Si la nuit nous était contée

Cet article, qui s’appuie sur des témoignages et qui vient compléter les écrits de ce dossier d’Objectif Soins & Management, a pour objectif d’explorer en profondeur les enjeux du travail de nuit à l’hôpital, en croisant des expériences de terrain de soignants, leurs visions et leurs défis liés à l’organisation du travail de nuit, la qualité des soins, la sécurité des patients et des professionnels. Ainsi, plutôt qu’un simple recueil de témoignages, il est le fruit d’une véritable collaboration entre des acteurs du terrain, qui sont aussi des auteurs de notre revue. En partageant leurs expériences avec beaucoup d’enthousiasme, ils ont créé un espace de réflexion, de nuance, de singularité et d’échanges autour des enjeux du travail de nuit.

Cette dynamique collective nous permet d’enrichir notre compréhension de cette réalité complexe et de mettre en évidence les besoins, les attentes et les préoccupations concrètes des professionnels.

Définitions

Une liberté d’agir

Ainsi, Christine Paillard, docteur en sciences du langage, lexicographe et documentaliste à l’Institut de formation des cadres de santé (IFCS) de Nanterre, nous propose une très singulière définition conceptuelle de la nuit.

« La nuit est caractérisée par l’absence de lumière et par la présence de l’obscurité dans laquelle chacun se retrouve plongé à la surface de la Terre qui ne reçoit plus, à cause de sa position par rapport au soleil, de lumière solaire⁽¹⁾. Dans ce laps de temps qui s’écoule du coucher au lever du soleil, l’activité nocturne des infirmiers suppose de veiller au sommeil des personnes soignées. Il convient aussi de prévenir, d’agir sur l’état de leur santé mentale. Les horaires décalés peuvent en effet comporter des « atteintes à la santé (syndrome du travailleur posté), un déséquilibre socio-familial (marginalisation) mais aussi des perturbations des capacités de travail (chute de vigilance, charge de travail accrue, fiabilité amoindrie... »⁽²⁾.

La fatigue associée à la surveillance soutenue des angoisses crépusculaires des patients implique une équipe préparée, prête à travailler sous une lumière artificielle traversant les couloirs silencieux.

Anne Perraut Soliveres a bien décrit, dans son ouvrage Infirmières, le savoir de la nuit⁽³⁾, une pratique infirmière intemporelle exercée à l’ombre de son institution. Pour elle, il existe des perturbations associées au travail de nuit (problèmes d’approvisionnement, incidents techniques amplifiés la nuit, repos très perturbé, des patients mobilisant l’attention de l’infirmière au détriment du temps qu’elle doit consacrer aux autres patients…). Elle y souligne que malgré une fatigue qui ne cède jamais, travailler la nuit procure un sentiment de liberté d’agir. La solitude oblige à composer avec les collègues des autres services, ce qui permet de développer une solidarité qui n’existe pas le jour.

D’après l’article « Travailler de nuit en médecine intensive et réanimation »⁽⁴⁾, la collaboration d’une équipe soignante permet de s’appuyer sur un réseau solidaire et aide à « faire face à la grande majorité des situations. Les soignants de l’ombre pourraient être stigmatisés alors qu’ils sont plus exposés. Une enquête⁽⁵⁾ a permis de révéler qu’une majorité de soignants travaillant la nuit – toutes catégories confondues – mettent en avant un manque de moyens, l’insécurité, un besoin de reconnaissance et de perspectives de carrière. Les sages-femmes présentent des enjeux spécifiques (conditions de travail, stress). »

Une lumière dans la nuit

« Les veilleuses » : c’est ainsi que Florence Gori Métézeau, cadre de santé formatrice, désigne avec beaucoup de respect les infirmières et aides-soignantes qui assurent la continuité des soins durant la nuit. Arrivant au crépuscule, elles entament leur ronde, guidées par le désir d’apporter réconfort et soins aux patients.

« Elles sont infirmières, aides-soignantes. Elles sont l’équipe de nuit. Elles arrivent dans l’effervescence de la soirée, les transmissions, quelques mots échangés avec les collègues de jour, et la veille commence. Veiller, c’est ne pas dormir à l’heure où tous se reposent. Veiller, c’est porter une attention particulière à autrui. Veiller, c’est soigner.

La veilleuse, petite lumière dans la nuit, rassure. C’est une présence de vie à l’heure où les angoisses de mort surgissent. Dans les couloirs sombres de l’hôpital, la mort rôde. C’est une présence de vie à l’heure où la solitude envahit les pensées des vulnérables. Alors, les veilleuses veillent. Sans elles, comment se laisser aller au sommeil ?

Elles veillent. Leurs pas feutrés sont une présence rassurante.

Chuchoter, surveiller, administrer, recouvrir, compter les mouvements respiratoires, nurser, soulager, écouter. Leurs gestes et leurs soins bercent notre sommeil. Elles accueillent nos angoisses, nos mots et nos maux, à l’heure où il est possible de s’assoir au coin du lit, l’heure où cette proximité, cette intimité, est possible, parfois nécessaire. Elles tiennent la main, elles bordent, elles maternent.

Glisser dans un sommeil d’enfant, lutter contre la détresse.

Veilleuse, une lueur qui empêche le noir, une lumière continue, pour la continuité des soins.

Sans elles, sans leur relais, pas d’hôpital.

Seules, elles font face, elles évaluent, elles décident, elles agissent. Pas ou peu de pair sur qui s’appuyer, prendre la bonne décision, adopter le bon geste.

Trop souvent méprisées par les professionnels de jour, elles constituent ce maillon indispensable du soin. Plus encore, elles incarnent le soin, l’infirmière qui prend la main, l’aide-soignante qui nurse. Elles incarnent ce qui a, à un moment, attiré toutes celles et tous ceux qui se sont tournés vers les métiers du soin.

C’est au petit matin qu’elles ’rendent‘ leur service à l’équipe de jour, celle qui est dans la lumière, poursuivant ce cycle de soin ininterrompu. Elles sont le lien, le soin. »

Un temps suspendu

Pour Pascale Beloni, maîtresse de conférences PhD, associée au département universitaire de sciences Infirmières de la Faculté de médecine de Limoges, et Jean Toniolo, infirmier PhD et chercheur dans le même département, la nuit est un « espace entre vécu et imaginaire, qui s’entoure de mystère et tient une place particulière dans nos sociétés. Vécue, parfois auprès des patients comme angoissante, elle peut être aussi propice aux confidences. Ce rythme particulier, lumière baissée, met en exergue les bruits, les odeurs, les pensées, mais aussi le silence, parfois la notion d’oubli. Par ailleurs, dans le contexte du travail infirmier, la nuit est un temps privilégié d’accompagnement comme suspendu, favorable aux échanges, aux confidences, aux rapprochements humains.

Dans l’histoire, les nuits étaient effectuées par des ‘garde-malades’, personnels sans qualification qui devaient veiller sur le sommeil des patients. Au fur et à mesure que les soins sont devenus plus techniques et que les exigences de qualité sont devenues plus élevées, les personnels de nuit ont gagné en qualification.

En effet, les soins de nuit et les compétences professionnelles de ces personnels sont différents, l’atmosphère de la nuit et les besoins des patients entraînent une modification des façons de faire des infirmiers⁽⁶⁾. La prise en charge globale et individualisée est réalisée en complémentarité des soins prodigués le jour à l’hôpital. La notion de continuité des soins prend alors tout son sens car le niveau d’angoisse d’un patient peut être déterminant sur le déroulement de la nuit. Enfin, citons les exigences relationnelles, liées à l’état des patients plus vulnérables la nuit du fait du départ de l'entourage et du silence qui s'installe dans le service^(7,8). »

Expériences vécues

Après avoir jeté un pont entre la théorie et la pratique, il est temps de franchir le pas et d’écouter les voix de ceux qui vivent ou ont vécu au cœur de la nuit. Car les définitions, aussi précises soient-elles, ne peuvent rendre compte de la richesse et de la complexité qu’est le travail de nuit, dans une carrière professionnelle.

Un poste riche en enseignements

Pour Isabelle Fouet, cadre de santé, la nuit est « créatrice d’une atmosphère singulière pour le travail en milieu hospitalier. Toutes les recherches mentionnent les répercussions sur la santé du travail de nuit et j’en ai été une de ses victimes. Cependant, être cadre de santé de nuit a été un de mes postes les plus riches en enseignement professionnel et humain. Lorsque la nuit arrive, professionnels, patients et familles se font plus demandeurs, anxieux : une approche bienveillante et rassurante est essentielle. Les échanges sont fluides dans une communication assertive, et chaque problème est écouté.

La vision stratégique du fonctionnement et des rouages d’un centre hospitalier universitaire permet d’acquérir des compétences dans l’analyse de problématique et la prise de décision à un instant ‘t’.

La posture du cadre se doit d’être exemplaire. Les multiples situations comme des actes de violence, une inondation, le décès d’un nourrisson, une alerte au colis piégé, doivent être gérées avec calme et rigueur afin d’apaiser professionnels et patients. Le cadre est LA personne sur laquelle les équipes s’appuient, encore plus la nuit.

Être cadre de nuit, c’est aussi être isolé dans ses missions, avoir le sentiment d’être délaissé et être livré à soi-même. L’emplacement du bureau dans un endroit écarté et sombre accentue ce sentiment. Se retrouver face à une possible insécurité engendre une force de volonté en nous, afin de continuer à travailler pour le bien-être des soignants et des patients. Ces deux ans m’ont permis de prendre de la hauteur sur ma fonction de cadre de santé. Travailler de nuit est une expérience humaine que je n’oublierai jamais. »

Interprofessionnalité et tutorat implicite

L’expérience vécue en santé mentale par Geoffroy Néel n’en n’est pas moins singulière car ce fut la première : celle qui étaye, celle qui initie.

« Mon premier poste infirmier était sur le pool de remplacement dans un établissement public de santé. J’étais sur le pool de gériatrie (de jour) et de psychiatrie (de jour et de nuit). Infirmier novice⁽⁹⁾, j’ai effectué mes premières nuits en service d’entrée de psychiatrie adulte, en unité d’hospitalisation à temps complet de pédopsychiatrie, et en maison d’accueil spécialisé (MAS). Lorsque j’étais de nuit dans le service d’entrée pour adultes, nous étions deux infirmiers pour environ 22 patients. Pour la pédopsychiatrie et la MAS, j’étais le seul infirmier, avec quatre aides-soignants ou aides médicopsychologiques, un collègue dans chaque pavillon. L’infirmier se déplaçait sur chacun des quatre pavillons, pour un ensemble de 46 patients environ. Deux éléments m’ont marqué durant cette expérience.

Premier élément : mon état d’hypervigilance atténué par l’interprofessionnalité avec les aides-soignants et les aides médicopsychologiques. Le fait d’être un jeune diplômé de 22 ans, sur un premier poste, et le seul infirmier de nuit pour 46 patients/résidents (16 enfants et adolescents entre 3 ans et 15 ans ayant des troubles majeurs du comportement, 30 adultes en situation de handicap associé souvent à des pathologies invalidantes et à des processus dégénératifs), pouvait générer de l’hypervigilance pour deux raisons. La première est le poids de la responsabilité au regard de la surveillance des enfants, adolescents et adultes, tous en situation de vulnérabilité, voire de fragilité, d’autant plus que la plupart bénéficiaient de traitements psychotropes conséquents. La seconde raison est la réalisation de certains soins sur prescription médicale – telle que la préparation de thérapeutiques antalgiques en seringue électrique destinée à un résident de la MAS en fin de vie, ou la pose d’une solution nutritive pour un autre résident nécessitant une alimentation parentérale – que j’avais pratiqués uniquement en stages, et que je n’avais pas remobilisés depuis quelques mois. La confiance en mes collègues quant à la surveillance des jeunes patients et des résidents, leur bonne connaissance de leurs habitudes de vie, et leurs façons singulières de les rassurer, étaient de précieuses ressources pendant les soins. Cela contribuait à travailler plus sereinement, au bénéfice de la personne prise en soins.

Deuxième élément : le tutorat implicite par les infirmiers diplômés de secteur psychiatrique. infirmier titulaire d’un diplôme d’État en soins généraux, à mon sens, mes apports théoriques dans les domaines des soins infirmiers en psychiatrie et en santé mentale prescrits par le référentiel de 1992 étaient insuffisants pour comprendre avec discernement et pertinence les invariants de la relation de soins^(10-13) dont avait besoin la personne, mener à bien celle-ci, et pas seulement pour un patient hospitalisé en psychiatrie. La méthodologie des différents types d’entretiens, comme les techniques de reformulation, étaient peu abordées. Certes, les stages avaient tout leur intérêt pour se professionnaliser, mais des prérequis plus solides auraient été les bienvenus. Toutefois, travailler de nuit m’a permis de développer des compétences, notamment cliniques et relationnelles, grâce à l’expertise de mes collègues infirmiers diplômés de secteur psychiatrique. »

Un travail moins valorisé

En complément des témoignages déjà recensés, le retour d’expérience de Valérie Tambouras, cadre de santé, aborde un autre aspect du travail de nuit : la reconnaissance de celui-ci et la place sociale qui lui est accordée.

« Un jour, lors d’une réunion de cadres dans un centre hospitalier, il y a quelques années, un de mes collègues présents, alors qu’il était question de planning et des différentes équipes qui travaillaient, s’est un peu révolté sur l’utilisation du terme ‘équipe de veille’ pour parler de l’équipe de nuit, en disant qu’il n’était plus entendable pour lui d’utiliser ce terme pour désigner l’équipe qui travaille la nuit.

Son propos a retenu mon attention et je m’en rappelle encore quelques années après, parce que je l’ai trouvé intéressant sur le plan sémantique et qu’il méritait réflexion sur l’usage banalisé de ce terme. Et par là même, sur ce que cela renvoyait des représentations du travail de nuit. En effet, j’ai beaucoup utilisé ces appellations moi aussi sans y prêter attention. L’équipe qui travaillait le matin était appelée ‘équipe de jour’, celle qui travaillait l’après-midi, ‘équipe de garde’, et celle qui travaillait la nuit, ‘équipe de veille’.

Cela mérite de s’attarder sur ce que signifient ces termes et conduit, à l’évidence, à la question suivante : quelle importance accorde-t-on au travail qui n’est pas fait le jour mais ‘de garde’ ou ‘de veille’ ? Il y aurait, en sous-entendu, dans les termes ‘garde’ et ‘veille’, une considération différente, peut-être péjorative, du travail effectué par les équipes soignantes à ces moments de la journée. Ces équipes ne feraient pas le même travail de soin, voire réaliseraient des soins moins importants. Les mots sont signifiants : ‘garde’ signifierait que le travail consisterait à ‘garder’, sans faire référence expressément au soin, et ‘veille’ qu’il s’agirait de veiller ou surveiller, et non d’exercer un travail professionnel nécessitant des compétences, que l’on soit aide-soignant ou infirmier (il faut préciser ici que ces termes ‘équipe de garde’ et ‘équipe de veille’ désignent les équipes d’aides-soignants et d’infirmiers). Il n’en est pas tout à fait de même pour d’autres métiers, à part pour les gardes de médecins, qui ne font pas référence systématiquement à un horaire de travail mais surtout à une mission différente (garde du week-end par exemple).

S’agissant de la nuit, pour ce qui nous intéresse ici, ‘veiller’ ne serait donc pas travailler comme les autres soignants, mais consisterait à n’être qu’en surveillance, voire en veille, et de fait moins ‘actif’ que dans un travail s’exerçant à un autre moment de la journée ; veiller ne nécessiterait peut-être donc pas tant de compétences, ou ne serait pas un travail aussi ardu que celui ‘de jour’. Comme si les patients n’avaient pas besoin des mêmes compétences quel que soit le moment de la journée et ce, parce que a priori, ils seraient endormis, comme la très grande partie du commun des humains. Ce sens du mot ‘veille’ permet de mieux comprendre pourquoi, pour certains, son utilisation a une connotation péjorative. Or, bien sûr, les patients peuvent avoir besoin de soins la nuit, même si ceux-ci sont différents et parfois moins nombreux. Encore faut-il ne pas oublier que la vigilance fait partie des soins… Elle permet de détecter des complications, de s’assurer de l’évolution d’un état, de surveiller l’efficacité des traitements et la survenue d’effets indésirables… Surveiller est un soin qui n’est sans doute pas aussi valorisé, et valorisant, que d’autres.

Notons tout de même que, s’il convient de préserver autant que possible le cycle naturel, c’est-à-dire le sommeil nocturne, nous savons bien que dans des services tels que les soins intensifs, la réanimation ou les urgences, pour ne prendre que ces exemples, les soins prodigués ne dépendent pas du jour ou de la nuit.

Cette réflexion sur ce que peut représenter le travail de nuit dépasse, me semble-t-il, l’utilisation du mot ‘veille’. Car en effet, il convient de considérer aussi ce mot sous un autre angle, empreint d’humanité, qui met davantage l’accent sur le ‘prendre soin’ ; par-delà l’éveil, la vigilance, il fait prévaloir l’attention que l’on porte à une personne : ne dit-on pas ‘veiller sur quelqu’un’ ? L’expression témoigne ici de l’attention que l’on porte à un sujet dans sa globalité par opposition à une partie de lui seulement, qui serait l’objet de soins.

Il est établi que le travail de nuit a souffert – et souffre encore à certains endroits – d’une réputation de moindre travail, qui nécessite moins de personnels et de moyens. Cela est explicable d’un point de vue factuel puisque, pour une très grande partie d’entre eux, les patients dorment et ont peu d’activités (physique, d’alimentation, de divertissement…). Il n’est donc pas question de déployer autant de moyens que quand le jour se lève et que d’autres activités de soins sont réalisées. Pour autant, le travail de l’équipe de nuit est singulier et exigeant, justement parce qu’il est exercé à ce moment particulier. Méconnu, il représente la moitié, ou presque, des 24 heures d’une journée calendaire. Rien que pour cela, il doit être reconnu.

Parce qu’il comporte moins de personnels et de moyens en présence, il devrait également être davantage reconnu : celui qui veille a un rôle de donneur d’alerte en cas de besoin, et cela requiert une compétence et une autonomie certaines.

Par ailleurs, la nuit est porteuse par essence d’un manque de visibilité, où le sentiment de vulnérabilité peut être plus prégnant et accompagné d’anxiété pour les personnes soignées. Les soignants qui exercent de nuit sont confrontés à ce moment spécifique.

Le travail de nuit est simplement différent de celui de la journée. En cela, il doit être considéré pour ce qu’il est. Cela nous invite à réfléchir au regard que nous portons sur ceux qui s’y emploient, ainsi que sur les termes que nous utilisons pour l’évoquer. Il me semble aujourd’hui que le terme ‘équipe de veille’ est moins utilisé. Et vous, là où vous exercez, comment parle-t-on du travail de l’équipe de nuit ? »

Repenser nos représentations

Nous le voyons à travers ce dossier, le travail de nuit est un pan méconnu du monde professionnel, de manière générale. En s’attardant sur les spécificités de cette activité et en questionnant le vocabulaire employé, nous sommes invités à repenser nos représentations et à mieux comprendre les enjeux de ces métiers. Les voix des professionnels de santé de nuit méritent d’être entendues. Ainsi, il est temps de re-poser notre regard sur ces métiers essentiels et de re-connaître l’importance de tous ceux qui veillent sur notre santé, de jour comme de nuit. Merci à tous !