Modèle de Grol : un cadre théorique pour une évolution des pratiques infirmières fondées sur le modèle du Caring de Jean Watson

Objectif de la démarche participative

Cette démarche a été conduite avec un groupe d'infirmières en réadaptation pour favoriser un changement de pratique. Son objectif était de sensibiliser un groupe pilote au modèle de soins de Jean Watson, pour qu'il se l'approprie et le mobilise dans les soins auprès des patients.

Besoin de changement, pourquoi ?

L'utilisation d'un modèle de soins est essentielle en réadaptation, car le rôle de l'infirmière est souvent considéré comme un soutien pour l'équipe de soins, sans contribution distincte ^{(1, 2)}. St-Germain ⁽³⁾ affirme que « les soins infirmiers sont rarement considérés comme faisant partie intégrante de la réadaptation des patients, comme d'autres disciplines professionnelles ». Des études menées au Québec ont révélé qu'un soin s'inspirant de la théorie de Jean Watson sur l'« entraînement humain » est adapté aux soins infirmiers en réadaptation ^{(4, 5)}. Elles suggèrent que le soin joue un rôle majeur dans la sécurité physiologique et psychologique de ces patients ⁽²⁾. De plus, l'excellence en soins telle qu'elle est préconisée à l'échelle internationale et nationale ^(6-8) recommande une approche centrée sur la personne ^{(8, 9)}. Or, une vision qui privilégie l'individu est également celle développée dans la théorie du Human Caring de Jean Watson ⁽¹⁰⁾.

Modèle de Jean Watson, pourquoi ?

Dans ce modèle, la santé n'est pas définie comme une absence de maladie mais cette dernière est intégrée à la santé. Il favorise la recherche de sens en permettant de faire face aux situations de vie et de s'y adapter ⁽⁴⁾. Un accent particulier est mis sur le bien-être existentiel et spirituel avec un respect manifeste des préférences et des valeurs de la personne. De plus, ce cadre de référence promeut l'autonomie et l'intégration du patient dans les processus décisionnels ⁽¹⁰⁾. Il met en relation l'attention à l'autre et le soin, en manifestant un « être avec », qui constitue l'essence du Caring ⁽¹¹⁾. Lors des rencontres entre le soignant et le patient/la famille, une relation « transpersonnelle » de Human Caring se crée ⁽¹⁰⁾. Ces entrevues sont des occasions de transformation de la posture de l'infirmière et d'une valorisation de son rôle ⁽¹²⁾. L'engagement et la réciprocité inhérents à cette relation unique confortent l'engagement professionnel. Ainsi, les interactions infirmière-patient-famille, telles qu'elles sont préconisées par Jean Watson, sont favorables à la pratique des soins et pourraient prévenir l'épuisement professionnel ^{(13, 14)}. Enfin, l'approche humaniste de Jean Watson s'harmonise avec les modèles récents de soins infirmiers en réadaptation ⁽¹⁵⁾, en particulier celui de l'Association américaine de réadaptation, qui met l'accent sur les soins humanistes basés sur des preuves, l'éducation thérapeutique, l'intégration relative et l'autonomisation du patient ⁽¹⁶⁾.

Changement de pratique, comment ?

Dans les services de réadaptation de notre département, un processus de développement de la pratique a été initié en 2015 suite à un changement de mission. Pour construire cette transformation, le modèle théorique de Grol et al. a été retenu car il synthétise les données issues de la recherche sur les changements de pratique dans le monde de la santé ⁽¹⁷⁾. Ces auteurs décrivent une matrice de planification du processus de changement en cinq phases : orientation, compréhension et prise de conscience, acceptation, changement, maintenance. Cette démarche permet d'identifier les freins et facteurs favorisants, de planifier les stratégies de changement et de prévoir les indicateurs de résultats.

Les responsables du projet (infirmière spécialiste clinique en soins de réadaptation, et adjointe à la responsable des soins du département de réadaptation) et la directrice adjointe des soins en charge des pratiques professionnelles ont conceptualisé les étapes avec les stratégies et outils envisageables. Pour favoriser une démarche participative, un groupe de travail pilote (GP), issu des unités de soins participant au projet, a été constitué. Les membres de ce groupe devaient contribuer à la conception du projet et devenir des formateurs-facilitateurs auprès de leurs collègues. Les critères établis pour la constitution du groupe étaient les suivants : chaque unité devait être représentée par au minimum un cadre de proximité, une infirmière responsable d'équipe de soins et une infirmière clinicienne et/ou infirmière, et chaque membre du groupe devait avoir suivi une sensibilisation au Caring, être prêt à développer cette approche et s'engager à participer aux rencontres planifiées.

Envisager un processus de changement de la pratique nécessite une méthode rigoureuse et systématique pour s'assurer qu'il existe un lien étroit entre les éventuels freins au changement et les stratégies de changement choisies pour mener à bien la démarche. De plus il faut s'assurer que les approches choisies soient cohérentes avec la culture locale et que les ressources soient à disposition. Le déroulement de ces différentes phases de changement (cinq) a duré 15 mois, de novembre 2015 à janvier 2017. Il faut toutefois préciser que le processus n'a pas toujours été linéaire et que des itérations ont parfois été nécessaires.

Description des étapes

• La première phase a été l'orientation, qui a consisté à préparer le changement en donnant des informations sur le modèle de Caring selon Jean Watson. Elle a visé à susciter de la curiosité et de l'intérêt sur cette approche. La rencontre initiale avec le GP a permis de présenter et discuter le projet ainsi que ses objectifs, à l'aide d'un exercice sous forme de métaplan. Ce dernier a eu pour but d'abord d'identifier les freins et les facteurs favorisant le changement à différents niveaux. Les participants ont ensuite nommé les stratégies de changement envisageables et les possibles indicateurs de résultats en s'appuyant sur la matrice de Grol ⁽¹⁸⁾. Sur le plan organisationnel, neuf rencontres d'une journée ont été planifiées, de novembre 2015 à janvier 2017.

• La deuxième phase du changement a été la compréhension de cette approche et la prise de conscience de la différence avec la pratique actuelle. Les comportements et changements attendus ont été précisés. Dans le but de permettre au GP de s'imprégner de la philosophie du Caring, les professionnels ont été invités à échanger à propos de situations de soins rencontrées dans leurs unités, en utilisant le Caring et les dix processus de Caritas comme cadre de référence ⁽³⁾.

• La troisième phase a consisté en l'acceptation du changement et le choix des interventions pour le mettre en œuvre. Il s'agissait de montrer au GP les bénéfices d'une approche Caring, ainsi que les effets possibles sur les soins et leur qualité. Les membres du GP ont été invités à réfléchir aux différentes stratégies d'implémentation de l'approche humaniste du Caring dans leurs milieux de soins respectifs. Ils ont choisi : (a) un instrument pour évaluer la pratique existante, (b) la création d'une vidéo sur la théorie de soins du Caring et (c) la mise en place d'une formation pour développer les pratiques de Caring sous forme de pratiques simulées. Ainsi le groupe a apporté des situations emblématiques qui ont servi de base à la construction de quatre scénarios comprenant des interactions patient-soignant-famille perçues comme problématiques. Le travail d'analyse des pratiques à l'aide du Caring et des processus de Caritas s'est poursuivi.

• La quatrième phase s'est caractérisée par la mise en œuvre du changement avec le développement d'une formation spécifique conçue sur mesure. Il s'agissait de deux jours de formation avec :

– des apports théoriques sur la théorie du Caring, conçus sous forme d'un enseignement filmé sur la théorie de Jean Watson dispensé par une professeure de la Haute École de santé (HEdS). Le support film a été choisi car il permettait de répéter le cours sans avoir à solliciter à nouveau l'enseignante et permettait aux participants de revoir des séquences à leur convenance ;

– des jeux de rôle avec des patients simulés sur la base de scénarios issus de la clinique en réadaptation. Selon les principes de l'enseignement par simulation, chaque participant a pu expérimenter le rôle de soignant et d'observateur lors d'une situation de soins simulée. Ce dispositif s'inspire des théories de l'apprentissage par l'action ⁽¹⁹⁾, où l'on fait référence à la notion d'expérience et d'analyse de l'activité ⁽²⁰⁾. Le fait de vivre une situation (de simulation) permet de susciter la réflexion sur l'action effectuée puisque l'on est dans l'« agir » et la conscientisation de ses actions ⁽²¹⁾. Ainsi les débriefings se sont inspirés d'un modèle ayant fait ses preuves dans l'enseignement des soins avec la simulation ⁽²²⁾. Menés par une psychologue, ils ont été principalement centrés sur les interactions infirmière-patient (famille) et la mobilisation, ou non, d'attitudes de Caring. L'objectif était d'identifier ce qui pouvait être modifié et si le professionnel s'inspirait des processus de Caritas.

Au terme de cette formation, le GP a souligné les bénéfices de ce dispositif qui alternait théorie et pratique, favorisant la réflexivité tant individuelle que collective et le développement des compétences. Enfin une présentation sur le leadership de l'infirmière en réadaptation a complété cette journée de formation. En effet, dans le cadre des réflexions du GP, il est apparu que le leadership des infirmières en réadaptation devait être abordé de manière concomitante.

• La cinquième phase a visé à intégrer et assurer la maintenance des attitudes Caring du GP dans le quotidien des soins. Les objectifs de cette phase étaient de consolider les connaissances et compétences acquises pour que les membres du GP puissent devenir des formateurs et facilitateurs auprès de leurs collègues.

Pour le déploiement du Caring par les quatre-vingt-dix infirmières du département, le GP a retenu plusieurs stratégies pour la généralisation des compétences acquises, au sein de leurs équipes respectives. Celles-ci ont mobilisé diverses approches tant réflexives qu'expérientielles, pour jouer le rôle d'accompagnateur dans le changement au sein de leur unité. Ainsi, le GP est devenu à son tour formateur lors des journées de formation au centre de simulation. Il est également devenu ressource pour les collaborateurs de ces unités de réadaptation, en animant par exemple des séances d'analyse de pratique ou lors des préparations des colloques multidisciplinaires.

À ce jour, que faut-il retenir ?

Le modèle de développement de la pratique de Grol et al. a permis de structurer la démarche ⁽¹⁷⁾. Toutefois l'introduction d'un modèle de soins touche aux valeurs, au rôle et à la posture professionnelle, ce qui nécessite du temps et une démarche souple. En effet, il est nécessaire que le milieu professionnel soit sensible et réceptif à une nouvelle approche ; ainsi, le changement de mission des unités de réadaptation s'est présenté comme une opportunité. Par ailleurs, dès l'origine, la direction des soins s'est impliquée en validant la démarche des initiatrices du projet. En outre, comme dans tout changement, assurer une communication entre les différents acteurs s'est avéré indispensable. Ainsi les responsables ont veillé à la circulation de l'information, au choix des stratégies utilisées dans chaque étape et à leur validation tant par les hiérarchies que par le GP.

Ce développement de la pratique avait pour objectif l'appropriation du modèle Human Caring pour renforcer une posture professionnelle de l'infirmière en réadaptation. Plusieurs spécificités s'appuyant sur des savoirs disciplinaires en ont fait l'originalité, à savoir :

• une expérimentation en tant que participant des principes et valeurs du modèle Human Caring au sein du GP. Cela a permis à chacun de vivre de l'intérieur cette philosophie. Apprendre, c'est tenter de rendre explicite une expérience nouvelle, de la mettre en relation avec un cadre de référence, de se l'approprier, de la mémoriser et de la valider. Cette option a favorisé l'engagement, la motivation, la solidarité entre participants et les a préparés à leur futur rôle de leader. Les débriefings, lors des simulations, ont été complétés par l'utilisation d'une grille d'observation conçue sur la base des dix processus de Caritas. Celle-ci a permis de mobiliser spécifiquement la théorie du Human Caring, dans le retour fait aux participants. Ce travail a favorisé l'engagement, l'appropriation, la transformation des membres du GP, tout en étant une occasion de vivre des moments de Caring ;

• un développement et un renforcement de la réflexivité. Ainsi, les connaissances ont été mobilisées de manière rétrospective en recherchant les processus de Caritas dans les situations cliniques, tandis que les jeux de rôles avec les patients simulés ont renforcé les compétences. Le fait de vivre une rencontre avec un patient simulé a suscité la réflexion sur les interactions vécues. À ce moment, le participant conscientisait et contextualisait son expérience. Il l'analysait pour faire de ses actions et de sa pratique un objet de réflexion, condition incontournable pour endosser une posture de praticien réflexif ⁽²³⁾. Ce processus a permis le passage d'un agir implicite à une pratique explicite ;

• un recours à des fondements théoriques pertinents. La conception du processus de développement de la pratique (PDP) s'est appuyée sur le modèle de Grol. Celui-ci s'apparente à d'autres modèles utilisés dans la santé qui sont centrés sur des interventions visant le changement de comportements ⁽²⁴⁾ ou la mise en œuvre d'innovations ⁽²⁵⁾. Tous préconisent une série d'étapes, sous forme de processus. Ils font généralement référence à la motivation, aux aptitudes et aux opportunités ⁽²⁴⁾ ou encore à une prise de risque différenciée selon les individus ⁽²⁵⁾. Toutefois le modèle de Grol, par sa clarté et sa souplesse, s'en démarque car il a permis de guider le changement de pratique en rendant visible les valeurs sous-jacentes en lien avec la posture infirmière. Il a encouragé la co-construction entre les différents participants au projet en rendant possible des changements d'ordre culturel qui tiennent compte du système dans sa globalité même si toutes les composantes de la matrice n'ont pas formellement été identifiées à chaque phase ;

• une collaboration entre les milieux cliniques et de formation. Le rapprochement avec le milieu de la formation a été pensé dans une perspective de continuité entre la formation infirmière initiale et postgraduée. Cette option a favorisé les synergies entre pédagogie et clinique par la création de liens et de productions communes. De plus les échanges ont favorisé la réflexivité et la créativité chez les responsables du projet et la pédagogue ;

• un passage de l'individuel au collectif. Cette option a été privilégiée par le GP pour favoriser une appropriation progressive de la philosophie du Human Caring. Cette stratégie a favorisé l'appropriation individuelle de compétences Caring de chaque membre du GP afin que chacun soit un modèle au sein de son équipe.

Conclusion et perspectives

Un changement de pratique ne peut s'envisager que dans la durée afin que les différentes phases de la démarche puissent déployer leurs effets. Cette expérience de quatorze mois a été nécessaire et favorable pour initier un processus de transformation chez les professionnels et modifier leur pratique. Pour atteindre les buts visés, un certain nombre de ressources ont été mobilisées. Outre le mandat confié aux responsables, ce projet a bénéficié des prestations de plusieurs services internes à l'institution (centre de formation, service communication) ou de partenaires externes du monde de la formation. Les enjeux à ce stade sont la consolidation de ce processus au sein du GP avec un transfert des acquis au sein des équipes de soins. De plus, il faut prévoir le maintien dans la durée de ce changement de pratique avec une actualisation continue, dans un contexte professionnel évolutif en termes d'organisation, de responsabilités ou de contraintes budgétaires.

En conclusion, l'impact de ce projet de développement de la pratique doit se vérifier après des professionnels et de la population soignée en réadaptation. À ce jour, une recherche est en cours pour mesurer le degré de satisfaction et la perception des attitudes Caring chez les patients. Enfin, les compétences acquises (pré et postformation) par les professionnels font actuellement l'objet d'une évaluation et d'une future publication.

Les bénéfices du Caring pour la situation de Mme L.

Mme L., 80 ans, est hospitalisée depuis trois mois à la suite d'un accident vasculaire cérébral (AVC).

Elle vit seule, et était indépendante pour les actes de la vie quotidienne avant son accident.

À la suite de cet AVC, Mme L. a bénéficié d'une rééducation en neurologie, puis elle a été transférée en neurorééducation. Aucune amélioration n'ayant été objectivée au terme d'un mois, la patiente est adressée en réadaptation.

Les séquelles de son AVC sont un hémi-syndrome moteur avec une parésie du membre inférieur et supérieur gauche – elle se déplace en fauteuil roulant et une contention a été installée au fauteuil pour sa sécurité. Elle présente aussi une aphasie de Wernicke et n'arrive plus à communiquer. Mme L. est dépendante pour tous les actes de la vie quotidienne.

Sa fille verbalise une inquiétude pour son devenir dans ce contexte. Son projet d'un retour à domicile est compromis. L'équipe interdisciplinaire envisage une inscription en établissement médico-social (EMS).

Mme L. est évaluée par un spécialiste, qui confirme le peu de possibilités de voir des progrès. Lors de cette évaluation, l'infirmière perçoit l'impact émotionnel de cette annonce chez Mme L. Elle revient vers la patiente après cette visite. Elle se met à sa hauteur, lui prend la main et partage sa perception avec la patiente qui a les larmes aux yeux. L'infirmière s'interroge et réalise que la patiente comprend le questionnement en lien avec son devenir.

Elle partage avec l'équipe son questionnement et propose de reprendre le programme de réadaptation avec les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes. De leur côté, quotidiennement, les infirmières et les aides-soignantes encouragent et stimulent la patiente dans les soins d'hygiène. Jour après jour, Mme L. progresse. Elle est valorisée dans ses efforts.

Trois mois plus tard, le projet d'EMS se transforme et le retour à domicile est organisé avec la fille de Mme L.

Cette situation illustre comment cette infirmière a mobilisé les trois premiers processus de Caritas de la philosophie du Caring, pour devenir le porte-parole de Mme L. auprès de l'équipe :

• soutenir les valeurs humanistes-altruistes à travers une pratique de bonté, de compassion et d'égalité avec soi et autrui ;

• insuffler la confiance ainsi que l'espoir et honorer les autres ;

• être sensible à soi et aux autres en préservant les croyances et les pratiques individuelles.

Devant un tel résultat, qui n'est pas unique, les équipes de réadaptation ont choisi de créer quatre affiches pour représenter les valeurs construites lors de la formation à la philosophie du Caring. Ces affiches visent également l'appropriation du concept pour faire connaître ses valeurs dans l'accompagnement de personnes en réadaptation et leur famille :

• oser la créativité dans la relation ;

• devenir le porte-parole du projet du patient ;

• créer un environnement propice à la guérison ;

• renforcer la confiance du patient pour réussir ensemble.

Remerciements

Les auteurs remercient la Direction des soins des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) et la Haute École de santé de Genève pour leur soutien, ainsi que toutes les infirmières du département de réadaptation et médecine palliative (DRMP) qui ont participé au projet de développement de la pratique.