Échanges à l’international

Moi, je n’étais vraiment pas persuadé que nous aboutirions à une formation reproductible, explique Jerry Libert, kinésithérapeute(1), employé comme soignant au centre hospitalier Jean-Titeca (Bruxelles) et spécialisé en santé mentale. Néanmoins, j’avais envie de faire évoluer ma façon d’aborder l’isolement, de découvrir les expériences d’autres pays et, peut-être, d’acquérir de nouvelles expériences. Car des mises à l’isolement, j’en ai connu, et j’ai toujours été persuadé qu’on en faisait trop. »

Le soignant s’est donc engagé, de 2013 à 2015, dans le projet européen Tarpi - « Towards Alternative Modes of Restraint in Psychiatric Institutions : Collection of Expertise, Training for Personnel, Recommendations », traduit en français par : « Vers des modes d’intervention alternatifs aux mesures de contention en milieu psychiatrique : collecte d’expertises, formation des intervenants, recommandations ». Confié aux chercheurs de la Haute École de Bruxelles (HEB), en association avec des représentants de trois établissements de soins belge, luxembourgeois et néerlandais, ce projet avait pour ambition d’étudier les alternatives à la contention et à l’isolement en milieu psychiatrique, en vue d’élaborer une formation sur ce thème.

Partir de l’expérience de chacun

Avec les chercheurs de l’HEB et ses confrères du CHNP(2) d’Ettelbruck (Grand-Duché de Luxembourg) et de la clinique Parnassia (La Haye, Pays-Bas), ils se sont rencontrés au fil des deux années pour des périodes de trois à cinq jours, afin d’échanger sur leurs pratiques au travers de discussions, de stages, de mises en situation filmées et de réflexion. La démarche consistait à repérer les pratiques mises en œuvre au quotidien par les soignants pour prévenir la contention et l’isolement, les légitimer puis les partager. « L’idée, c’était que les professionnels se réapproprient leur expertise, résume Roland Pollefait, sociologue et formateur au sein de la HEB. Parfois, on n’a pas conscience de ce que l’on fait et même de ce que l’on sait, on agit par intuition. » C’est l’exemple de cet infirmier qui pose la main sur l’épaule d’un patient et ressent l’état de tension dans lequel il peut se trouver ou non, et la proximité d’un état de crise. Parfois c’est un regard, un échange de paroles, l’adaptation d’un ton de voix… Les participants à la recherche-action(3) ont donc été amenés à raconter des situations dans lesquelles ils avaient estimé qu’ils n’avaient eu d’autre choix que de résoudre la crise par l’isolement et/ou la contention. Ces situations ont ensuite été rejouées, filmées et analysées. Le rôle du formateur était alors de questionner les attitudes observées, les postures, les mots et les gestes choisis. Cette étape permet de faire remonter des savoirs anciens ou intuitifs, qui ne sont plus consciemment mis en action.

« Tout ce qui relève de la communication non violente, les préceptes de Carl Rogers, comment entrer en communication sans provoquer l’escalade, nous l’avions en nous, ce sont des notions que nous avons apprises un jour et qu’il fallait réactiver », explique Jerry Libert, qui est désormais formateur Tarpi pour la partie belge du projet. L’apport théorique devient alors constitutif de l’analyse de la pratique.

Concrètement, les soignants néerlandais avaient une longueur d’avance sur les équipes belges et luxembourgeoises, puisqu’ils travaillent depuis plusieurs années sur le sujet. « Le contexte est différent : la mise à l’isolement avec entrave mécanique est interdite aux Pays-Bas depuis 2007, explique Roland Pollefait. Les professionnels là-bas ont donc dû faire preuve de créativité et d’imagination. Même s’il faut préciser que l’interdiction a été accompagnée d’un refinancement du secteur, qui a permis de voir progresser le ratio soignants/patients. » Un contexte différent mais qui n’empêche pas d’importer et adapter certaines bonnes pratiques. « Même dans un contexte plus contraint, chacun peut faire preuve d’une créativité professionnelle qui permettra un mieux-être du professionnel et du patient », poursuit le sociologue.

Des outils contre les crises

Bien sûr, la recherche-action, si elle a bien débouché sur un module de formation, ne donne aucune recette miracle. « Il serait illusoire d’imaginer des protocoles d’intervention alternatifs à la contention, car les équipes de soins sont confrontées à de nombreuses contingences : la personnalité du patient, le type d’unité, le bâti, la législation, explique Roland Pollefait. On ne peut donc pas généraliser. Mais il est possible de proposer des balises, de s’équiper d’atouts qu’on peut abattre en fonction de la situation, du moment, de l’endroit… » Ainsi, avec certaines personnes psychotiques, feindre la surprise ou l’ignorance peut être utile pour montrer à la personne que ce qu’elle pense lui appartient, qu’elle n’est pas manipulée. La posture d’écoute, le travail sur le non-verbal (la détente apparente du soignant), le ton de voix utilisé peuvent également être mis en avant et permettre de désamorcer une crise. « Au travers des scènes que nous avons jouées et rejouées, une vingtaine d’atouts ont pu être rappelés, qui seront adaptés en fonction des situations rencontrées », poursuit Roland Pollefait.

Wim Verwaest, cadre de santé au CHNP d’Ettelbruck, lui aussi membre du groupe de recherche-action et désormais formateur dans son pays, cite ainsi le compte-rendu post-crise au sein de l’équipe, pour lequel la formation propose une trame, mais aussi celui avec le patient, quelques jours plus tard. « Ce sont, là aussi, des choses que nous connaissions, mais que nous avons tendance à ne plus faire, faute de temps, peut-être », suggère-t-il. Surtout, tous les participants interrogés ont cité le monitoring de la crise, cette description de l’état du patient en quatre phases, de la sérénité à l’hétéro ou auto-agressivité, auxquelles le soignant doit adapter sa réponse. « Il faut “mettre le paquet” dès la première phase, observe Win Verwaest. C’est là qu’il faut instaurer la meilleure relation d’aide et le bon milieu thérapeutique. » Puis, l’ensemble de ces « atouts », ou « balises », identifiés comme alternatives à la contention ont été réunies et la question de la transmission aux pairs a été posée au groupe. Des modules de deux heures ont été créés dans l’idée de transférer ces « acquis » à l’intérieur des services. Ils sont aujourd’hui dispensés en Belgique et au Luxembourg. « Des établissements français nous ont également sollicités, souligne Roland Pollefait. Et nous aimerions pouvoir proposer cette formation à tous les services susceptibles de faire face à des situations de crise, comme les urgences. »

Résultats difficiles à mesurer

Difficile d’évaluer l’impact du processus dans les établissements pour l’instant. Au Luxembourg, par exemple, les personnes qui ont suivi les premières formations ne se sont pas senties en mesure de transmettre à leurs collègues. La formation continue donc d’être dispensée par deux membres du groupe de recherche-action initial, Wim Verwaest et Carole Nicolas, psychologue du travail et responsable formation de l’établissement.

En outre, le nombre de soignants formés est encore insuffisant pour tenter l’évaluation. « Subjectivement, les professionnels ont le sentiment de mettre de moins en moins en isolement et sur des durées moins longues », évoque Jerry Libert. Mais cette sensation est difficile à objectiver. « Par ailleurs, on ne pourra pas savoir si une éventuelle diminution des contentions est seulement due à cette formation, à celles que nous avons engagées avant, à la modification des compétences des personnels recrutés ou à l’évolution des types de patients reçus ou des pathologies prises en charge », observe Roland Pollefait.

Ainsi, les Luxembourgeois ont-ils constaté, ces dernières années, une augmentation du recours à la contention/isolement. « Mais nous avons aussi de plus en plus de patients judiciaires », explique Wim Verwaest. Il semble cependant que les cadres de santé soient demandeurs. « L’un d’eux m’a expliqué que ceux qui en avait bénéficié étaient davantage dans le dialogue et l’anticipation de la crise », note Jerry Libert. Pour l’instant, quelque 250 personnes doivent encore être formées dans son établissement, dont des soignants exerçant dans des services où la contention ne se pratique pas. « Ils trouvent pourtant que cela leur sert au quotidien, dans la relation avec les patients », explique Jerry Libert.