[BEST OF DE L'ÉTÉ] Quoi de neuf en qualité et sécurité des soins ?

Le choix de la rédaction

Gestion des risques
L'administration des médicaments en stage

En tant que formateurs dans un institut de formation en soins infirmiers (IFSI), nous avons lancé un programme de recherche sur l’activité des infirmiers sur leur lieu de travail, en collaboration avec Alain Jean, enseignant-chercheur de l’équipe Travail, formation et développement du Lirdef (Laboratoire interdisciplinaire de recherche en didactique, éducation et formation).

« Ainsi, dans une approche de didactique professionnelle, ces analyses du travail, les résultats obtenus et leur mise en discussion au sein de notre équipe ont permis d’élaborer deux dispositifs de formation fondés sur la simulation pour notre institut. Nous considérons que la formation initiale s’inscrit dans une co-responsabilité avec les acteurs de terrains de stage. Le référentiel 2009, avec un abord plus constructiviste du parcours de l’étudiant, le place comme un acteur du système de soins, et ce, dès son premier stage. Il pourra, par exemple, participer à l’administration des médicaments, sous la responsabilité du professionnel de terrain. Face à cette activité complexe et répétitive, la responsabilité de chacun est alors engagée. Nous avons ainsi souhaité mener une réflexion sur une méthode pédagogique à visée intégrative.

L’infirmier constitue, en termes de sécurité, le dernier verrou lors de l’administration des médicaments au patient. L’activité que nous avons choisie de cibler ne peut être détachée de l’environnement professionnel. L’administration d’un médicament s’inscrit dans un processus plus complexe : le circuit du médicament, qui inclut la prescription, la dispensation, l’administration, le suivi et la réévaluation. Nous avons limité notre recherche à l’administration des médicaments au sein des établissements de santé. Les statistiques nationales relatives aux erreurs d’administration sont éclairantes. En effet, 50 % d’erreurs sont évitables. Les médicaments sont à l’origine de 130 000 hospitalisations par an et d’au moins 10 000 décès.

D’autre part, l’Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS), réalisée en 2009 auprès de 61 établissements, a montré que, sur les 374 événements indésirables graves (EIG) liés aux soins, 123 sont liés au médicament, soit 32,9 % ; 51,2 % de ces EIG médicamenteux sont évitables et 54,5 % ont motivé l’hospitalisation des personnes. La réglementation est très précise et indique que « l’administration des médicaments est effectuée par du personnel appartenant aux catégories définies réglementairement comme autorisé à administrer des médicaments. Celle-ci nécessite la vérification de l’identité du patient et des médicaments à administrer au regard de la prescription médicale ; de la date de péremption des médicaments et leur aspect ; du mode d’administration ».

Concernant l’analyse de la tâche, l’administration du médicament s’inscrit dans un circuit bien défini. Ainsi, la Haute Autorité en santé (HAS) a réalisé une fiche thématique destinée aux professionnels de santé décrivant l’organisation et les étapes du circuit du médicament. Il s’agit de présenter « les bonnes pratiques pour optimiser l’organisation du circuit du médicament, afin de s’assurer que les bons médicaments sont prescrits, dispensés et administrés au bon patient, au bon moment, avec un rapport bénéfice-risque optimum pour le patient. En effet, chaque étape de ce circuit est source d’erreurs potentielles qui peuvent engendrer des risques pour la santé du patient ».

Pourquoi ce choix ?

Les erreurs médicamenteuses sont souvent sources d’évènements indésirables au sein des hôpitaux. Cet article met en évidence l’intérêt de l’introduction, dès la formation initiale, de la démarche qualité auprès des étudiants et le travail transversal que cela nécessite.

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Qualité et sécurité des soins
Mieux exploiter les erreurs

Errare humanum est, certes. Mais dans le soin, un faux pas peut s’avérer lourd de conséquences. Pour l’éviter, les professionnels de santé doivent commencer par changer de regard sur l’erreur. Et la voir comme une opportunité d’améliorer les pratiques. Bienvenue dans l’ère de « l’organisation apprenante » et de la culture positive de l’erreur…

Le 23 février, une jeune femme est décédée des complications d’une otite, en dépit de deux passages aux urgences, à Lyon. Erreur ? Manquement ? Dysfonctionnement ? C’est ce que semble penser sa mère, qui a porté plainte pour « homicide involontaire ». Les médecins, selon elle, « n’ont pas pris le temps de diagnostiquer correctement le mal dont souffrait ma fille ».
En 2016, un octogénaire est resté six jours avec un dentier coincé dans la gorge. Un praticien de l’hôpital de Dunkerque diagnostique une « fausse route » et la famille, malgré ses demandes répétées, doit attendre six jours avant qu’une radio soit enfin réalisée. De l’opération en urgence, le retraité ne se remettra pas.
Autre affaire, moins grave, mais psychologiquement dommageable. Fin novembre dernier, un Mosellan de 48 ans reçoit un courrier de l’hôpital : il souffre d’un carcinome urothélial. Autrement dit, un cancer. Il l’annonce à ses proches et aux jeunes footballeurs qu’il entraîne. Cinq jours plus tard, l’hôpital de Metz lui annonce que c’était une erreur.
Ces trois histoires, deux fatales et une à l’issue plus heureuse, ont fait la une des médias. Mais loin des gros titres, sur le terrain, en ville et à l’hôpital, au quotidien, des « erreurs médicales », comme elles sont communément appelées, surviennent. Plutôt qu’erreur, la désignation « événement indésirable » (EI) fait consensus chez les professionnels, car moins stigmatisante. En 2013, à l’occasion de l’Étude nationale en soins primaires sur les événements indésirables (Esprit), la première portant sur le secteur ambulatoire, il a été défini comme « un événement ou une circonstance associé aux soins, qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte pour un patient, et dont on souhaite qu’il ne se reproduise pas », une formulation retenue par la Haute Autorité de santé (HAS).

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Évaluation des pratiques
Des demandes de contention qui interpellent

Parfois nécessaire, la restriction de liberté doit être limitée et très cadrée. L’équipe de l’établissement de SSR Camille-Blanc groupe MGEN à Évian-les-Bains (74) a analysé ses pratiques afin d’améliorer la gestion des contentions destinées aux personnes âgées.

En mai 2018, l’équipe de l’établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR) Camille-Blanc groupe MGEN à Évian-les-Bains (74) identifie des pistes d’amélioration dans la gestion des contentions destinées aux personnes âgées.
À l’origine de la démarche, un nombre inhabituel de courriels reçus par Hélène Vivet, la cadre de santé, de la part de son équipe pour lui signaler le manque de contentions sécurisées au fauteuil. Les soignants lui indiquaient qu’ils n’en avaient plus assez et les équipes de nuit les nettoyaient la nuit afin qu’elles soient sèches le lendemain. Selon la cadre, ce problème ne s’était jamais présenté depuis l’ouverture de l’établissement, en 2013.
Précisons qu’il s’agit d’une unité sécurisée pour des patients souffrant de troubles cognitifs ou ayant un risque de fugue important. Elle accueille vingt-huit patients, en majorité des personnes âgées.
Simultanément, Hélène Vivet reçoit de la part du service qualité une alerte sur le nombre inhabituel de feuilles d’événements indésirables relatifs aux restrictions de liberté, donc à la contention. « Ce qui revenait dans les signalements, c’était que cela créait une désorganisation du travail dans le service », se souvient Hélène Vivet.
Or, cette unité située au sein d’un SSR permet une rééducation intensive tout en étant dans un cadre sécurisé. « L’environnement est favorable à la déambulation et permet donc normalement de minimiser les dispositifs de sécurisation au fauteuil, explique Hélène Vivet. Dans ce service, le but de la contention est d’éviter la chute et de sécuriser le patient dans son environnement. »
Le premier réflexe d’Hélène Vivet a été d’envisager l’achat du matériel nécessaire afin de répondre rapidement aux besoins du service et des patients en cas de nouvelle prescription. « Je l’ai fait de manière immédiate, raconte Hélène Vivet. Ensuite, j’ai cherché plus précisément l’origine de ce manque de matériel : remplacement de matériel usagé, nombre de prescriptions… » Question qui l’a conduite à mener l’enquête.

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• Distance professionnelle et qualité du soin