Une chambre des erreurs pour les aides-soignantes

Le cadre de santé est un acteur principal de la gestion des compétences d’une équipe soignante. En effet, il revient au cadre de proximité d’accompagner le développement des compétences de chaque professionnel. Rappelons que la compétence est un processus dynamique, impliquant un « savoir coopérer » et un « savoir combiner »⁽¹⁾, dans une catégorie de savoir particulière : le « savoir travailler »⁽²⁾. À partir de ce modèle, le cadre de proximité se voit attribuer une mission de construction de l’environnement nécessaire pour que les professionnels puissent agir avec compétence en situation. Quant à l’approche managériale, il ne s’agit pas de manager des compétences mais des personnes plus ou moins compétentes. La compétence est donc l’attribut d’un individu qui est mis en œuvre dans une situation donnée^(2,3).

En tant que cadres de santé manageant l’équipe soignante d’une unité de soins de longue durée (USLD), nous avons choisi de proposer, en binôme, une ingénierie de formation aux aides-soignants des deux unités du pôle dans lequel nous exerçons.

Développer la compétence collective

Il convient de présenter le cadre théorique de notre démarche, dont nous allons présenter les étapes. Nous nous référerons aux travaux d’Ardouin⁽⁴⁾.

L’ingénierie de la formation consiste à construire un projet de formation adapté à l’entreprise pour rendre celle-ci plus performante, d’une part, et pour favoriser la progression d’un individu dans son propre projet professionnel, d’autre part. La compétence représente un enjeu stratégique, ce qui amène à considérer la formation comme un investissement ; « Elle est un moyen d’assurer et de réussir cet enjeu stratégique »⁽⁴⁾. L’efficacité de la formation va de pair avec une articulation permanente entre celle-ci et l’organisation du travail.

Selon Ardouin, l’action de conception de formation prend en compte quatre niveaux : individuel, organisationnel, productif et de constitution des savoirs. Au niveau individuel, elle participe « au développement et à la transformation des personnes, non seulement par l’apport de savoirs, mais aussi par la socialisation qu’elle permet »⁽⁴⁾. Au niveau de l’organisation, la formation constitue un espace collectif de travail, s’inscrivant dans une logique de développement des structures. Concernant la production, la formation vise à améliorer la mobilisation des savoirs, afin d’agir avec efficacité. Il est donc nécessaire d’intégrer, dans la formation, la dimension individuelle et la dimension collective (figure 1).

L’ingénierie de formation est une démarche se déclinant en quatre domaines : l’ingénierie du plan de formation, celle des compétences collectives, celle des compétences individuelles, l’ingénierie et le parcours de professionnalisation. L’ingénierie des compétences collectives, niveau d’ingénierie dans lequel se situe notre projet, a pour finalité le « développement des compétences collectives et des groupes de travail »⁽⁴⁾. Dans ce cadre, Ardouin propose différentes options : l’accompagnement et la gestion de projet, la formation-action d’équipe ou de projet, la formation au management et à l’encadrement. Enfin, l’ingénierie de formation se divise en quatre étapes : analyser, concevoir, réaliser et évaluer.

du contexte

Ardouin indique que l’étape d’analyse est primordiale : « Le passage par cette étape est une condition essentielle de la réussite de la démarche. Il s’agit de l’analyse de la demande et de son contexte »⁽⁵⁾. L’analyse complète du travail permet de concevoir un projet de formation adapté. Elle consiste au repérage et à la compréhension des enjeux et des objectifs, dans une approche systémique. On s’attachera donc à comprendre l’organisation, son fonctionnement, les acteurs et leurs enjeux, les objectifs déclinés, voire les objectifs sous-jacents ou cachés. Il est utile de repérer également le climat social, le mode de management et le système de gestion des ressources humaines, en vue de clarifier la problématique, de définir des objectifs et les résultats attendus.

Un groupe hétérogène

Les aides-soignantes représentent 50 % de nos collaboratrices en USLD. Elles réalisent les activités « socles » de la prise en charge des résidents : la mise en œuvre du projet de vie et de soins, à travers la réalisation des soins de confort et d’hygiène, et la participation aux activités de maintien de la vie sociale.

Le corps professionnel aide-soignant constitue un groupe très hétérogène en termes d’âge, d’origine socioculturelle, d’expérience et de parcours professionnel. En outre, il existe une grande hétérogénéité dans les parcours de formation conduisant au métier d’aide-soignant. La moitié de ce groupe environ est titulaire du Certificat d’aptitude aux fonctions d’aide-soignant (Cafas), l’autre du diplôme d’État (DEAS) et une des membres a obtenu le diplôme professionnel (DPAS), validant des compétences différentes. Il est à prévoir que cette hétérogénéité s’accentuera dans les années à venir, notamment avec le référentiel de 2021 et Parcoursup. Par ailleurs, des passerelles sont possibles via la validation des acquis de l’expérience (VAE). Selon les formateurs en institut de formation aide-soignante (Ifas), le rapport à l’apprentissage est difficile pour les élèves. Les ateliers pratiques sont amplement préférés aux cours théoriques et les liens entre les deux sont difficiles à élaborer. Dans notre exercice de cadre de santé, nous observons que le rapport à l’écrit est laborieux pour la majorité des aides-soignantes. Nous projetons, dans ce contexte, de concevoir une formation relevant de l’ingénierie des compétences individuelles.

La campagne de certification

À l’heure où la règlementation insiste sur la traçabilité écrite des actes et la réalisation d’évaluations scorées pour identifier les risques et les surveillances, comment amener les professionnelles aides-soignantes à appliquer cette rigueur quotidienne ? Dans le contexte de campagne de certification de notre établissement de santé, nous avons mis en place un certain nombre d’interventions dans le pôle de gériatrie, en particulier l’USLD dans laquelle nous sommes cadres de santé.

Si les journées de formation, les présentations orales de type cours magistral, organisées par la cadre supérieure de santé, impactent les infirmières, force est de constater que le corps aide-soignant ne tire pas ou peu de bénéfices de ces séquences. Certains thèmes font pourtant référence à des pratiques quotidiennes de l’aide-soignante exerçant en USLD : le bon usage des contentions, la prévention des risques tels que les chutes, l’atteinte à l’intégrité de la peau, les infections ou encore les troubles de la déglutition. Les audits réalisés et les évaluations de type quiz, révèlent que les différents espaces d’information et de formation n’entraînent pas d’évolution des pratiques professionnelles aides-soignantes. Les résultats de ces évaluations intermédiaires sont systématiquement présentés aux professionnels concernés et donnent lieu à des plans d’actions.

Dans le service, nous proposons tous les vendredis une « Minute Qualité » qui reprend les différents critères impératifs de la Haute Autorité de santé (HAS). Nous assurons le rôle d’animatrice et de modératrice. Les supports pédagogiques varient. Généralement, l’activité se déroule en trois temps : un brainstorming, suivi d’un échange entre les participants, au cours duquel la cadre encourage à faire du lien avec les situations concrètes de prise en charge des résidents. Le troisième temps est celui de la synthèse, qui permet de conscientiser les apprentissages et les besoins (formation, matériel, organisation). Les concepts et mots clés sont inscrits sur un poster affiché dans le bureau paramédical. Ce temps de formation plutôt théorique nous permet d’affiner l’état des lieux des connaissances et de mettre en exergue une difficulté à faire des liens avec la pratique pour une majorité d’aides-soignantes.

Il s’agit donc de proposer une mise en situation en concevant une formation-action.

Mutualisation et instabilité des équipes

Outre la campagne de certification, l’actualité institutionnelle est celle d’une réduction du nombre de lits d’USLD, qui se traduit par le transfert de résidents d’une unité à l’autre afin d’équilibrer leur nombre. L’effectif infirmier étant incomplet, chaque équipe infirmière reste à son étage. En revanche, il existe, entre les deux unités, un déséquilibre du rapport entre les effectifs aides-soignants et le nombre de résidents. Les cadres de santé ont donc mis en place une mutualisation des équipes aides-soignantes. Ce déplacement d’aides-soignantes de la première unité vers la deuxième génère du mal-être chez les protagonistes, qui évoquent des habitudes de travail et une organisation différentes, voire des relations conflictuelles entre les soignants. Nous observons par ailleurs un défaut de communication entre les professionnels et une perte d’information. Au-delà de l’impact sur la qualité des soins, il en découle un sentiment de perte de sens au travail et de la démotivation.

L’enjeu de la compétence collective

De ce contexte de travail se dégage notre problématique. Alors que les aides-soignantes sont majoritairement présentes dans l’équipe, comment les accompagner dans une démarche d’analyse et d’amélioration des pratiques professionnelles, notamment avec l’échéance de la visite de certification ? Dans cette conjoncture, il s’agit de passer d’une logique de moyens à une logique de résultats : répondre aux critères impératifs établis par la HAS.

Dans un contexte d’incertitude, avec une possible évolution de l’activité et une mutualisation des équipes, comment améliorer la communication et la motivation au travail ? Le manque de communication est identifié comme la cause principale de survenue des évènements indésirables graves⁽⁶⁾. À l’inverse, une communication efficiente, ainsi que la motivation au travail, sont sources de qualité, par le développement des compétences. Alors que chaque professionnel dispose de compétences individuelles, il s’agit de générer de la compétence collective.

Un processus dynamique complexe

La coopération interprofessionnelle repose préalablement sur la confiance qui existe entre les partenaires de travail⁽⁷⁾. La confiance elle-même n’est possible qu’avec une bonne connaissance interpersonnelle et une expérience commune de travail⁽⁸⁾. L’enjeu ici est de passer du travail collectif, prescrit par les organisations, au collectif de travail. Celui-ci se définit par plusieurs caractéristiques : l’élaboration d’objectifs communs, à partir d’un partage des représentations d’une situation, l’existence de règles, de normes communes et construites à partir d’une histoire collective. Enfin, le collectif est habité par un esprit de solidarité qui le situe au-delà de l’équipe. Il suppose une mise en complémentarité des compétences⁽⁹⁾.

Coulet⁽³⁾ détermine trois conceptions sous-jacentes de la compétence. La première, behavioriste, se traduit par la performance. La seconde, innéiste, relève de la personnalité de l’individu (son talent, sa créativité) : nous ne pouvons pas agir à ce niveau. La troisième, constructiviste, affirme que la compétence se construit dans le rapport de l’individu à son environnement. L’auteur propose un schéma dynamique du management de la conversion des compétences, qui se déroule en quatre étapes. D’abord, les schèmes individuels vont « percoler » les uns avec les autres, en travaillant au contact des différents acteurs. Ils seront ensuite formalisés à travers des temps de réunions, d’échanges informels… Cette deuxième étape est majeure. La formalisation des schèmes prend la forme de référentiels construits à partir de ces échanges. La troisième étape est l’articulation des schèmes individuels et collectifs. Elle passe par la confrontation des idées, des représentations. La dernière étape est la réorganisation des schèmes, possible dans un environnement propice. Ce mode de management permettrait alors l’innovation (figure 2).

La compétence collective est donc différente de la somme des compétences individuelles qui la composent. Elle émerge au sein d’un groupe d’individus en situation de travail⁽¹⁰⁾. Il ne s’agit donc pas de juxtaposer des performances individuelles des professionnels qui composent le collectif, mais d’en maîtriser la complexité des flux dans l’entreprise⁽¹¹⁾. Si la compétence collective implique bien cette juxtaposition, elle est faite d’une composante supplémentaire, difficile à définir⁽¹²⁾, qui tiendrait à la dynamique de groupe. Ainsi, son émergence requiert du temps⁽¹³⁾. Ce temps peut notamment être celui des conflits, de la confrontation des idées et des représentations, au cours d’expériences de travail collectif. À travers ce processus, la mémoire collective de travail peut se construire, à condition d’une affinité entre les professionnels⁽¹⁴⁾. Girod⁽¹⁴⁾ distingue trois processus de construction de la mémoire collective : l’acquisition d’un savoir auprès d’un autre professionnel ou par l’interaction entre deux, la confrontation des savoir-faire au cours d’une action commune et, en troisième élément, l’ensemble des connaissances issues des confrontations des interprétations d’une situation basée sur la mémoire individuelle. L’ingénierie présentée se situe donc également dans le développement des compétences collectives des aides-soignants d’USLD.

Cette étape de contextualisation et d’analyse nous conduit à envisager une formation-action, ingénierie des compétences individuelles et collectives. La méthode choisie est celle d’une chambre des erreurs.

Dans une visée pragmatique, il s’agit de mobiliser la démarche d’ingénierie de formation au service de la problématique soulevée, à savoir le développement des compétences individuelles des aides-soignantes et de la compétence collective, à travers l’amélioration de la communication et de la coopération.

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L’étape de conception correspond à la formalisation du projet, en ajustant celui-ci au plus près de la réalité sociale de l’organisation, par la conduite d’actions adaptées. Le projet doit contenir un certain nombre de données. Doivent apparaître les objectifs globaux et opérationnels, les acteurs concernés, l’organisation générale du dispositif ou de l’action, et le calendrier. Les dispositifs d’évaluation sont également inscrits dans le projet. Au stade de la conception, Ardouin insiste sur la dimension socioconstructiviste dans laquelle s’inscrit la démarche. Il est indispensable de prendre en compte le contexte, l’environnement, et de mobiliser les acteurs en amont de l’action. Il s’agit de concevoir un dispositif efficient et réaliste.

La conception de cette formation n’est possible qu’en période d’effectif fonctionnel : début d’année, hors vacances scolaires. Deux journées sont repérées car il existe un effectif supérieur à l’effectif minimum sur toute la journée et qu’aucune activité transversale n’est planifiée. Nous planifions des créneaux d’un quart d’heure par binôme, constitué d’un aide-soignant de chaque unité. Préalablement, nous avons imaginé la chambre des erreurs en lien avec les axes d’amélioration définis dans le cadre des projets d’unités. Les erreurs ont été classées en fonction des critères définis par la HAS (figure 3). Nous avons rédigé une présentation synthétique de la résidente mise en scène et avons établi les besoins matériels. Nous avons notamment sollicité l’institut de formation en soins infirmiers de l’établissement pour emprunter un mannequin, et différents partenaires pour constituer des lots pour les participants. Nous avons choisi d’appeler ce projet AS Game, afin d’en dire le moins possible sur la chambre des erreurs que nous mettons en scène quelques jours avant la réalisation du jeu. Le jour J, le principe et le déroulement  de l’AS Game sont expliqués aux binômes : il s'agit de repérer les erreurs dans la mise en scène d’une chambre d’une résidente d’USLD reconstituée. Après 3 minutes de lecture de la présentation synthétique, les participants disposent de 15 minutes d’observation pour repérer les erreurs.

Réalisation

L’étape de réalisation concerne le pilotage, la communication et l’animation du dispositif. Le pilote du projet est l’ingénieur responsable de la formation. Il assure l’ajustement régulier des moyens, la logistique, l’optimisation des méthodes de travail, l’enchaînement des actions, la création et l’utilisation de tableaux de bord, le suivi et l’évaluation pédagogique, organisationnelle et financière.

L’animation du dispositif consiste en la mise en œuvre des partenariats, la mobilisation des acteurs pluridisciplinaires et la coordination des différentes étapes. La communication avec l’ensemble des acteurs concernés, considérés comme partie prenante du projet, est indispensable. Dans notre démarche, nous nous appuyons sur la cellule de communication de l’hôpital pour une diffusion via les circuits intra-institutionnels et les réseaux sociaux. Une fois le projet réalisé, nous valorisons notre action en la présentant en réunion de cadres de santé.

Le deuxième temps de la réalisation de la formation est la restitution des résultats aux participants (tableau 1, figure 4) et la présentation du plan d’action (figure 5), élaboré en fonction des axes d’amélioration repérés. Les résultats sont présentés sous forme de « camemberts » avec un message pour chaque thème d’erreur. Par exemple : « 2 barrières = contention ».

Évaluation de l’ingénierie

L’étape d’évaluation, qui constitue la dernière étape de l’ingénierie de formation, doit être conçue en même temps que le projet. Elle peut avoir lieu pendant et après l’action. Dans le premier cas de figure, il s’agit de réguler l’action, de l’adapter. Dans le second cas, l’évaluation a un objectif de contrôle. Par l’établissement de critères qualitatifs et/ou quantitatifs, elle peut se situer à différents niveaux : individuel ou collectif, concerner les objectifs ou le dispositif lui-même. Cette étape permet l’analyse des écarts entre l’attendu et le réalisé, dans une démarche d’amélioration.

Pour évaluer le dispositif de formation mis en place, nous réalisons un débriefing « à chaud », auprès des binômes, à l’issue de l’exercice. Dans l’ensemble, l’AS Game a été bien accueilli et bien vécu.

À terme, l’évaluation de l’ingénierie est réalisée par différents audits (contention, évaluation de la douleur), observations et patients-traceurs. Nous observons une meilleure acceptation de la mutualisation de la part des professionnels et une amélioration de l’ambiance de travail (augmentation des échanges, de la solidarité, de la prise d’initiative pour le planning de la mutualisation des agents ; diminution des plaintes).

Conclusion

À partir d’un projet de changement d’orientation d’un service, menaçant l’organisation et la dynamique d’équipe, nous avons saisi l’opportunité de faire évoluer les pratiques professionnelles en créant cette formation. La chambre des erreurs a permis aux professionnels, non seulement de se rencontrer autour d’une situation fictive de travail, mais aussi d’interroger leurs pratiques, et ainsi de développer les compétences socles du métier d’aide-soignant. La réalisation de ce projet est devenue le point de départ d’un plan d’action qualité qui a nourri notre projet managérial. Les aides-soignantes, qui jusque-là étaient dans la plainte et la passivité, ont pu redonner du sens aux spécificités de leur métier et prendre une place plus active au sein de l’équipe pluriprofessionnelle.

À terme, nous sommes convaincus que cette démarche a contribué à fidéliser les professionnels au sein du pôle de gériatrie, mis en lumière à cette occasion. La fidélisation du personnel est un défi de taille pour les cadres de santé exerçant en gériatrie, spécialité trop souvent méprisée. Un management innovant et créatif est une des clés de la réussite pour ces cadres de santé.