différence liée aux populations issues des minorités, ou d’une ethnie différente, n’est pas probante dans les résultats. Cependant, l’appropriation des outils d’aide semble prévaloir chez les étudiants dont la langue maternelle est différente ou qui sont nés en dehors du territoire. Les résultats académiques sont améliorés par la fréquentation des dispositifs avec une augmentation de la moyenne et un taux de réussite positif.

Au-delà des résultats, l’intégration et le sentiment d’appartenance sont améliorés en facilitant l’adaptation au milieu universitaire et aux ressources proposées. Ce sentiment d’appartenance et le besoin de soutien par les pairs est significatif dans ces différentes études. Ainsi, le principe du mentorat par les étudiants et les professionnels lors des apprentissages cliniques permet aux étudiants de gagner en confiance. Lorsque le mentorat est vécu comme défaillant, voire absent en stage, les étudiants perdent en estime de soi et se sentent plus en difficulté. L’exigence du programme de formation surprend les étudiants. Les préparations en amont et l’acculturation à la profession par la littératie, ou encore la simulation relationnelle avec les patients, permettent de se sentir plus paré face aux défis du métier.

Discussion

Au regard des motifs d’abandon repérés, des actions sont initiées dans différents pays permettant de répondre à l’objectif de cette recherche. L’examen de ces huit études met en exergue différents thèmes.

Les étudiants qui s’inscrivent en formation en sciences infirmières ont parfois une image erronée du programme et de la profession⁽³⁾. Ils sont surpris par le niveau scientifique des études débutées. Des mesures préventives en amont des entrées universitaires font l’objet d’une réflexion⁽⁴⁾. Il faut adapter les critères de sélection et étudier la motivation des candidats. Les résultats lors du secondaire permettant de prédire la réussite, des aides financières et académiques sont alors attribuées au regard de ces résultats⁽¹⁰⁾. Elles concernent cependant un public cible, issu des minorités. Le programme d’études doit être présenté aux candidats⁽¹⁴⁾, tant sur le plan académique qu’au niveau de la culture de la profession⁽¹¹⁾. Les informations reçues permettent d’affiner l’adéquation avec une carrière d’infirmier⁽⁴⁾. Le profil des candidats influe sur leur investissement. Les étudiants ayant déjà une expérience professionnelle, notamment dans le domaine de la santé, comme les formations professionnelles continues, se saisissent davantage des aides proposées.

Les motifs d’abandon diffèrent selon les années de formation. Au début de celle-ci, les étudiants peuvent douter de leurs propres performances⁽³⁾. Les méthodes élaborées par le programme NALC⁽¹¹⁾ et le dispositif DISC⁽¹³⁾ permettent d’obtenir un soutien en littératie, en mathématiques, et les moyennes obtenues témoignent de leurs intérêts. Il faut en effet s’approprier un nouveau langage mais aussi s’adapter aux études supérieures en milieu universitaire. Travailler les rapports écrits peut être source de difficultés⁽³⁾. Les services ne sont malgré tout pas toujours identifiés par les nouveaux inscrits⁽⁴⁾. L’outil SOS⁽¹⁶⁾, construit à partir d’entretiens avec des étudiants de 3^e année, permet d’accéder à la bonne information, au bon moment, quel que soit l’endroit où se trouve l’apprenant. Il s’avère nécessaire de s’assurer que l’on réponde bien à leurs besoins en écoutant la parole des étudiants^{(6, 17)}. Il arrive également qu’au fil des deux premières années de formation, les rêves se transforment en déception. Notamment, lors des apprentissages cliniques, l’accueil des équipes et l’encadrement semblent plus importants que le domaine clinique lui-même⁽³⁾.

Le mentorat, qui permet de développer le savoir-être, semble peu différencié dans les articles étudiés, du tutorat, qui facilite quant à lui le savoir-faire. C’est ainsi qu’il est perçu lors des stages : un manque de soutien de la part des mentors⁽³⁾ donne aux apprenants le sentiment d’être de la main d’œuvre supplémentaire⁽¹⁷⁾. Pourtant, le mentorat clinique permet la construction du Soi professionnel⁽⁵⁾, mais aussi le développement des valeurs professionnelles intégrées au programme de formation. La simulation de la relation avec le patient^(11,12), mise en œuvre en formation, ne peut remplacer les modèles renvoyés par les mentors. La valorisation de la diversité ethnique et culturelle et l’apprentissage de l’empathie⁽¹⁴⁾ sont des valeurs inculquées aussi sur le terrain. Il existe parfois une dissonance entre les valeurs enseignées et celles perçues en stage. Elles influencent pourtant les soins aux patients et la culture organisationnelle⁽⁵⁾. Les visites de stage des cadres de santé formateurs sont utiles aux étudiants et 99 % d’entre eux précisent qu’un mentor soutenant fait toute la différence⁽¹⁷⁾. La coopération se doit donc d’être optimale entre les formateurs et les mentors⁽³⁾.

Une autre forme de mentorat, conduit par les pairs dès le début de la formation⁽¹⁵⁾, apporte un soutien académique pour une meilleure compréhension du programme. Les étudiants ressentent souvent un état d’alerte constant par rapport aux questions de cours⁽⁶⁾, état qui génère du stress. Les mentors, plus anciens dans la formation, constituent un atout pour identifier les contenus importants. Le fait de devenir mentor permet de développer d’autres compétences. Les mentors sont eux-mêmes accompagnés et soutenus par les équipes pédagogiques⁽¹⁵⁾. La culture du mentorat s’intègre dans les mesures curatives des programmes de formation⁽⁴⁾.

Les mentors, qu’ils soient en clinique ou dans les établissements de formation, sont sélectionnés et désignés. Cependant tout au long du chemin parcouru par les étudiants⁽⁷⁾, le soutien par les pairs contribue au sentiment d’appartenance⁽¹³⁾. Le fait de travailler en groupe ou de pouvoir échanger autour des difficultés permet de « se sentir chez soi, loin de chez soi ». Ce soutien, trouvé tout au long de la formation, est essentiel en 1^re année pour éviter le décrochage lors de cette période charnière. Effectivement, le sentiment d’être isolé, dépassé par l’adaptation à la vie étudiante, nécessite de trouver un équilibre entre les études et la vie personnelle⁽⁶⁾. Les équipes pédagogiques doivent favoriser cette forme de soutien qui induit l’endurance dans les apprentissages⁽¹⁴⁾.

Les étudiants qui se sentent socialement et académiquement intégrés dans les deux domaines, théorique et clinique, sont plus susceptibles de persévérer. Les difficultés ressenties lors des apprentissages cliniques concernent les étudiants mais aussi les infirmiers en exercice, parfois démunis dans leur mission d’encadrement. L’abandon de la formation en sciences infirmières est donc un problème systémique. Il faut cependant accepter le choix de certains étudiants d’abandonner⁽⁸⁾… Il est nécessaire de développer des programmes qui améliorent le bien-être des étudiants⁽⁶⁾, tout en répondant aux exigences professionnelles.

de l’étude

Cette revue de littérature présente plusieurs limites. Les résultats peuvent ne pas s’appliquer à tous les pays au regard des différences de programme de formation. Les critères ethniques et culturels utilisés dans certains pays ne correspondent pas aux critères éthiques en France. La taille des échantillonnages, souvent petite, est peu représentative et ne peut induire une généralité. Cependant, certaines interventions sont transposables à tous les pays car elles répondent à la problématique mondiale concernant l’abandon des étudiants infirmiers, participant à la pénurie infirmière.

Conclusion

À l’aube de la refonte du référentiel de formation, et face au constat des abandons au cours des trois années de formation infirmière, il semble intéressant de réfléchir à des outils de soutien aux étudiants en s’appuyant sur les expérimentations régionales et internationales. Alors que la sélection est parfois questionnée, des programmes de préparation à la formation semblent avoir un intérêt. Ils permettraient peut-être de travailler sur les représentations des futurs étudiants quant à la profession et à la formation, afin d’être en adéquation avec leurs attentes. Il paraît également nécessaire de leur faciliter l’accès aux différents services de soutien des universités, quel que soit leur lieu de formation. Au-delà des systèmes de parrainage, favoriser le mentorat par les pairs dès le début du programme pourrait aider à éviter le décrochage. La collaboration entre les formateurs et les professionnels de terrain se doit d’être optimale pour accompagner la quête de sens des apprenants.

Sur le modèle des patients experts, il serait sans doute utile de mettre en place des « étudiants experts » pour élaborer avec eux des stratégies de qualité qui leur permettront de devenir de futurs acteurs de notre système de santé.